经鼻蝶垂体瘤切除手术前后视野分析

廖华萍，王晶，袁华曦

摘要：目的通过对垂体瘤患者术前及术后3个月视野进行分析，探讨经鼻蝶垂体瘤切除术后患者视野变化的特点以及可能的影响因素。方法收集瑞金医院神经外科行经鼻蝶垂体瘤切除术且有完整随访资料的36例患者，分析术前及术后3个月视野变化。结果入组患者中，视野缺损组与视野正常组垂体瘤的诊断年龄以及肿瘤大小比较差异有统计学意义（P<0.05）；经鼻蝶垂体瘤切除术后，8例术前双眼视野正常患者中有1例出现了单眼视野缺损；术前存在不同程度视野缺损的28例患者中，视野缺损改善者18例；视野缺损未明显改善者8例，视野缺损较前严重者2例（单眼）。结论垂体瘤患者出现视野缺损的概率、视野缺损的严重程度与诊断年龄以及肿瘤大小有关；经鼻蝶垂体瘤切除术后大部分患者视野得到改善，视野改善与诊断年龄等相关。

关键词：垂体瘤；中心静态视野；经鼻蝶垂体瘤切除术；视野缺损

中图分类号：R774.7；R651.1               文献标志码：A

Visual field analysis in pituitary adenoma patients before and after transnasal transsphenoidal resection

LIAO Huaping1， WANG Jing1， YUAN Huaxi2

（1. Department of Ophthalmology， Ruijin Hospital， Shanghai Jiaotong University， School of Medicine，

Shanghai 200025， China； 2. Department of Neurosurgerg， The Second Affiliated Hospital of

Shaoyang University， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To explore the characteristics and influencing factors of visual field changes in patients with pituitary adenoma after transnasal transsphenoidal resection by analyzing their pre and pos-toperative visual field. Methods A total of 36 patients （72 eyes） who underwent transsphenoidal pituitary adenoma resection in Ruijin Hospital from January 2021 to January 2023 with follow-up data were collected， and the changes in visual field before and 3 months after the surgery were analyzed. Result There were statistical differences between the visual field defect group and the normal group in the age of diagnosis， and tumor size. After transsphenoidal pituitary adenoma resection， among the 8 patients with normal binocular vision before surgery， 1 case of monocular visual field defect occured. Among the 28 patients with varying degrees of visual field defects before surgery， 5 cases became normal in both eyes. and 13 cases improved， 8 cases with no significant improvement， and 2 cases （monocular） get worse compared to before. Conclusion The severity of visual field defects is related to the age of diagnosis age and tumor size. After nasal transsphenoidal pituitary adenoma resection， visual fields of most patients are improved， and its improvement is related to the age of diagnosis.

Key words： pituitary adenoma；central static visual field； transnasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma； visual field defect

垂體瘤是颅脑肿瘤手术中第3位常见的肿瘤，占10%～25%[1]。肿瘤在垂体内生长会对垂体产生压力，从而影响其功能，也可能压迫周围组织，影响视交叉功能，造成视野缺损[2]。多数功能性垂体瘤和无功能大腺瘤的治疗方式是手术治疗 [3]。视野检查能比较精确地反映视神经的功能状态，是垂体瘤的诊治和随访过程中重要的检查方法[4]。本研究对垂体瘤手术患者术前术后中心静态视野检查进行比较，观察视野变化情况，探讨术前视野缺损的情况，并分析术后视野缺损获得改善的可能影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

2022年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科收治的垂体瘤患者共36例。入组患者中，男13例，女23例；年龄21～70岁，平均40.5岁；病程最短2个月，最长11年。本研究经上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审批通过。

1.2临床表现

以头痛为主要临床症状就诊者7例，以内分泌功能紊乱为主要临床症状就诊者16例，以视力下降或视野缺损为主要临床症状就诊者13例。

1.3眼科检查

所有患者入院后均常规于术前和术后3个月门诊随访时分别在眼科行视力、眼底及视野检查，了解术前术后患者视力、眼底以及视野变化。本研究视力检查采用国际标准对数视力表；眼底采用Ocular裂隙灯加前置镜进行观察；视野检查采用Humphrey视野分析仪。局限性视野缺损的判断标准[1]：存在≥3个相邻的暗点，每个暗点的丢失值≥5 dB；存在≥2个相邻的暗点，每个暗点的丢失值≥10 dB，鼻侧水平径线上下存在≥2个相邻的暗点，其阈值差异≥10 dB；弥漫性视野缺损的判断标准为：平均光敏感度（mean defect，MD）下降≥5 dB或在除外白内障等屈光间质混浊的因素后，双眼MD差值≥2 dB。视野改善程度的判断[4]：（1）视野无异常改变为正常；（2）术后与术前视野检查的 MD差值>4.0 dB为视野缺损有改善；（3）术后与术前视野MD差值≤4.0 dB为视野缺损无改善。

1.4手术方法

所有患者入院后均常规行放射科、内分泌科以及眼科相关检查。手术时患者全身麻醉，取仰卧位，显微镜下手术。主要手术过程包括单鼻孔入路，切除部分筛骨垂直板和骨性鼻中隔，咬除蝶窦分隔，显露鞍底，磨除鞍底骨质，骨窗大小1.0～1.5 cm2，显露硬脑膜，“口”字形切开硬脑膜，可见灰白色、鱼肉状肿瘤组织，切除肿瘤，电凝止血。取大腿阔筋膜封闭骨窗。鼻中隔复位，凡士林纱条填塞双侧鼻腔，术毕。

1.5统计学处理

数据分析采用SPSS 24.0统计学软件。正态分布的连续变量以均数±标准差（x-±s）表示，非正态分布的连续变量以中位数（第1四分位数，第3四分位数）［M（P25，P75）］表示。连续变量参数检验采用t检验，非连续变量参数检验采用秩和检验，分类变量采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况

术后随访3个月至1年，出院3个月复查均未见垂体瘤复发，仅1例患者术后1年出现复发。

2.2术前视野分析

36例垂体瘤患者中，28例存在单眼或者双眼不同程度视野缺损，占78%（28/36），8例患者双眼视野正常，占22%（8/36）。

2.3患者一般情况与术前视野缺损的相关性分析

2.3.1性别

术前雙眼视野均正常的8例患者作为视野正常组，其中女4例和男4例；有一眼以上视野缺损的患者作为视野缺损组，其中女16例，男12例，两组性别构成差异无统计学意义（P=0.202），见表1。

2.3.2明确诊断时的年龄

视野正常组的患者明确诊断时年龄为（34.5±12.4）岁，而视野异常组的患者明确诊断时年龄为（49.1±11.5）岁，组间差异有统计学意义（P=0.019），见表1。

2.3.3病程

视野正常组的患者病程为0.93（0.05，10.00）年，视野异常组的患者病程为1.02（0.04，15.00）年，组间差异无统计学意义（P=0.248），见表1。

2.3.4垂体瘤的大小

视野正常组患者的垂体瘤直径为（14.3±5.8） mm，视野异常组患者的垂体瘤直径为（25.6±9.5） mm，组间差异有统计学意义（P=0.024），见表1。

2.4术后视野分析

视野正常组中有1例患者术后随访时发现了右眼视野缺损；视野异常组中，5例患者的双眼视野在术后随访中逐渐恢复了正常，13例患者的视野缺损程度改善，8例患者的术后视野缺损程度未明显改善，视野缺损程度较术前严重者有2例（均为单眼）。将垂体瘤摘除术后视野改善（包括视野恢复正常）的18例患者纳入视野改善组，而术后视野未改善组（包括视野变差）的10例患者纳入视野未改善组，比较两组间的差异。

2.5影响术后视野改善的各因素相关性分析

（1）性别：垂体瘤术后视野改善组（包括视野恢复正常）的18例患者中，女性10例，男性8例；而术后视野未改善组（包括视野变差）的10例患者中，女性5例，男性5例，两组性别构成差异无统计学意义（P=0.576），见表2。

（2）明确诊断时的年龄：视野改善组诊断时的年龄为（37.2±10.4）岁，视野未改善组为（50.8±12.5）岁，两组差异有统计学意义（P=0.026），见表2。

（3）病程：视野改善组的病程为0.81（0.11，4.00）年，视野未改善组为0.76（0.15，5.00）年，两组差异无统计学意义（P=0.465），见表2。

（4）垂体瘤的大小：视野改善组肿瘤直径为（18.6±8.6） mm，视野未改善组肿瘤直径为（27.0±7.3）mm，组间差异无统计学意义（P=0.091），见表2。

3讨论

垂体瘤是一种发展较为缓慢的常见颅脑肿瘤，患病率为1/10万[1-2]。其特征性表现为垂体激素分泌紊乱和视野缺损[5]。

根据国外文献报道，垂体瘤多发生于20～60岁人群，而国内报道多见于40～70岁人群[2-5]。本研究中患者的年龄在21～70岁，与国内报道基本相符。

典型的垂体瘤患者视野缺损表现为单眼或双眼的颞侧缺损，往往自颞上方至颞下方再至鼻下方发展[2-4]。视野缺损程度与垂体瘤大小和发生部位有密切的关系。本组36例垂体瘤患者中，28例存在单眼或者双眼不同程度视野缺损，占78%（28/36）。有研究发现，垂体瘤患者起病年龄大、垂体瘤直径大，发生视野缺损的危险大，与本组观察相符[6]。

垂体瘤的手术方式有经颅和经蝶入路两种[7-8]。目前主流手术方式为经鼻蝶垂体瘤入路的手术，具有手术创伤较小、术中应激反应较轻、术后并发症发生率低等特点。多数患者的垂体瘤被摘除后，视野缺损程度会有相应的改善。视野改善可能是由于对视交叉的压迫得以解除，神经的轴浆运输恢复，神经节细胞髓鞘再生以及视交叉血液供应改善有关 [9]。本研究术后3个月随访发现，8例术前双眼视野正常患者中有1例出现了右眼视野缺损，术后1年复查时视野又恢复了正常，猜测这可能与术后早期肿瘤周围组织小创伤有关；术前视野异常组中，有5例患者的双眼视野在术后随访中逐渐恢复了正常，13例患者的视野缺损程度改善；8例患者的术后视野缺损程度未明显改善，视野缺损程度较术前变差者有2例（均为单眼），此2例均为>40 mm肿瘤且明显包绕海绵窦血管。

本研究发现诊断年龄对垂体瘤术后视野改善具有意义，而性别、病程及肿瘤大小并不是影响因素，可见对于垂体瘤来说，早发现、早诊断、早治疗对于改善其预后来说是有帮助的。但与其他学者的研究结果存在差异，考虑与样本量、术前视力、视野缺损等情况不同有关[10-13]。

综上所述，垂体瘤患者往往伴发视野缺损，经鼻蝶垂体瘤切除术可以改善患者的视野。因此，眼科医师对有视野缺损的患者需提高警觉性，以便及早明确诊断，及时治疗；而神经外科医师在垂体瘤手术前后可以随访视野，以了解患者视功能变化。

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