胸痛中心认证对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率及临床预后的影响

邓群琳，龙达

摘要：目的研究胸痛中心認证对行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治疗的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者救治效率和临床预后的影响。方法选取2021年10月至2023年8月于邵阳市中心医院胸痛中心行急诊PCI治疗的192例急性STEMI患者，将胸痛中心认证前（2021年10月至2022年7月）89例患者设为对照组，胸痛中心认证后（2022年8月至2023年8月）的103例患者设为观察组，比较两组患者救治关键时间节点、临床预后相关指标、住院时间和住院费用的差异。结果相较于对照组，观察组患者的进门-球囊扩张时间、发病至首次医疗接触时间、发病至球囊扩张时间、首次医疗接触至球囊扩张时间、首次医疗接触至双联抗血小板时间、首次医疗接触至首份心电图完成时间、肌钙蛋白报告时间、导管室激活时间均显著缩短，住院费用及院内心力衰竭发生率均降低，左室射血分数增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者住院时间、病死率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论胸痛中心认证显著缩短了经PCI治疗STEMI患者的血管复通时间，提高了救治效率，降低了患者心力衰竭发生率与经济负担，改善了患者临床预后。

关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；胸痛中心认证；经皮冠状动脉介入治疗；救治效率；临床预后

中图分类号：R541.4                文献标志码：A

Effect of chest pain center accreditation on the efficiency of treatment and clinical prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

DENG Qunlin， LONG Da

（Department of Cardiovascular Medicine， Shaoyang Hospital Affiliated of University of South China，

Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To investigate the effects of chest pain center accreditation on the efficiency of treatment and clinical prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） undergoing emergency primary percutaneous coronary intervention （PCI） treatment. Methods Between October 2021 to August 2023， a total of 192 patients with acute STEMI who undergoing PCI at the Chest Pain Center of Shaoyang Central Hospital were selected. The differences in key treatment time points， clinical prognostic indicators， hospitalization time， and hospitalization cost were compared between patients who were admitted before the chest pain center certification （control group， n=89， from October 2021 to August 2022） and after the chest pain center certification （observation group， n=103， from August 2022 to August 2023）. Results Compared with the control group， the door-to-balloon time， symptom to first medical contact time， symptom to balloon time， first medical contact to balloon time， first medical contact to dual antiplatelet time， first medical contact to electrocardiogram， troponin reporting time， and catheter room activation time were significantly shorter in the observation group， the hospitalization cost and the incidence of in-hospital heart failure decreased in the observation group， the left ventricular ejection fraction increased in the observation group， and all differences were statistically significant （all P<0.05）. There were no significant differences in hospitalization stay， in-hospital mortality between the two groups （all P>0.05）. Conclusion The chest pain center certification has significantly reduced the vascular patency time for treating STEMI patients undergoing PCI， improved treatment efficiency， reduced patient heart failure incidence and economic burden， and improved patient clinical prognosis.

Key words： acute ST-segment elevation myocardial infarction; chest pain center accreditation; percutaneous coronary intervention treatment; treatment efficiency; clinical prognosis

由于我国人口结构变化、居民日常不健康的生活方式以及社会压力增加，心血管疾病的发病率和致死率逐年增加，其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是一种常见的、致死率极高的心血管疾病。STEMI主要是由于冠状动脉发生病变形成血栓阻塞血管导致心肌缺血而死亡，严重危及生命健康，是临床上最凶险的疾病之一。在临床工作中能否及时准确诊断高危致死性STEMI患者与快速实施再灌注治疗手术，并对胸痛患者进行分流诊治，是抢救急性STEMI患者、降低患者病死率并改善STEMI患者预后的关键[1]。目前，临床救治STEMI患者最有效的方法为早期实施经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治疗，但PCI治疗方案实施的有效性与患者入院后到行首次球囊扩张手术的时间密切相关[2]。因此，缩短STEMI患者救治时间窗有助于提升救治效率和改善STEMI患者预后。近年来，全国各地先后成立胸痛中心，并通过多学科协作显著缩短STEMI患者的确诊时间，在发病早期复通梗死血管，对降低STEMI患者病死率及改善预后具有重要意义[3]。邵阳市中心医院于2021年1月正式成立胸痛中心，及时上传每例STEMI患者的临床资料及诊治数据至院内胸痛中心数据填报平台，2022年8月通过中国胸痛中心联盟总部认证。本文通过收集在邵阳市中心医院胸痛中心认证前后确诊为急性STEMI的192例患者临床资料并对其进行比较，探讨胸痛中心认证对急性STEMI患者行急诊PCI治疗救治效率及临床预后的影响，为胸痛中心持续改进及再认证提供借鉴。

1对象与方法

1.1对象

采取回顾性非同期队列研究方式，选取2021年10月至2023年8月于邵阳市中心医院行PCI治疗且符合纳入标准的192例急性STEMI患者为研究对象，以邵阳市中心医院通过中国胸痛中心联盟正式认证时间（2022年8月）为划分时间点，将192例急性STEMI患者分为对照组和观察组，其中对照组为2021年10月至2022年7月收治的89例STEMI患者，观察组为2022年8月至2023年8月收治的103例STEMI患者。本研究经邵阳市中心医院医学伦理委员会审批同意，所有STEMI患者及家属知情同意PCI治疗及研究方法，并签署知情同意书。

1.2纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）所有STEMI患者诊断和治疗均符合2019年我国心血管病学医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]中的相关标准；（2）STEMI患者发病12 h内入院就诊，且同意在本院行急诊PCI治疗并签署手术知情同意书；（3）STEMI患者的各项临床资料及诊治时间节点数据完整。

排除标准：（1）STEMI患者或家属拒绝行急诊PCI治疗；（2）超过PCI治疗时间窗，适宜择期行冠状动脉造影或PCI术；（3）合并肝、肾等重要脏器功能不全或损伤；（4）合并消化道出血、脑出血或存在出血傾向；（5）此次发病院前已行再灌注溶栓治疗；（6）相关重要时间节点数据缺失。

1.3方法

1.3.1对照组救治流程

胸痛中心认证前，胸痛患者通过绿色通道到达急诊科后，导诊护理人员快速进行分诊后帮助患者挂号就诊，首诊医师接诊后立即完成12/18导联心电图、肌钙蛋白、心肌酶学等检查，同时联系心内科医师会诊，一旦患者确诊为STEMI，立即告知患者或患者家属当前病情以及后续治疗方案，同意治疗方案后，立即转入本院心脏监护病房，同时联系介入医师启动导管室准备介入手术，待STEMI患者或其家属签署手术知情同意书后立即实施PCI治疗。

1.3.2观察组救治流程

胸痛中心认证后，医院增加周边及门急诊大厅醒目的标识，建立胸痛中心专用诊室，配备心电图机、床旁肌钙蛋白快速检测仪及相关抢救设施；同步诊室、病房及导管室时，并定时校对时间；救治流程采取“一键启动”管理，对于自行入院的胸痛患者，到达急诊室后接诊医师10 min内完成12或18导联心电图并上传至胸痛中心微信群，20 min内采血完成床旁肌钙蛋白检测并将结果立即上传至胸痛中心微信群。一旦患者被确诊为STEMI，立即通知心内科医师进行会诊，并同时联系院内导管室介入手术医师，启动导管室，做好介入手术准备，心内科医师与患者及家属快速谈话并告知病情，待患者家属签署手术知情同意书，立即转运患者至导管室行急诊PCI治疗。对于经救护车入院的患者，医务人员到达现场后立即完成心电图检查并及时上传至微信群，胸痛中心值班医师远程会诊，确诊为STEMI后联系介入手术室医师，激活导管室，接诊医师在救护车转运途中完成术前谈话及签署手术知情同意书，并通知介入医师启动导管室，到院后直接送至导管室行急诊PCI治疗。对于外院转入胸痛患者，在周边县级或网络医院确诊STEMI后无法行急诊PCI治疗，联系本院胸痛中心值班医师交代患者相关病情及生命体征后立即转至本院，介入室医师激活导管室，外院运送医师在转运途中完成术前谈话及签字，到院后直接送至导管室行急诊PCI术。所有行急诊PCI术患者转运至导管室途中配备胸痛中心团队护士及专业担架运输人员，保障患者生命安全，患者行PCI术后均送至心脏监护病房进行密切观察。

1.4观察指标

通过电子病历系统收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、冠心病相关危险因素。通过胸痛中心数据库记录STEMI患者救治关键时间节点，包括进医院门至球囊扩张时间（D-to-B）、发病至首次医疗接触时间（S-to-FMC）、发病至球囊扩张时间（S-to-B）、首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-B）、首次医疗接触至双联抗血小板时间（FMC-to-DAPT）、首次医疗接触至首份心电图完成时间（FMC-to-ECG）、肌钙蛋白报告时间、导管室激活时间等关键时间节点。统计两组患者住院时间、住院费用及临床预后指标包括院内病死率、院内心力衰竭发生率、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5统计学处理

使用SPSS 25.0统计软件对收集的192例STEMI患者的临床资料进行数据处理与统计学分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，基于独立样本t检验比较两组计量资料差异。对于偏态分布的计量资料则用中位数及四分位数间距[M（P25，P75）]表示，基于Wilcoxon秩和检验法比较组间的计量资料。计数资料用例数（n）或百分数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般临床资料比较

两组患者在年龄、性别构成、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史等方面，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2救治时间关键指标比较

相较于对照组，观察组的患者D-to-B、S-to-FMC、S-to-B、FMC-to-B、FMC-to-DAPT、FMC-to-ECG、肌钙蛋白报告、导管室激活时间均显著缩短，且差异均有统计学意义（均P<0.05），尤其是D-to-B和FMC-to-ECG均達到了的国际标准，见表2。

2.3住院时间、费用及临床预后指标比较

观察组患者的住院时间略长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的住院费用[26 984.34（21 372.7，37 839.42）元比30131.52（24 245.3，44 656.425）元，P=0.025]及院内心力衰竭发生率[4（3.9%）比11（12.4%），P=0.029]明显低于对照组，观察组患者的LVEF值[59（50，66）比54（44，62），P=0.041]较对照组有上升趋势，差异均有统计学意义（均P<0.05）。院内病死率由3.4%降至为1.9%，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

急性STEMI主要发病机制是由于冠状动脉硬化、不稳定斑块发生破裂等病变引发血栓形成，导致冠状动脉持续或完全闭塞，心肌细胞缺血进而危及生命健康[5]。急性STEMI具有发病急促、病情进展快、高病死率与致残率等特点，是常见的临床急症之一。因此，胸痛患者一旦确诊为STEMI，及时实施再灌注开通梗死血管，缩短总缺血时间是救治STEMI患者及改善预后的关键[6]。传统绿色通道虽然能够为救治STEMI患者提供便捷的抢救通道，但繁琐的诊疗流程、复杂的手续易造成院内外救治延误，导致STEMI患者错过再灌注治疗黄金时间窗。作为新的医学救治模式，规范化胸痛中心可快速鉴定胸痛患者类别与准确诊断，可实现院前院内无缝衔接，提高STEMI患者救治效率及改善临床预后，实现真正意义上的“绿色通道”[7]。

围绕胸痛中心8个关键救治时间节点比较胸痛中心认证前后STEMI患者救治效果。相较于认证前的相关数据，胸痛中心通过国家认证后，中位D-to-B则从原来75 min缩短至68 min，中位FMC-to-ECG则从原来10 min降低至5 min，差异均有统计学意义（P<0.05），且上述时间均达到了的国际标准（D-to-B＜90 min、FMC-to-ECG<10 min）[8]。D-to-B不仅可以作为衡量STEMI患者救治效果的一项重要指标，还可以用来评价胸痛中心的运行质量。FOO等[9]研究表明D-to-B与STEMI患者预后的关系呈非线性趋势。在院内急救流程相对熟练情况下，无需过度强调缩短D-to-B，同时国内大部分专家也一致认为应该相同程度地重视院前急救。ACCF/AHA2013版指南[10]及我国2019年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]均提出发病在12 h内且有条件直接行PCI手术的STEMI患者，FMC-to-B应控制在90 min内，本院中位FMC-to-B由认证前110 min降低至79 min，差异均有统计学意义（P<0.05）。现有研究也表明在胸痛中心认证后可有效缩短FMC-to-B，减少住院期间主要并发症和改善患者预后[11]。因此，胸痛中心通过认证后D-to-B时间、FMC-to-ECG和FMC-to-B显著缩短，最大限度减少了STEMI患者心肌细胞因缺血而造成的损伤，有利于再灌注术后心脏功能的改善。

胸痛中心通过认证后，中位S-to-FMC则由认证前124 min降低至100 min，S-to-B缩短至212 min（P<0.05），说明胸痛中心向广大患者宣传关于胸痛急救知识略有成效。胸痛中心认证前S-to-FMC较长的原因考虑与各县级及基层医疗机构培训效果不理想，乡村偏远地区宣传不到位等有关，如缺乏呼救及自救意识，导致救护车呼叫延迟。胸痛中心认证后更加重视院前的急救工作，通过媒体与政府不断地向胸痛患者宣传如何鉴别胸痛疾病症状基本常识，加强患者对自身健康管理。魏腾飞等[12]研究表明，与S-to-FMC＞90 min组相比，S-to-FMC≤90 min的STEMI患者生存期延长，并降低其心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular events， MACCE）发生率。SOLHPOUR等[13]研究结果也表明在接受直接PCI的STEMI患者中，S-to-B能更好地预测心血管疾病的预后。

本研究发现FMC-to-DAPT、肌钙蛋白报告时间及导管室激活时间均较胸痛中心认证前均缩短，差异有统计学意义（P<0.05），表明胸痛中心通过认证后，优化并简化诊疗流程、一体化式的管理机制及各个部门齐心协力配合，使诸多救治环节无缝衔接，减少STEMI患者就诊时间及中间各个环节滞留时间，从而降低STEMI患者病死率，提高STEMI患者救治效率。此外，胸痛中心认证后患者院内病死率由3.4%下降至1.9%，但差异无统计学意义（P>0.05），考虑与两组STEMI患者实施PCI手术及术后住院观察期间诊疗方案大致相同有关。两组患者在住院时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）。胸痛中心认证后患者住院总费用和院内心力衰竭发生率显著降低，提高了LVEF值，且差异均有统计学意义（均P<0.05）。现已有较多的循证医学证据证明，胸痛中心认证后不仅能缩短救治时间节点，而且能改善患者临床预后，降低住院费用[14]。

综上所述，胸痛中心认证后能有效缩短患者心肌总缺血时间、减轻患者经济负担及降低院内MACCE事件发生率。对于胸痛中心而言，并不是简单地减少院内延误，而是需要通过院内各个学科协作，使院内及院前救治衔接更为紧密，最大程度上精简诊疗流程。对于胸痛中心的医护、导诊及后勤等人员需要定期培训和考核理论、实操技能，更系统地对过程、环节、节点进行严格把控，为抢救胸痛患者争取更多黄金时间。此外要对关键指标进行月度质控，对不达标的指标进行分析并改进，未来还需加强本院胸痛中心建设与救治流程优化。

本研究的局限性：（1）胸痛中心认证后运行时间较短，还处在不断发展和改进中，收集的样本量偏少；（2）属于回顾性研究，发病时间节点是通过STEMI患者或其家属回顾获得，无法完全避免回忆偏倚；（3）仅局限于分析STEMI患者院内的预后情况，长期的预后情况仍需进一步研究院外随访结果。

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