重症肺结核合并COPD患者机械通气死亡结局的影响因素分析

曾惠雪，杨楚丹，许巧珍

福建省漳州市医院呼吸内科，福建漳州 363000

肺结核作为临床常见传染性疾病，对人类健康造成极大危害，据相关数据统计，可见肺结核患者发病率近年来一直持续增高[1-2]。慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmoriary Disease, COPD）是肺结核患者常见并发症，间接性加剧了患者病情，为诱发呼吸衰竭、循环障碍、多脏器功能障碍埋下了极大安全隐患，加上病症需长期治疗，且使用抗感染药物时通常以联合用药来提高抗炎作用，因此患者体内容易滋生多重耐药结核菌，增加患者治疗难度[3-4]。与此同时，重症肺结核患者诱发COPD后，针对其临床上出现的呼吸衰竭问题，为维持其呼吸通畅通常需配合机械通气进行治疗，但患者病情发展至此类阶段，可见病情凶险且预后极差，患者病死率已经超过60%[5-6]。因此，为降低重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗时的病死风险，本研究选取2020年5月—2021年5月在福建省漳州市医院呼吸内科、感染科收治的60例此类重症患者作为研究对象，回顾性分析患者临床资料、实验室指标等数据，总结出诱发病死的危险因素，提高医护人员识别危险因素水平和救治能力，为临床后续实施有效防治措施提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究回顾性分析本院呼吸内科、感染科重症病房收治的60例重症肺结核合并COPD行机械通气治疗患者的临床资料，根据最终结局进行分组，其中40例成功生存的患者，纳入生存组，20例最终病死患者，纳入病死组，比较两组患者的年龄、性别、气管插管时间、重症病房住院时间、器官功能损害种类、系统或器官功能障碍、CT影像和耐多药肺结核、肺大泡及肺损坏程度、呼吸机相关性肺炎、呼吸机后气胸等发生情况。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经临床表现、实验室、影像学检查，符合重症肺结核合并COPD[7]相关诊断标准；痰涂片检出抗酸杆菌或病理证实肺结核；患者需行有创呼吸机辅助通气；有完整的临床资料。

排除标准：存在严重肝、肾功能不全者；合并恶性肿瘤者；免疫系统疾病者；入住24 h内病死者；处于妊娠期或哺乳期等特殊生理状态者。

1.3 方法

记录所有患者临床资料，包括一般资料、治疗情况、CT影像，分析出造成患者病死的相关危险因素。

1.4 观察指标

记录患者性别、年龄、插管时间、重症病房住院时间、系统或者气管功能障碍、耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎、呼吸机后气胸、肺大泡及肺损坏程度。

1.5 统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料（插管时间、重症病房住院时间）符合正态分布，以（）表示，行t检验；计数资料（系统或器官功能障碍、耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎、呼吸机后气胸、肺大泡及肺损坏程度）以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析(α入=0.05, α出=0.1)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的单因素分析

分析单因素，两组插管时间、重症病房住院时间、系统或器官功能障碍、耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎、呼吸机后气胸、肺大泡及肺损坏程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的单因素分析

2.2 重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的多因素分析

多因素Logistic回归分析显示，重症病房住院时间、耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎，均是重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的独立危险因素（OR=1.063、4.623、3.967，P均＜0.05），见表2。

表2 重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的多因素分析

3 讨论

COPD合并肺结核病患者病情危重，机体通常可见营养不良、呼吸衰竭、循环障碍等问题，致使患者的病情具有复杂性、严重性、易变性，增加患者病死率[8-9]。机械通气对患者低氧血症和呼吸性中毒均产生影响，然而在通气过程中广泛地使用抗生素、长导管通气时间以及胃液反流等现象均产生呼吸道感染。

本研究单因素结果分析，两组插管时间、重症病房住院时间、系统或器官功能障碍、耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎、呼吸机后气胸、肺大泡及肺损坏程度均是影响因素（P均＜0.05）。其中生存组的重症病房住院天数较长，分析其原因：患者自身若存在基础疾病或引发并发症，将使病情更为严重。此外，部分患者的消极心态及精神问题也会加速病情恶化，从而延长住院时间[10]。肺结核病患者的肺功能下降，肺组织受损，易产生耐药病菌，导致痰液排出困难，使抗感染药物在临床治疗上更为棘手，需要更长的控制期[11]。高龄患者机体免疫功能较低，肺部感染后恢复时间较长且复发率高[12]。呼吸机后气胸、肺大泡及肺损坏，阻断气道内分泌物排出，且长时间使用呼吸机，增加肺部感染的概率，甚至导致死亡[13-14]。

本研究行Logistic回归分析，耐多药肺结核、呼吸机相关性肺炎，均是重症肺结核合并COPD患者行机械通气治疗后出现病死的独立危险因素（OR=4.623、3.967，P均＜0.05）。重症肺结核合并COPD患者通常因为免疫力低下和长期使用各类抗生素治疗，所以机体存在较高耐药反应，当病情加重时，常规用药就很难发挥抗感染疗效，甚至造成患者病死[15-16]。机械通气虽然能有效改善患者通气、换气双重障碍等呼吸衰竭问题，但患者治疗期间也存在风险[17-18]。呼吸机相关性肺炎是作为机械通气常见并发症，是指患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎，加上高龄、基础疾病多且通气时间长等因素，都会导致患者并发症、病死率随之提高[19]。许艳等[20]也通过研究COPD合并VAP患者MDRO感染现状及影响因素分析，经过多因素Logistic回归分析结果显示机械通气时间（OR=3.900，95%CI:1.777～9.197）是发生MDRO感染的独立危险因素。

综上所述，重症肺结核合并COPD患者行机械通气的病死相关因素应得到高度重视，临床医生提高对患者病情预后的判断认知，早期对相关影响因素进行监测及干预，加强患者的呼吸支持、循环支持及营养支持，对提高患者机体免疫，降低患者病死率及促进预后改善具有积极作用。