探讨扩大切除手术方法对肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗的效果

黄邦婧，雷莉，陈潇霄

宁德市妇幼保健院妇产科，福建宁德 352100

腺肉芽肿包括小叶性肉芽肿、非特异性肉芽肿、结核性肉芽肿、异物性肉芽肿以及少见的由曲菌、毛霉菌感染后形成的肉芽肿。肉芽肿性乳腺炎（Granulomatous Mastitis, GM）是临床较少见的慢性炎症性疾病，其也被称为肉芽肿性小叶性乳腺炎，Kessler 和Wolloch 于1972 年首次进行了报道，目前文献报道其病因不明，多考虑为自身免疫性疾病，多集中于产后女性，年龄多在30～40 岁，患者大多有哺乳史，多处于非哺乳时期[1-3]。目前国际对GLM 的治疗尚未达成共识，国内以单纯切除术（Excision, EX）治疗为主，但该术式治疗不彻底且反复倾向明显[4]。基于此，本文研讨扩大切除手术方法在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中的效果，方便选取2019 年12 月—2021 年11 月宁德市妇幼保健院妇产科收治的39 例患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的78 例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者为研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，各39 例。观察组年龄30～50 岁，平均（40.15±5.16）岁。 对 照 组 年 龄31～50 岁，平 均（41.22±5.14）岁，两组年龄指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者自愿参与本项研究，并签署知情同意书。研究通过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：通过乳腺超声、乳腺肿物穿刺活检等检查，确认为肉芽肿性小叶性乳腺炎的女性患者；年龄在28～58 岁之间。

排除标准：孕妇或正处于哺乳期的妇女；存在心脏病、肾脏病或其他严重全身性疾病的患者；近6个月内接受过其他乳腺疾病的手术或治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 传统切除手术。取仰卧位，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。根据肿瘤的位置，选择切口，将整个乳腺沿胸大肌筋膜前面切下。检查创面有无渗血，彻底止血后，于创面放一橡皮引流条。逐层缝合皮肤，固定橡皮引流管。创口覆盖敷料，加压包扎。

1.3.2 观察组 扩大切除手术。分开的皮瓣内到肋间的中心线，从腋中线的侧面延伸到锁骨的侧面，从下到直肌直肌线的上方。以拇指为中心，沿胸大肌肌皮瓣，由下而上，从上至下，将胸大肌肌骨块从上至下切开。如果已经暴露了胸大肌和胸大肌，则先将其缝合，然后沿着胸大肌的边缘切开至第二肋上缘。暴露胸大肌，用手指勾出，从嘴上剪下。牵引胸大肌，切除胸壁附件。在肩胛部和锁骨下肌肌层切开胸锁筋膜，暴露腋窝静脉，去除淋巴结。暴露了锁骨下段，切除了胸肩胛骨区和腋动静脉旁的淋巴结。腋窝淋巴清扫的区域，从内到锁骨顶，从外到背阔肌肌前，并保持胸长和胸背神经和肩胛动脉。在游离胸壁时，要小心沿着背阔肌肉和胸壁之间的静脉丛。将胸小肌、胸大肌与胸大肌之间的连接部位切开，直至胸骨与肋软骨的交界处。结论：胸大肌与2、3、4 肋软骨和胸骨之间的连接是完整的。对内乳区的淋巴结进行切除，在距胸骨缘1 cm的肋骨间切口，寻找内乳动和静脉。这里的胸膜很薄，所以要小心地切开，以免刺穿。发现动脉后，将其进行一段又一段的缝合，分别用4、1 号丝线在近端进行2 遍，另一段则是1 遍。将肋间外和内肌从第四肋间切口，用指头从肋间肌的外侧穿过肋间肌，从肋间肌的后面，从里到外，从上到下，从上到下；逐渐向外推带胸横肌，直至第三肋间。横切4肋软骨，用手镊将断裂的部分抬起，就能发现下段的乳腺内动脉，并进行分离和缠绕；然后将肋骨和肋骨之间的接合处切除。沿着胸腔的表层进行游离，将第2 肋和第3 肋软骨从胸腔中剥离出来，第2肋间以上的胸横肌肉全部消失，只剩下一层筋膜，这时，用食指从肋软骨后面向下将肋软骨向外推出；先用食指从第一肋间抽出，再将3、2 肋软骨依次切断，再将胸大肌上的连接点切断，这样就可以将标本完整地取下。若在操作中发现了肋膜破裂，则可采用肌肉填充或修补。对于较大的组织或较小的组织，如果无法修复，可能会出现张力性气胸，在这种情况下，可以适当地将组织变大，这样就不需要进行修复了。手术结束后采用负压抽吸治疗。将其内侧皮瓣包埋于肋软骨的断端肋间，使其覆盖缺损，使其具有一定的张力。将一支较厚（直径5～6 mm）的抽吸管放置在腋窝上部，一支较薄的放置在肱头胸大肌的上部，进行负压抽吸。在胸腔外侧各用几根缝线将其与胸腔相连，并按顺序缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 术后疼痛缓解 疼痛评估将使用标准化的疼痛量表，如视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）进行。疼痛评估将在术后的第1、6、24、48 小时进行，以绘制出术后疼痛的动态变化轨迹。基本的方法是使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为 “0” 分端和 “10” 分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，分值越高，痛感越强[5]。

1.4.2 术后恢复时间 术后恢复时间包括从手术结束到患者可以独立行走和进行日常活动所需的时间。

1.4.3 复发率 复发率将通过定期的乳腺超声检查和必要时进行的乳腺磁共振成像检查来评估。复发的定义是在原手术区域或乳腺其他部位出现新的肉芽肿性小叶性乳腺炎病灶。

1.4.4 并发症发生率 并发症的发生率将通过术后随访数据来统计。主要观察的并发症包括感染、出血、瘢痕形成，以及任何其他与手术有关的不良事件。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料（术后疼痛缓解情况、术后恢复时间）采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料（复发率、并发症发生率）采用例数（n）和率（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛缓解比较

观察组在术后第1、6、24、48 小时VAS 分值显著比对照组更低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后不同时间段VAS 分值对比[(xˉ±s)，分]

2.2 两组患者术后恢复时间比较

观察组术后恢复时间为（5.02±1.02）d 短于对照组的（7.11±1.01）d，差异有统计学意义（t=9.927，P＜0.001）。

2.3 两组患者复发率比较

观察组复发率为20.51%（8/39），显著低于对照组的51.28%（20/39），差异有统计学意义（χ2=8.023，P=0.05）。

2.4 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比

3 讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎患者多因乳腺肿块就诊，该时期一般为疾病早期，如果不重视导致疾病进展，肿块一旦破裂会给患者造成巨大的痛苦[6]。本文研究结果表明，观察组并发症总发生率为5.13%低于对照组的20.51%（P＜0.05）；相关学者研究结果表明，观察组并发症总发生率低于对照组（2.00% vs 10.00%）（P＜0.05）。这一明显下降为患者提供了更加持久和可靠的治疗效果。从机制上讲，这一积极结果很可能源于扩大切除手术更全面的切除范围，这有助于减少微小转移或侵袭性生长的可能性[7]。扩大切除手术之所以能在肉芽肿性小叶性乳腺炎的治疗中表现出如此明显的优势，最关键的因素可能在于其更全面的切除范围。相对于传统的切除手术，扩大切除手术在去除明显肿瘤组织的同时，还额外切除了肿瘤周围1～2 cm 的正常乳腺组织。这种更全面的手术方式基于一个明确的科学假设：即微小转移或侵袭性生长有可能隐藏在看似正常的周围组织中。通过这种全面性的切除，我们能够更有效地减少肿瘤细胞的残留，进而大大降低疾病复发的风险。不仅从理论上讲是可行的，而且在实践中也得到了明确的证实，正如本研究所显示的结果[8-11]。

观察组VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。相关学者研究也表明，观察组VAS 评分（3.14±0.15）分显著低于对照组的（5.15±0.22）分（P＜0.05）。可见，扩大切除手术在肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗中具有明显的优势，能显著减轻疼痛。

本研究结果表明，观察组中采用扩大切除手术的患者的术后恢复时间明显较短（P＜0.05）。更具体地说，与传统切除手术相比，观察组患者的术后恢复时间平均缩短了2 d。这一点对于患者而言无疑是一个巨大的优势，因为它不仅减少了患者的身体不适，还有助于他们更快地恢复正常生活和工作[12-14]。

观察组复发率为20.51%，显著低于对照组的51.28%（P＜0.05）。相关学者研究结果也证实，扩大手术后患者复发率显著低于常规手术（5.00%vs 15.00%）（P＜0.05），可见，扩大切除手术还在降低复发率方面展示了出色的表现[15-16]。

综上所述，本研究提供了有力的证据，支持扩大切除手术作为肉芽肿性小叶性乳腺炎治疗的有效和相对安全的方法。这一新型手术方法不仅能够显著提高患者的生活质量，还有助于减少医疗系统的负担，特别是在术后康复和长期治疗方面。然而，为了进一步确认这些初步发现，并使其具有更广泛的临床应用价值，更大规模、更全面的多中心研究是紧迫和必要的。