推进医养结合服务发展的现实路径

☉ 伍小兰

近年来，我国人口老龄化形势发生深刻变化，老年人的健康和照护成为人口老龄化过程中最为突出的问题。随着人口老龄化的加速发展，城乡老年人中完全失能老年人的规模也会快速增长，全社会对医养结合服务的需求将快速增长。

医养结合服务发展存在的主要难题

我国大力推动医养结合供给侧改革，政策创制力度明显加快，服务供给能力持续提升，但在实现“从少到多、从有到优”的过程中，还存在发展不平衡、不充分的问题，医养结合服务的发展机制和环境有待完善。

一是医养结合中“养”的专业性不足。从现实情况来看，大多数失能老年人选择居家养老，但在家庭照料中，照料者普遍缺少必要的护理技能培训和支持服务。上门服务机构以提供喂饭、更换纸尿裤、帮助洗澡等日常生活照料服务为主，康复护理服务供给存在缺口。养老照护专业性的不足与老年人不断提高的生活品质要求，形成较大的差距。

老年健康与医养结合服务已纳入基本公共卫生服务范畴，重点工作是为失能老年人提供健康评估和健康服务，为居家老年人提供医养结合服务，但在基层普遍面临经费不足、人手紧张、激励机制不健全等问题。

二是医养结合中“医”的支撑力不足。医养结合中的“医”并非以治愈或治疗为目标，而重在急性治疗之外的慢病管理和身体机能的维护。从部分发达国家的经验来看，医疗护理资源和养老护理资源需要合理互补，构建完整的连续性医养结合服务体系。当前，我国医疗服务体系仍主要以疾病治疗，特别是急性病救治为中心，预防性和延续性医疗服务在实践发展过程中还存在一系列问题。此外，预防性和延续性医疗服务的价格和支付体系还不健全，供需互促的良性循环尚未充分形成。

同时，老年人健康综合评估、护理、康复、健康指导等方面的服务项目尚未列入医保报销目录，在收费上又缺乏明确的依据，这对老年护理机构、安宁疗护机构的可持续运营产生直接影响。而且，依托存量医疗设施转型开展老年护理和安宁疗护服务仍面临掣肘，比如在住院时长、医保报销和支付方式上仍然按照普通医院要求执行。政策支持差异性的不足和转介衔接机制的不完善，一方面会降低大医院病房床位的周转率，另一方面又可能导致老年护理资源总量不足、资源使用效率不高等问题。

三是医养资源统筹机制尚不健全。医疗需要方便就近，能够覆盖到机构和居家养老。然而，医养政策协同和资源整合的体制机制瓶颈依然存在。

在机构养老中，由于缺乏健康保健和功能恢复的场所、设备和专业人员，很大一部分养老机构的护理型床位只是把失能老年人“管起来、养起来”。在居家养老中，护理服务到不了家的问题比较突出，家庭养老床位、家庭病床、家医签约等不同系统间评估信息共享互认和服务提供还缺乏制度性衔接合作机制，存在碎片化的问题。

推进医养结合服务发展的建议

随着人口老龄化、高龄化程度进一步加深，需要主动适应社会形态和健康需要的结构性转变，持续优化老年健康服务发展环境。

一是聚焦关键问题，优化医养资源配置。民政部、全国老龄办发布的《2022年度国家老龄事业发展公报》数据显示，截至 2022 年末，全国共有养老床位829.4万张，其中养老机构床位518.3 万张，社区养老服务机构床位 311.1 万张。同时，各地还在试点推进家庭养老床位建设，这些都是面向长寿时代的重要社会基础设施。在此基础上，应加大政策创新和激励，发挥好养老服务机构在生活照顾、社会活动、心理关怀、健康促进等方面的综合优势，提升养老服务的宜人性和专业性。应做实做细医养结合机制，强化医疗卫生机构对养老服务机构的护航作用，以医助养，共同推进健康养老、幸福养老。此外，还应注重补齐老年医疗护理、安宁疗护设施资源总量不足和分布不均的短板，持续推动和支持医疗卫生机构新增或转型开展老年综合评估、康复护理、安宁疗护服务。

要以积极老龄观、健康老龄化理念为引领，统筹部署医养资源。倡导土地功能混合利用，建设老年人身边的医养康养联合体。比如，可以在居民区、超市、商场、写字楼、社区服务中心嵌入养老、医疗服务设施，就近就便满足老年人的健康养老需求。另一方面，健康管理和功能维护的很多手段是非医疗性的，应大力培育建立一支具备一定健康管理知识的基层社会工作者和志愿者队伍，为老年人提供普及化的健康促进和失能失智预防服务，将功能维护和健康促进融入日常生活。

二是强化统筹治理，推进医养结合服务社区化发展。持续推进建立以社区为基础的居家服务体系是普遍趋势。就当前而言，需在机制层面不断完善医养结合协同机制，形成顺畅的跨部门、跨层级、跨区域运行体系。特别是要加强县（市、区）、乡镇（街道）的统筹能力，以乡镇（街道）为单元，强化整合辖区内医养资源，统筹推进家庭养老床位、家庭病床和家医签约服务联动发展，探索建立辖区养老机构和医疗机构之间的服务转介机制。

北京市朝阳区高碑店社区卫生服务中心内设老年护理中心，为患者提供健康管理服务和日常生活照料服务。

具体来说，在服务层面，要发展一体化、连续性的结合服务，组建包括医师、护士、护工、社工等多专业背景的整合型医养服务团队。这种结合可以是同机构内的各种服务，也可以是不同机构之间的结合。在转介流程方面，要逐步建立完善急性医疗与急性后期康复护理、稳定期长期照护以及临终关怀之间的衔接机制，鼓励医院为老年患者制定出院准备计划，畅通老年患者转介渠道，保障老年人平稳回归社区和家庭生活。

三是完善政策支持，培育医养结合服务主体。医养结合需要政府、社会、市场、家庭各主体间有更多协作联系，形成行政、市场和社群互补嵌入性的格局，以整合式服务满足广大老年人健康养老需求。在政策制度层面，要统一公共政策服务补贴的尺度，在民政、卫健、医保等部门间建立评估数据共享和结果互认机制，统筹使用好医保基金、医疗卫生资金和养老服务补助资金。以此为突破口，逐步建立医养资源投放和服务衔接机制，改变医养资源投放的条块分割现象。

从社会需求发展趋势上看，老年人对居家医养服务以及老年护理型机构的需求量将日渐增多。从供给方来看，目前不少养老服务机构以及一些基层医疗机构都有转型升级、差异化生存和发展的内在动力。关键在于鼓励基层创新，释放市场主体活力，真正形成医养结合照护的多样化生态。具体来说，一方面要进一步加大对多种医养结合服务模式的支持力度，提高养老机构康复护理和健康管理专业化水平。另一方面则是探索建立与人口老龄化形势相适应的老年健康保障制度，不断夯实老年健康和医养结合基本公共卫生服务项目，推进有利于老年综合评估和诊疗、老年护理、安宁疗护、居家医疗和家庭病床等新服务项目发展的政策出台。