颈部淋巴结结核CT影像特征与病理学分期相关性

吴亚丽 朱华东 陈均 张勤

[摘   要]   目的：分析颈部淋巴结结核CT影像表现及其病理特点，提高CT诊断和分期水平。方法：回顾性收集经病理确诊的65例颈部淋巴结结核患者的CT影像及临床资料，结合各期病理分析CT影像特征。结果：CT影像显示，颈部淋巴结结核多呈融合状生长，其中19例累及2个区域，25例累及2个区域以上，59例病灶直径最大径与最小径比值≥2。病理一期淋巴结呈聚集状或呈簇状，边缘光整，形态正常，密度均匀，周围脂肪间隙清晰，呈均匀强化。二期淋巴结呈簇状分布，增强后淋巴结内密度不均匀，可见斑点状低强化区，可呈环形强化。三期淋巴结融合状生长，正常淋巴结结构消失、密度不均，内见斑片低密度影，周围脂肪间隙模糊，增强后强化不均，呈环形、花环状或分隔状强化，中央可见斑片低强化区。四期淋巴结密度不均，形态不规则，周围结构和皮下脂肪内炎性浸润、脓肿或窦道形成，增强后环形不均匀强化。2位影像科医师CT诊断一～四各期准确率分别为83.3% vs 80.1%、83.1% vs 80.0%、86.3% vs 90.0%、89.7% vs 92.3%，分期准确率均较高。结论：CT平扫及增强可以准确发现颈部淋巴结结核，较为准确地判断病理分期，对临床选择合适的治疗方式有重要意义。

[关键词]   颈部淋巴结结核；体层摄影术；影像诊断；病理学分期

[中图分类号]   R445.3 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.016

結核病是由结核分枝杆菌感染而引起的传染病，肺部感染最常见，肺外结核仅占15%～20%[1]。淋巴结结核是主要的肺外结核[2]，其中以颈部淋巴结最多见[3-4]，占80%～90%[5]。颈部淋巴结结核临床表现无特异性，主要表现为颈部肿块，体格检查难以准确诊断及进行病理分期，需要依靠影像学检查。本研究回顾性分析2015年1月—2023年10月就诊于南通市第六人民医院和南通市妇幼保健院的颈部淋巴结结核患者65例的CT影像，分析各病理分期病变淋巴结结核的CT影像特点，提高颈部淋巴结结核CT诊断和分期水平。

1   资料与方法

1.1   一般资料   颈部淋巴结结核患者65例（213枚病变淋巴结），男性36例（55.4%），女性29例（44.6%）；年龄10～75岁，平均36.5±13.4岁；病程7天～6年，平均75.6±21.3天。临床表现为结核中毒症状45例（69.2%），颈部局部肿块57例（87.7%），其余表现有胸闷、腹痛等。13例（20.0%）有肺结核接触史，37例（56.9%）伴有肺结核、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核等；56例（86.2%）血沉升高，65例（100%）PPD试验阳性，3例（4.6%）合并人类免疫缺陷病毒（HIV）。纳入标准：（1）病理证实为颈部淋巴结结核：（2）临床、影像等资料完整；（3）无颈部其他肿瘤病史。排除标准：（1）已治疗的颈部淋巴结结核；（2）CT影像质量不佳；（3）合并肝、肾功能不全。

1.2   CT检查方法   采用GE-64螺旋CT机进行扫描，患者仰卧位，头先进，扫描范围自鼻咽顶部水平至胸腔入口水平。扫描参数：管电压为120 kV，管电流为200 mA，层厚为3 mm，层间距为3 mm。采用高分辨算法重建，层厚1 mm，常规冠状位及矢状位重建。增强CT对比剂使用非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，静脉团注，剂量为2 mL/kg，注射流率3 mL/s。于对比剂注射后30 s及60 s进行扫描。

1.3   图像分析   由2名经验丰富的影像医师独立分析CT图像，意见不一致时协商取得一致。观察病变部位及CT影像，包括密度（均匀/不均匀）、边缘（光滑/欠光滑）、形态（规则/不规则）、生长方式（融合/非融合）及强化方式（均匀/不均匀）等，并根据影像对病灶进行分期。

1.4   病变淋巴结病理分期标准   患者均行病理组织学检查，65例患者中49例手术切除，16例淋巴结穿刺活检。病变淋巴结标本经脱水、包埋、切片、HE染色等处理，在高倍镜下进行观察。病变淋巴结病理改变分4期[6-7]，一期：淋巴组织增生，结核结节或肉芽肿形成；二期：淋巴结内灶状干酪样坏死、液化，病灶周围可见上皮组织；三期：淋巴结包膜破坏、融合、粘连，可呈团块影，正常淋巴结结构消失，中央坏死，周围可见淋巴或少许上皮组织，可伴有淋巴结周围炎；四期：干酪样物质破溃至周围软组织形成冷脓肿或窦道。

2   结      果

2.1   淋巴结病理   65例颈部淋巴结结核患者共收集213枚病变淋巴结，其中病理一期36枚（16.9%），二期65枚（30.5%），三期73枚（34.3%），四期39枚（18.3%）。同1例患者常存在多个病理分期，以第二、三期同时存在为主，也可见4个分期并存。病变淋巴结多呈团状、簇状、融合性生长，有39例（60.0%）正常淋巴结结构消失。病变淋巴结直径1.4～4.7 cm，平均直径3.74±0.56 cm，48例（73.8%）直径≥2 cm，59例（90.8%）最大径与最小径比值≥2。颈部各区淋巴结累及数量依次为Ⅱ区47枚（22.1%）、Ⅲ区41枚（19.2%）、Ⅳ区38枚（17.8%）、Ⅴ区33枚（15.5%）、Ⅰ区26枚（12.2%）、Ⅵ区17枚（8.0%）、Ⅶ区11枚（5.2%）。19例（29.2%）累及2个区域，25例（38.5%）累及2个区域以上，其余仅累及1个区域。51例（78.5%）病变淋巴结位于颈部单侧，14例（21.5%）累及双侧。

2.2   CT检查各期病变淋巴结CT影像学特点及诊断准确率   病理一期淋巴结在CT图像上表现为淋巴结呈聚集状或簇状，边缘光整，稍大或正常，形态正常，密度均匀，周围脂肪间隙清晰，呈均匀强化。二期淋巴结一般呈簇状分布，平扫不易与一期区分，表现为密度均匀或欠均匀，增强后淋巴结内密度不均匀，其内可见斑点状低强化区，可呈环形强化。三期表现为淋巴结融合状生长，正常淋巴结结构消失、密度不均，内见斑片低密度影，周围脂肪间隙模糊，增强后强化不均，呈环形、花环状或分隔状强化，中央可见斑片低强化区。四期表现为肿大淋巴结密度不均，形态不规则，周围结构和皮下脂肪内炎性浸润、脓肿或窦道形成，增强后环形不均匀强化。以病理分期为标准，医师一CT检查诊断一～四各期准确率分别为83.3%（30/36）、83.1%（54/65）、86.3%（63/73）、89.7%（35/39），医师二CT诊断各期准确率分别为80.6%（29/36）、80.0%（52/65）、90.4%（66/73）、92.3%（36/39）。两名医师CT分期诊断的准确率均较高。本组患者中有少数单个肿大淋巴结被误诊为其他肿瘤性病变，最终经穿刺活检证实为淋巴结结核。

3   讨      论

近年来颈部淋巴结结核的发病率有上升趋势，多见于儿童及青少年，好发于男性患者[8]，但亦有报道更好发于女性[9]。本组患者男性发病率稍高于女性，男女比为1.24 ∶ 1。文献报道颈部淋巴结结核好发于Ⅱ区[10-11]，本研究中患者病变淋巴结分布与此相符。患者临床症状和体征多表现为结核中毒症状、颈部痛或无痛性淋巴结肿大，同一患者多以两个病理分期为主，也可各病理分期混合存在。

组织病理学检查及脓液培养结核分枝杆菌是诊断淋巴结结核的金标准，但活检术后易形成脓肿，脓液培养只适合脓肿溃疡型患者，且培养周期长，灵敏度低，阳性率低[12-13]。CT检查是临床诊断颈部淋巴结结核常用的影像学方法，在感染早期无明显特殊影像学征象，淋巴结形态正常，内部结构破坏不明显[12]。有研究认为，当Ⅰ区淋巴结直径＞15 mm，其他区域淋巴结直径＞10 mm，则认为存在异常肿大的淋巴结；或有些淋巴结虽然大小正常，但是出现淋巴结结构消失和（或）密度不均匀时，也可认为异常[14-15]。另有文献认为，正常淋巴结呈均匀的软组织密度，若肿大淋巴结密度不均匀则需考虑是否为病变[10]。

任航空等[4]研究表明，对颈部不同形态、不同大小的淋巴结结核进行分期，可为选择不同术式、改善术后颈部疤痕程度提供依据。如在早期未能积极诊治，病变淋巴结液化破溃形成窦道后将很难愈合，增加治疗难度[12]。淋巴结结核影像学特征取决于各病理分期特点[16-17]。一期CT表现为淋巴结边缘光整，形态正常，密度均匀，周围脂肪间隙清晰，呈均匀强化，这与此期病理改变仅有淋巴组织增生、肉芽肿结节形成有关。部分医师常重视特征性干酪性坏死所致的环形强化，而对均匀性强化认识不足，从而导致误诊。二、三、四期淋巴结结核中存在干酪样坏死，周边炎性肉芽组织增生，在增强扫描时形成典型的环状强化特征，即中心干酪坏死物质由于缺乏血供常无强化，而周边炎性肉芽组织因存在血供可强化。二、三、四期病变淋巴结可根据病变淋巴结的分布、形态及有无窦道等其他CT影像征象鉴别。本组患者中CT平扫及增强能较好进行淋巴结结核分期，以病理分期为标准，医师一CT检查诊断一～四各期准确率分别为83.3%、83.1%、86.3%、89.7%，医师二诊断准确率分别为80.6%、80.0%、90.4%、92.3%，两名医师CT分期诊断与病理结果符合度较高。

不同病理分期淋巴结结核的治疗方式有所不同，一期患者可经短期抗结核治疗后行肿大淋巴结切除术；二期患者可行病灶清除、脓肿及肉芽肿清除术；三期患者给予脓肿病灶清除、负压引流；四期患者可采用病灶清除、窦道肉芽清除、切除坏死皮肤及引流等。CT检查对淋巴结结核准确分期有助于为患者提供个性化治疗依据。

本组病例中部分病灶CT分期不准确，主要误诊原因：部分一期病变淋巴结较小且单独存在，难以与其他疾病相鉴别；部分二期病变淋巴结内干酪样坏死面积较小，CT平扫及增强不易与其他分期区分；干酪样坏死面积的估算存在主观因素，无客观界限值，导致部分二期病灶误归入其他分期；有少部分四期病变淋巴结误诊为三期，主要原因在于病变淋巴结肿大融合状生长，冷脓肿范围小。

颈部淋巴结结核需要与炎性淋巴结、转移性淋巴结等鉴别。炎性淋巴结多位于颌下附近、Ⅰ区，压痛多较明显，且常有急慢性感染史，CT影像多表现为密度均匀的软组织肿块，形态正常，周围脂肪间隙清晰，轻度均匀性强化。转移性淋巴结CT影像不易与淋巴结结核鉴别，但转移性淋巴结多有原发病灶，且淋巴结结核干酪样坏死CT值一般＞35 Hu[18]；此外，计算淋巴结最大径与最小径的比值可作为鉴别点之一，特异性、准确性均较高，可达80%以上，当比值≥2多考虑为良性反应性增生，<2则多考虑为淋巴结转移[19]，本组59例（90.8%）病变淋巴结最大径与最小径的比值≥2，与文献报道相符。另有研究报道称，当淋巴结直径正常但呈团状，在同一水平内可见≥3个边界模糊的淋巴结时，也提示恶性淋巴结[10]。

综上所述，颈部淋巴结结核的CT影像表现多样，CT平扫及增强可有效显示颈部淋巴結结核病变的发生部位、直径、密度、形态以及与周围组织间隙的关系，可以有效发现颈部淋巴结结核，较准确判断病理分期，对临床选择合适的治疗方式有重要意义。

[参考文献]

[1] RODRIGUEZ-TAKEUCHIS Y，RENJIFOM E，MEDINAF J. Extrapulmonary tuberculosis： pathophysiology and imaging findings［J］. Radiographics，2019，39（7）：2023-2037.

[2] DEVECI H S，KULE M，KULE Z A，et al. Diagnostic challenges in cervical tuberculous lympha denitis： areview［J］. North Clin Istanb，2016，3（2）：150-155.

[3] PLOWES-HERN？魣NDEZ O，PRADO-CALLEROS H，ARROYO-ESCALANTE S，et al. Cervical lymph node tuberculosis and TNF，IL8，IL10，IL12B and IFNG polymorphisms［J］. New Microbiol，2021，44（1）：24-32.

[4] 任航空，黄广红，赵坚，等. 颈部淋巴结结核不同影像学分期患者的手术疗效分析［J］. 中国防痨杂志，2021，43（8）：838-842.

[5] 倪明月，杨进孙. 颈部淋巴结结核33例临床特征分析［J］. 热带病与寄生虫学，2017，15（4）：204-206.

[6] 樊艳青，谭正，黄枫，等. 颈部淋巴结核的MRI和CT影像特征与病理学对照分析［J］. 放射学实践，2013，28（6）：628-631.

[7] 黄仁军，滕跃，朱静芬，等. 淋巴结结核的影像学表现特点分析［J］. CT理论与应用研究，2020，29（6）：687-694.

[8] 胡春玖. 颈淋巴结结核43例分析［J］. 中华现代耳鼻喉杂志，2005，2（1）：83.

[9] 杨澄清，戴希勇，李佺，等. 210例颈部淋巴结结核的临床分析［J］. 中国防痨杂志，2017，39（2）：169-173.

[10] 李香芬，宋留存，张楠，等. 颈部结核性淋巴结肿大增强CT影像学表现及其病理分析［J］. 实用医学影像杂志，2021，22（5）：464-466.

[11] 潘为领，王学廷，尹冬雪，等. MSCT对腮腺多结节病变的诊断价值［J］. 医学影像学杂志，2019，29（2）：206-209.

[12] 高璐珏，黄子慧，王新方，等. 淋巴结结核1082例临床分析［J］. 中国感染与化疗杂志，2021，21（5）：505-511.

[13] 方瑞，吴重重，吴坚，等. 活动性肺结核的烟花征CT表现［J］. 中华放射学杂志，2019，53（3）：196-199.

[14] KWON M，YIM C，BAEK H J，et al. Ultrasonography-guided core needle biopsy of cervical lymph nodes for diagnosing head and neck lymphoma compared with open surgical biopsy： exploration for factors that shape diagnostic yield［J］. Am J Otolaryngol，2018，39（6）：679-684.

[15] 戴辉，刘衡，张高峰，等. 鼻咽结核的CT表现［J］. 四川医学，2017，38（2）：229-231.

[16] 郑秋婷. 彩色多普勒超声与多层螺旋CT在颈部淋巴结结核诊断中的应用对比分析［D］. 汕头：汕头大学，2018.

[17] GEERDES-FENGE H F，PONGRATZ P，LIESE J，et al. Vacuum-assisted closure therapy of paradoxical reaction in tuberculous lymphadenopathy caused by Mycobacterium africanum［J］. Infection，2018，46（3）：427-430.

[18] 陈禄，唐晨虎，薛健，等. MRI对颈部淋巴結结核诊断准确性及其影响因素分析［J］. 医学临床研究，2020，37（6）：886-888.

[19] 宋敏，方伟军，黎惠如，等. 成人纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的CT表现及其治疗转归分析［J］. 中国防痨杂志，2018，40（10）：1110-1117.

[收稿日期] 2023-12-12

（本文编辑   王晓蕴）