自发性冠状动脉夹层发病危险因素、影像学诊断方法和治疗研究进展

乔文伟，黄亚晓，胡世娇，何新雨，曾小娟，张锦，2

1 兰州大学第一临床医学院，兰州 730000；2 兰州大学第一医院心血管内科

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指心外膜冠状动脉壁层因壁内出血而分离，伴或不伴内膜撕裂，这种情况与创伤、医源性损伤或动脉粥样硬化无关，其在真实世界人群中的发病率尚不清楚［1］。SCAD是中青年女性急性冠脉综合征的重要病因。来自美国的调查研究表明，SCAD在女性急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）中的患病率约为0.98%，发病年龄（61.7 ± 15.1）岁，44.9%的患者表现为ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［2］。来自加拿大的前瞻性观察研究［3］显示，SCAD的发病年龄（51.8 ± 10.2）岁，女性占88.5%。来自西班牙的SCAD的前瞻性登记数据［4］显示，SCAD的发病中位年龄53（47～60）岁，女性占88%，最常见的临床表现是非ST段抬高性心肌梗死（Non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）（53%），最常受累动脉为前降支（44%）。来自国内的单中心回顾性研究［5］显示，SCAD的发病年龄（51.6 ± 11.7）岁，女性占比73.1%。有关男性SCAD的研究较少，其占比为10%，发病更年轻，胸痛复发率较低［6］。与冠状动脉粥样硬化不同，SCAD的病理生理特征是冠状动脉内自发形成壁内血肿（intramural haematoma，IMH）和/或内膜撕裂导致动脉壁分离形成假腔，动脉壁分离可发生在血管壁中的任何一层之间。目前有两种假说来解释这种现象：“由内而外”，内膜撕裂导致血流在血管壁内传播；“由外向内”，血管破裂导致IMH的形成，内膜是完整的，两种机制均经影像学证实［7］。对保守治疗的SCAD进行重复血管造影发现，IMH的发生通常先于内膜夹层［8］。SCAD患者的临床表现以胸痛最为常见，可伴有心脏生物标志物的升高和心电图异常，其他临床表现包括上臂和颈部的放射痛、恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、心房颤动、室性心律失常和心原性猝死等［9］。起初认为SCAD罕见且主要与妊娠相关，随着超敏肌钙蛋白检测、早期血管造影及血管内成像技术的应用，该疾病的检出率以及相关研究有所增加。基于上述SCAD的相关背景，现将SCAD的发病危险因素、影像学诊断方法和治疗研究进展综述如下。

1 SCAD的发病危险因素

SCAD的确切病因尚不清楚，其可能的发病危险因素包括系统性动脉疾病、躯体性应激和心理性应激、性激素、基因突变与遗传等［1，3，10］。

1.1 系统性动脉疾病 纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）是一种全身性的血管病变，其特征是特发性、节段性、非动脉粥样硬化和非炎症性的动脉壁肌肉组织疾病导致中小型动脉狭窄（可伴有动脉瘤、夹层），它在心血管方面的表现通常为高血压、中风、心肌梗死，与SCAD在发病人群、发病年龄、基因遗传、组织病理、临床表现及造影特征等方面具有一定的重叠性［11］。研究［10，12］显示，FMD在SCAD中的患病率为＞50%。由此可知，FMD是SCAD的一个重要发病因素，然而二者之间的详细因果关系及基因遗传联系，有待进一步的研究解释。

1.2 躯体性应激和心理性应激研究［3，10］发现，9.8%～40%的SCAD患者存在躯体性应激（如极端Valsalva动作、干呕、呕吐、咳嗽或等长运动，主要是等长运动），24%～28.9%的SCAD患者存在心理性应激（焦虑、抑郁）。男性SCAD的FMD和焦虑抑郁发生率较低，其发作更可能与等长运动有关［6］。压力应激诱导的儿茶酚胺激增可能通过引起冠状动脉剪切应力改变，进而导致SCAD的发生［13］。至于躯体性应激和心理性应激导致SCAD的详细机制，有待进一步的研究来明确。

1.3 性激素 雌激素、孕激素被认为是冠状动脉血管壁脆弱的促进因素，与SCAD的发病有关［14］。研究［15］显示，妊娠相关的SCAD主要发生在产后的前6个月，尤其分娩后的第一个月是脆弱性高峰期。另外有研究［16］证明，与绝经前SCAD患者相比，绝经后SCAD患者具有不同的临床和血管造影特征。鉴于性激素在SCAD中的作用，对于此类患者在进行性激素替代治疗时，应持审慎态度；对于已经进行性激素替代治疗的患者，应该密切随访。

1.4 基因突变与遗传 ADLAM等［17］人发现，遗传位点PHACTR1/EDN1的等位基因突变rs9349379-A在SCAD患者中显示出更高的患病率，也与FMD、偏头痛和颈脑动脉夹层的风险增加相关。TURLEY等［18］人的研究结果揭示了TLN1在家族性和散发性SCAD中是一种疾病相关基因，与冠状动脉细胞骨架结构完整性密切相关。来自国内汉族人群SCAD的基因研究［19］表明，染色体1p17.13上的TSR1变异与SCAD遗传易感性存在一定的关联，有望为以后SCAD的预测及诊治提供新思路。上述研究表明基因与遗传确实在SCAD中起着重要作用，未来应继续加强相关研究。

2 SCAD的影像学诊断方法

与冠状动脉粥样硬化患者不同，SCAD患者的年龄相对较小且缺乏动脉粥样硬化危险因素，通常不符合动脉粥样硬化心肌梗死患者的预期表型，因此他们在急诊科被评估后面临接受替代诊断和出院的风险，因此早期识别SCAD是至关重要的［1，20］。目前存在多种影像学检查来识别SCAD，包括有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）、冠状动脉血管内成像、冠状动脉计算机断层扫描血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）、心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMR）。

2.1 ICA ICA可以确诊大多数SCAD患者，被看作是诊断SCAD的“金标准”。SCAD患者的ICA影像多表现为：多个透光射线、造影剂延迟充盈、弥漫性长狭窄而没有明显冠状动脉粥样硬化的证据等［1， 21］。

2.2 冠状动脉腔内影像学 冠状动脉腔内影像学，诸如血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT），可作为一种辅助手段来明确ICA难以识别的SCAD［22］。IVUS能够区分动脉粥样硬化斑块和SCAD，可以描绘出真腔和假腔，无需血液清除（因此无需加压注射造影剂），然而其分辨率有限；OCT具有更高的空间分辨率，可以很好地描述SCAD的特征图像，需要加压注射造影剂［20］。

2.3 CCTA CCTA在SCAD中研究有限且多以小样本为主，不过随着时空分辨率的提高及定量评估的使用，CCTA有望成为ICA的有效替代方案，同时筛查与SCAD密切相关的冠状动脉外病变［23］。

2.4 CMR CMR可显示疑似夹层对应区域的钆延迟增强，有助于SCAD的确诊，但CMR正常并不能排除SCAD［24］。一项利用CMR评估SCAD后心肌损伤的研究［25］显示，以STEMI、TIMI血流减少、多血管SCAD和结缔组织疾病为特征的患者容易出现更大的CMR梗死面积。这表明CMR在评估SCAD心肌损伤方面具有潜在价值，期待未来能有更多有关CMR在SCAD患者中的研究。

3 SCAD的治疗

SCAD的具体治疗措施的选择，需综合考虑以下因素：患者的临床状态、危险区域、危险心肌的量以及受累血管中远端血流的程度，高风险临床特征包括持续性胸痛伴缺血持续或恶化、血流动力学不稳定、休克或临床显著室性心律失常，高风险解剖特征包括累及多支血管严重近端夹层或左主干、前降支动脉开口［1，20-22］。SCAD常见的治疗措施有药物保守治疗、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronary-artery bypass grafting，CABG）以及其他治疗方案。

3.1 药物保守治疗 药物保守治疗主要是基于两个原因，首先是大多数SCAD患者（95%）在30天后的重复造影中会自发愈合［12］，其次是药物保守治疗的患者整体预后较好［2，3，10，26］。然而对于部分行药物保守治疗的SCAD患者来说，围产期SCAD和结缔组织疾病是短期内心血管并发症的独立预测因素，而遗传疾病、冠状动脉外FMD和围产期SCAD是长期主要不良心血管事件的独立预测因素［3，26］。因此对于具有上述情况的SCAD患者在选择保守治疗后，应加强评估、管理以及随访。具体的药物治疗方案如下：

3.1.1 抗血小板药物 对于药物保守治疗的患者来说，可考虑进行DAPT（阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗）疗程以尽可能减少血管负担、保持真腔通畅，至于双联抗血小板治疗的最佳使用时间尚不明确，有主张在1～3个月后或被证实解剖愈合时停用P2Y12抑制剂［21］。

3.1.2 β受体阻滞剂 来自加拿大的SCAD前瞻性随访研究［10］表明，SCAD的复发率为10.5%，使用β受体阻滞剂与SCAD复发风险降低相关。来自加拿大的SCAD队列研究［26］（3年随访）发现，SCAD死亡率和复发率较低，大量β受体阻滞剂的使用可能在其中起着一定的作用。期待未来能够涌现出更多β受体阻滞剂与SCAD之间的研究，为SCAD的防治带来希望。

3.2 PCI PCI通常用于具有高风险临床特征和高风险解剖特征的SCAD患者［21］。对较高风险表现的SCAD患者进行PCI时发现，较长的支架长度和较高的并发症风险有关，不过可改善冠状动脉的整体血流和患者的中期结局。年轻女性SCAD的左主干或前降支罪犯血管、心源性休克的频率明显高于动脉粥样硬化性STEMI，首次PCI的成功率较高且3年死亡率较低。OCT指导下的PCI可以获得有益的手术和长期结局，有望成为SCAD伴持续坏死的治疗选择。

3.3 CABG CABG用于SCAD患者的血运重建，这在技术上是可行的，通常用于那些PCI尝试失败或者存在PCI禁忌症的高风险解剖病变（例如左主干和多个近端夹层）的患者，以及那些大面积心肌处于危险状态的患者、单靠药物治疗难以改善持续性缺血的患者［1，20，22］。目前只有极少数急性SCAD患者（0.7%）被转诊进行CABG［3］。因此尚需积累更多SCAD患者进行CABG病例，用以进一步评估和优化CABG的治疗。

3.4 其他治疗方案

3.4.1 机械支持治疗 来自日本的病例报道［27］显示，3例在主动脉内球囊泵血（intra-aortic balloon pump， IABP）支持治疗下的SCAD患者具有良好的临床结局。来自英国的病例报道［28］显示，1名剖宫产后3周的36岁女性右冠状动脉SCAD，在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的支持治疗下具有良好的临床预后。以上病例报道表明，诸如IABP、ECMO等机械支持治疗可为部分SCAD患者带来临床获益。

3.4.2 心脏移植 SCAD的心脏移植可见散在的个案报道。来自美国贝勒大学医学中心报道了1例SCAD患者的心脏移植病例，1位伴有高血压的28岁孕妇在生下1名足月婴儿1周后左主干、前降支、回旋支发生不同程度的SCAD，随后出现休克而行ECMO，术中因持续性的低心输出量（左心室射血分数＜10%）行心脏移植，后续康复很顺利。

3.4.3 心脏康复 由于躯体性应激与SCAD之间的相关性，导致患者内心存在着对心脏康复安全性的担忧，这在一定程度上使得心脏康复尚未得到充分应用。然而后来的研究证实，对于SCAD患者来说，合理的心脏康复是安全有效的。因此建议所有SCAD患者进行心脏康复和有氧运动：①心脏康复和有氧运动的参与频率应至少每周3次，每次20～30 min作为起点，保守实施、循序渐进；②有氧运动计划包括基于初始运动压力测试，在相当50%～70%心率储备的目标心率区域进行训练；③注意避免进行Valsalva有关的动作、高强度的间歇训练方法及等距（恒定肌肉长度）收缩在内的阻力训练，因为这些会导致高水平的局部血管壁机械剪切应力和心率代偿性峰值，最终的目标是让SCAD患者能够在1周内大多数时间里进行舒适的锻炼，每次45～60 min［21］。

4 SCAD的预后

针对SCAD的随访发现，SCAD的复发率为10.4%，其中高血压增加了SCAD复发的风险［10］。SCAD住院后30天再入院率较高，且主要发生在出院后早期，再入院的主要原因是心脏原因，其中AMI最常见，其次是胸痛和心律失常。因此，针对SCAD的自愈、复发，应采取长期的密切随访与监测评估。

综上所述，SCAD临床罕见且易误诊，具有自愈、复发等临床特点，临床应加强对SCAD的认识，避免漏诊。从SCAD的首次病例报道距今已有90余年，人们对于SCAD的认知在不断加深，由最初的尸检描述到目前在流行病学特点、危险因素、病理生理、临床表现、影像诊断方法以及治疗措施等方面的初步了解。未来仍需要继续深入研究SCAD的流行病学特点、病因与危险因素、详尽的发病机制、诊断方法的更进、药物治疗的持续性探索、PCI与CABG治疗措施的优化、其他治疗的更新以及随访的不断完善等。