老年低钠血症性脑病昏迷的临床特征及治疗（附11例分析）

曹守冬，缪国斌，端木勤浩，王术芳，孟昌，王伟英，孙彪

1 应急总医院急诊科，北京 100028；2 应急总医院神经内科

血清钠离子浓度低于135 mmol/L称为低钠血症。在临床工作中，低钠血症是最常见的一种电解质紊乱，可见于各种患者。流行病学调查［1-2］表明，有近5%成年人存在低钠血症，而住院者患病率高达30%～35%，可导致患者住院时间延长及病因特异性死亡率增加。研究［3］显示，即使是轻度和无症状的低钠血症也可导致患者出现不良预后。低钠血症临床表现各异，可为无临床症状的实验室检查结果异常，也可表现为认知障碍、步态不稳。如果血清钠急性降低或严重降低，从而累及中枢神经系统，则可能发生低钠血症性脑病。低钠血症性脑病是低钠血症最严重的并发症，也是一种潜在的危及生命的疾病，可出现如昏迷、嗜睡、晕厥、癫痫发作或呼吸困难等严重症状［2］，如不及时治疗，可短期内迅速进展为小脑幕疝而死亡［4］。老年低钠血症性脑病昏迷患者临床罕见，相关报道较少。因此，我们回顾性分析了应急总医院急诊科2023年1—6月收治的11例老年低钠血症性脑病昏迷患者的临床资料，总结其临床特征及治疗预后，旨在提高临床医师对老年低钠血症性脑病昏迷的认识，探讨合理的治疗方法。

1 资料分析

1.1 临床资料 11例老年低钠血症性脑病昏迷患者中，男性5例、女性6例，年龄60～94（83.4 ±10.1）岁，7例患者既往有高血压病史（长期低盐饮食）、4例有糖尿病史、3例冠心病史。11例患者中，心功能不全7例、肝硬化经颈静脉肝内门体静脉分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）术后1例、自身免疫性肝炎1例、结肠癌1例、胃癌术后发生乳腺癌伴骨转移1例、膀胱癌术后复发1例。11例患者中，深昏迷4例、中度昏迷4例、浅昏迷3例。2例深昏迷者颈部及四肢痉挛性伸展性强直，肌张力增高，四肢无自主活动，呈去大脑强直状态。3例中度昏迷者伴肢体抽搐、双眼向上凝视，呈癫痫样发作。2例浅昏迷者初期表现为谵妄、躁动，胡言乱语，后转为浅昏迷。11例患者中，伴随低、中度发热者4例，肺部感染5例，泌尿系感染2例，肝性脑病1例。

1.2 影像学和实验室检查结果 所有患者均行急诊头颅CT检查，发现都有双侧基底节腔隙性脑梗死、脑白质变性及不同程度的脑萎缩。血清电解质检查结果显示，11例患者血清钠浓度（122.09 ± 4.19）mmol/L，其中中度低钠血症（125～＜130 mmol/L）者4例，重度（＜125 mmol/L）者7例；氯浓度均有不同程度下降。

1.3 治疗方案及疗效 由于本组患者皆为老年及高龄患者，都存在多种基础疾病或有伴随疾病，因此采用综合治疗措施。11例患者均立即通过外周或中心静脉途径给予高渗盐水（3%氯化钠溶液，配制方法为10%氯化钠溶液30 mL+100 mL生理盐水）。根据患者初始血清钠浓度结果，每日给予1～2次。同时经留置胃管按时注入水温在30～40 ℃、浓度为10%的氯化钠溶液，每次40 mL，每日3次。并根据化验结果相应补充钾、镁、钙离子等。对于癫痫样发作，抽搐明显者给予地西泮注射剂10 mg静脉注射对症治疗。积极寻找病因，消除诱发因素，同时治疗伴随疾病。对于平时过度限盐患者，嘱其正常含盐饮食。心功能不全患者，根据尿量控制每日饮水摄入量。发热患者应用退热药物大量出汗后，及时补充等渗生理盐水。伴随肺部感染及泌尿系感染者，经验性应用抗菌药物治疗，并根据血液、尿液或痰细菌学结果相应调整。合并肝性脑病者，经静脉按药品说明书给予门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸注射液降氨处理。伴高血压者给予静脉及口服药物控制血压。给予脑梗死患者抗血小板、稳定斑块及改善微循环等治疗。恶性肿瘤患者纳差，高消耗状态，相应给予营养支持治疗。经上述综合治疗后，患者最快在5 h苏醒1例，占9%；24 h内意识恢复者6例，占55%，表现为自动睁眼、呼之能应、对答切题、四肢可按指令活动；48 h内及72 h内意识恢复者各2例，分别占18%。间隔12～24 h复测患者血清电解质，意识恢复后，5例患者在60 h内血清钠离子升至正常水平，占45%；另6例患者虽然苏醒，但72 h复查血清钠离子仍较正常偏低，占55%。血清钠离子浓度为（134.78 ± 8.43）mmol/L，最低者为126.80 mmol/L。经综合治疗后，9例患者病情稳定后出院，2例患者因伴发重症肺部感染、脓毒性休克而最终死亡。

2 讨论

无论是门诊还是住院患者，低钠血症都是最常见的电解质异常。低钠血症是患者死亡的独立危险因素，也与住院时间延长和住院费用增加有关［3］。且由急诊收住院的低钠血症患者住院时间较门诊入院者更长［5］。与轻度低钠血症（130～＜135 mmol/L）相比，中、重度低钠血症患者住院死亡率显著增加。80岁以上高龄患者低钠血症的住院死亡率为11.7%［3］。低钠血症常见病因包括过量摄入无溶质液体、药物不良反应、与高血容量状态相关的疾病，如充血性心力衰竭以及抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）等［6］。本组7例患者既往高血压病史，存在慢性充血性心力衰竭，长期低盐饮食，其中5例口服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）控制血压。随着病情逐步进展，加之此次伴有肺部感染，使低钠血症病情急性加重，出现中、重度低钠血症伴昏迷。

最新研究［5］表明，65岁以上老年住院患者，低钠血症常见的病因为：充血性心力衰竭（28.8%）、SIADH（22.0%）、胃肠道液体丢失（18.2%）、肾脏疾病（15.2%）、药物作用（15.2%）、肾上腺皮质功能不全（0.8%）。而引起低钠血症的最常见药物分别是质子泵抑制剂（PPIs）（59.7%）、襻利尿剂（57.4%）、保钾利尿剂（29.5%）、复合制剂降压药物（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ACEIs/ARBs）（20.0%）、噻嗪类利尿剂（12.5%）和非甾体抗炎药（12.4%）［3］。然而，80岁以上高龄患者低钠血症的常见病因为呼吸系统疾病（25.0%），其次是恶性肿瘤（23.1%）、心血管疾病（19.9%）、中枢神经系统疾病（8.9%）和骨科疾病（6.1%）［3］。本组3例恶性肿瘤患者最低年龄85岁，分别为结肠癌1例、乳腺癌伴骨转移1例、膀胱癌术后复发1例。另外，高温、低湿环境，似乎与重度度低钠血症（血清钠≤125 mmol/L）发病有关。因此，在炎热的天气下，应谨慎使用利尿剂［7］。

低钠血症的症状与体征可能很轻微或非特异性，如仅表现为厌食、乏力、恶心、呕吐、失定向、肌肉痛性痉挛、步态蹒跚等情况，也可能非常严重甚至危及生命，如癫痫发作或昏迷。症状的严重性依赖于发病急缓、持续时间及低钠血症的严重程度［2］。

低钠血症性脑病是低钠血症最严重的并发症，也是一种潜在的危及生命的疾病，可出现头痛、呕吐、心率减慢等颅内压增高的表现，也可表现为共济失调、定向障碍、神志模糊，严重者出现抽搐、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现，甚至昏睡和昏迷、去大脑强直、大小便失禁的症状。部分患者还会出现精神症状，如精神紊乱、幻觉、胡言乱语等。如果不及时治疗，可导致永久性神经功能损害或死亡［8］。本研究中11例低钠血症性脑病患者呈不同程度昏迷，伴癫痫样发作者3例，颈部及四肢痉挛性伸展性强直、肌张力增高、去大脑强直状态2例，初期表现为谵妄、躁动，后转为昏迷2例。

MORITZ等［8］研究表明，发生低钠血症性脑病风险最高的人群是绝经后妇女、青春期前（16岁以下）儿童、存在中枢神经系统基础疾病或低氧血症及术后患者。研究［9］显示，当术后低钠血症性脑病发生时，经期妇女死亡或永久性脑损伤的可能性是男性或绝经后妇女的25倍。低钠血症性脑损伤的原因包括脑水肿、脑低氧/缺氧、脑血流量减少、颅内压升高和治疗不当［10］。ASAKI等结合1例SIADH所致的低钠血症脑病患者脑部MR图谱，分析结果表明谷氨酸—谷氨酰胺循环中断也可能在低钠血症脑病的发病机制中起重要作用［11］。

高渗盐水仍是治疗严重症状性低钠血症的基石。抗利尿激素拮抗剂因起效慢，血钠增加值不确定而不宜治疗急性低钠血症性脑病，可用于治疗常规措施难以奏效的SIADH引起的无症状低钠血症［10］。延迟治疗与患者神经系统预后不良相关，因此，应及时诊断低钠血症并早期经静脉给予患者高渗盐水（3%氯化钠溶液）治疗，而不是等到出现更严重症状时才进行抢救。建议在出现早期症状时，迅速给予3%氯化钠100m L、静脉滴注10 min以上［12］。如患者仍有体征，应重复给药。美国及欧洲的指南建议，在最初1～2小时内将患者血清钠水平提高4～6 mmol/L，但24 h内不超过10 mmol/L（校正极限），48 h内不超过15～20 mmol/L，以逆转低钠血症性脑病［2］。本研究中11例患者经积极治疗后，24 h内意识及肌张力恢复者7例，48 h内及72 h内恢复者各2例；症状消失后血钠离子浓度（134.78 ±8.43）mmol/L。其中2例患者因伴发重症肺部感染而最终死亡。

一项针对64例就诊于急诊科的低钠血症成年患者中，共有71人次低钠血症性脑病发作，通过外周静脉6 h内连续持续输注3%氯化钠溶液共500 mL，患者平均血清钠浓度从（114.1 ± 0.8）mmol/L，分别于治疗后3、12、24、48 h升高至（117.9 ± 1.3）、（121.2 ± 1.2）、（123.9 ± 1.0）和（128.3 ± 0.8）mmol/L；71人次发作中有69人次（97%）在治疗后数小时内中枢神经系统症状明显改善；在之后的6个月随访期间，患者没有出现渗透性脱髓鞘的神经系统症状，表明3%氯化钠溶液可有效逆转急诊科低钠血症性脑病患者的症状，而不会产生与渗透性脱髓鞘相关的神经损伤［13］。给予一位专业马拉松运动员运动相关性低钠血症性脑病（EAHE）患者大容量（950 mL）3%氯化钠溶液治疗，患者症状缓解而没有发生任何不良事件［14］。MORITZ等［15］所做的一项跨度10年（2010年5月14日—2020年5月14日）的研究表明，通过外周静脉或中心静脉导管给予患者3%氯化钠溶液都是安全的，没有发生局部输注不良反应事件，如液体外渗、静脉炎等。

另外，用3%氯化钠溶液治疗严重症状性低钠血症，应避免发生治疗相关不良反应，如矫枉过度和因过快纠正慢性低钠血症可能导致的渗透性脱髓鞘。后者是一种罕见但严重的神经系统疾病，可出现帕金森病、四肢瘫，甚至死亡［6］。其主要危险因素是，在治疗初期的48 h内，血清钠升高速度超过25 mmol/L，或血清钠水平超过了140 mmol/L，同时合并慢性肝病、低氧/缺氧状态［16］。当低钠血症发生矫枉过正时，通过输注低渗液体和谨慎使用醋酸去氨加压素来再次降低血浆钠水平也是一种合理策略［17］。

由于低钠血症性脑病是一种潜在危及生命的疾病，具有很高的发病率和死亡率。因此在实际工作中，需要提高警惕，及时发现，明确病因，适当治疗，防止病情进一步发展。同时，应避免因过快纠正低钠血症而引起的治疗相关不良反应，如渗透性脱髓鞘综合征导致不可逆的脑损伤。

综上所述，低钠血症是临床最常见的一种电解质紊乱。而低钠血症性脑病昏迷患者多见于60岁以上老年人，常伴有多种基础疾病，病情危重。初期可仅表现为意识内容改变如谵妄、意识模糊，逐渐进展为不同程度昏迷，可伴肢体抽搐、癫痫样发作、去大脑强直等。若不及时治疗可能危及生命。提高对本病认识，通过详细询问病史、体格检查、头颅影像学及血清电解质等检查及时明确，立即静脉给予3%氯化钠并经留置胃管按时注入10%的食用盐溶液，同时对基础疾病及并发症进行综合治疗，可取得理想效果，患者意识逐渐恢复正常。