口服益生菌对妊娠期阴道炎患者阴道菌群的影响

宋 敏，张玉萍，朱 萍，杨秋红，张素霞，刘翠英，刘燕萍*

1.山东第一医科大学附属济南妇幼保健院 妇产科，山东 济南250218；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 临床营养科，北京 100730

健康女性的阴道菌群以乳杆菌为主,具有维持阴道菌群稳定性和抗感染的功能。乳杆菌的减少可导致阴道菌群失衡,引发阴道炎[1]。妊娠期,女性体内雌、孕激素变化使得阴道菌群发生重塑,乳杆菌多样性和丰度下降,阴道炎发生风险增高,胎膜早破、早产、流产等不良妊娠结局发生风险也随之增高[2]。阴道炎的治疗目标是杀灭病原菌,恢复阴道正常菌群。抗生素是目前临床上治疗阴道炎最普遍的方法,但复发率高且易出现耐药[3]。近年来,一些乳杆菌如卷曲乳杆菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳杆菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳杆菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳杆菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 等菌株被证明对阴道健康有积极影响,这些菌株能够定植于阴道并代谢阴道上皮细胞释放的糖原而产生乳酸,乳酸会降低阴道pH值、产生H2O2,维持阴道酸性环境和氧化环境,调节阴道菌群平衡,抑制病原菌生长,辅助治疗阴道炎[4-5]。经阴道或口服使用乳杆菌是提高阴道乳杆菌含量的有效途径。而妊娠期女性阴道分泌物增加,阴道给药可能会干扰乳杆菌充分黏附到阴道黏膜的能力,且口服便利性优于阴道给药。因此,本研究旨在评估口服含4种乳杆菌的益生菌(有益的活性微生物,probiotics)对妊娠期阴道炎患者阴道菌群的影响及辅助治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2022年10月至2023年9月于山东省第一医科大学附属济南妇幼保健院产科门诊就诊并诊断为阴道炎的妊娠期女性。

采用两组比较的样本量计算方式,公式:

取α=0.05,β=0.8,根据临床经验,假设联合组有效率为80%,对照组有效率为65%,每组样本量为135。最终入组464例,各组232例,对照组171例(失访45例,未执行研究方案16例),联合组224例(未执行研究方案8例)。

纳入标准:符合《妇产科学》(9版)[1]阴道炎诊断标准;单胎妊娠;孕妇年龄22～45岁;就诊前2周内没有应用任何相关药物治疗;近2个月未接受激素及广谱抗生素;同意接受本治疗,并可以追踪观察。

排除标准:合并严重肝、肾功能不全,恶性肿瘤等;糖尿病、免疫力低下者、艾滋病、系统性红斑狼疮、高血压、哮喘患者及其他可能影响结果的慢性、急性疾病患者;对克霉唑栓剂及甲硝唑类药物有过敏史者;不能参加或不能提供至少1个月随访资料者。

本研究注册号为ChiCTR2300077342,https://www.chictr.org.cn/。研究方案已获得山东第一医科大学附属济南妇幼保健院伦理委员会批准(伦理编号:2021-1-043),研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:阴道炎的治疗分为两个阶段,分别为治疗阶段和辅助治疗阶段,时长28 d。联合组在治疗阶段给予1粒克霉唑栓(150 mg/d)或奥硝唑阴道栓(0.5 g/d),同时每日口服1粒益生菌[月神Princess Luna(德国), 每粒有5×109CFU,其成分为:包含4种乳杆菌菌株,即卷曲乳杆菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳杆菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳杆菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳杆菌LactobacillusrhamnosusLbV 96],持续7 d。辅助治疗阶段继续每日口服1粒益生菌,共28 d。对照组给予1粒克霉唑栓(150 mg/d)或奥硝唑阴道栓(0.5 g/d),持续7 d。

1.2.2 观察指标:阴道菌群比例[6]:正常阴道菌群中乳杆菌为优势菌,乳杆菌占比90%以上时,属于健康状态;乳杆菌占比为50%至90%时,属于亚健康状态;乳杆菌占比降至50%以下时,易引发阴道炎。阴道菌群的标本采集和检测方法为患者取膀胱截石位,医师将窥器以少量0.9%氯化钠溶液润滑后放入阴道内,暴露子宫颈,以干棉签从阴道上1/3 侧壁刮取分泌物,并在清洁载玻片上均匀涂抹,将涂片干燥、固定后,行革兰染色,油镜下检测优势菌。另取1根棉签于相同部位刮取分泌物检测需氧菌、厌氧菌等的代谢产物、酶的活性及pH值。两组患者于研究入组时和第28天时各进行1次评价。

1.2.3 疗效:医师据患者的临床症状及阴道菌群综合评定两组治疗28 d的效果。临床症状:分为3个等级:1)完全消失,即白带量不多,性状无特殊、外阴瘙痒程度轻、无尿频尿痛。2)无任何缓解或加重,即白带量很多、呈豆腐渣样或凝乳状、外阴瘙痒难以忍受,伴尿频尿痛。3)部分缓解或消失,即偶有白带异常、外阴瘙痒及尿频尿痛。阴道菌群平衡:根据阴道菌群检测结果,阴道乳杆菌占比≥50%、菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、阴道pH为3.8～4.5、乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)等阴性,以上任1项出现异常即诊断为阴道菌群失衡。疗效分为4个等级,治愈:阴道菌群平衡,且各临床症状完全消失;显效:阴道菌群平衡,且各临床症状部分缓解或消失;好转:阴道菌群失衡,但各临床症状部分缓解或消失;无效:阴道菌群失衡,且各临床症状无任何缓解或加重。治疗有效率(%)=(显效例数+治愈例数)/总例数 。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 26.0 软件进行数据分析,计量资料不符合正态分布用四分位数[M(Q1,Q3)]表示,两组间比较采用非参数检验(Mann-WhitneyU)。计数资料以例或百分率(%)表示,两组间比较采用非参数检验(Mann-WhitneyU)。二分类变量两组间比较采用χ2检验。以上所有统计检验显著性水平以P<0.05表示。

2 结果

2.1 一般资料

464例孕妇对照组年龄为31.0(27.0,34.0)岁,联合组年龄为30.0(26.3,33.8)岁,对照组孕前身体质量指数为22.1(20.1,25.0)kg/m2,联合组为22.4(20.6,24.6)kg/m2。纳入分析395例孕妇,对照组171例,联合组224例。对照组年龄为30.0(27.0,34.0)岁,联合组年龄为30.0(26.0,33.5)岁孕前身体质量指数为22.1(20.3,24.7)kg/m2,孕前身体质量指数为22.1(20.4,24.5)kg/m2。一般资料的差异比较无统计学意义,表明395例孕妇具有代表性,且两组数据具有可比性。

2.2 两组阴道乳杆菌比例比较

联合组和对照组患者入组时阴道乳杆菌占比均以<50%为主,患者组内占比分别为59.2%和63.2%,差异无统计学意义(图1A)。28 d后,联合组阴道乳杆菌比例≥50%的患者占76.8%,其中21.9%的患者组阴道乳杆菌比例>90%。对照组阴道乳杆菌比例≥50%的患者占68.9%,阴道乳杆菌比例>90%的患者占11.7%。两组患者阴道乳杆菌占比差异明显(P<0.05)(图1B),而两组均有一定比例阴道菌群失衡。

图1 两组患者入组和第28天时阴道乳杆菌比例分布Fig 1 Proportion distribution of vaginal lactobacilli in the two groups of patients at enrollment and the 28th day

2.3 疗效

两组患者在治疗28 d后疗效差异明显(P<0.05), 联合组和对照组治疗有效率分别为90.2%、86.0%。治愈率分别为30.4%、19.3%(表1)。

表1 两组患者治疗28 d后疗效比较Table 1 Comparison of efficacy between two groups of patients after 28 days

3 讨论

本研究结果表明口服含乳杆菌菌株的益生菌是一种有效的辅助治疗妊娠期阴道炎的方式,能够改善阴道菌群失衡。当使用抗生素治疗阴道炎后,致病菌和非致病菌被快速杀死,暂时形成一个无菌环境,此时给予一定的乳杆菌,乳杆菌将快速定植于阴道,恢复阴道菌群平衡状态,辅助治疗阴道炎[7]。口服益生菌主要是通过肠道-阴道轴的相互作用影响阴道菌群,特定的乳杆菌菌株在肠道中增殖并储备,经过血液或黏膜表面的转移定植于阴道[8],口服途径还能调节免疫,减少阴道炎性反应,有利于乳杆菌的生长,同时通过在阴道上皮细胞的黏附和竞争抑制病原菌定植。此外,口服给药可以减少病原菌从直肠到阴道的转移,降低感染风险[9]。

Meta分析显示[4],口服含卷曲乳杆菌LactobacilluscrispatusLbV 88、加氏乳杆菌LactobacillusgasseriLbV 150N、詹氏乳杆菌LactobacillusjenseniiLbV 116、鼠李糖乳杆菌LactobacillusrhamnosusLbV 96 4种乳杆菌菌株的益生菌可以改善不同形式(接受7 d抗生素治疗的细菌病阴道病女性、HIV感染的孕妇、绝经后乳腺癌患者等)的阴道菌群失衡,与本研究结果一致,表明该菌株具有较好地黏附于阴道上皮细胞的能力,定植率高。在妊娠人群中的研究显示,孕早期孕妇口服含鼠李糖乳杆菌GR-1和罗伊氏乳杆菌RC-14胶囊(2.5×109GR-1和2.5×109RC-14)后,益生菌组和安慰剂组的细菌性阴道病发生率没有统计学意义,此外,不同时间点益生菌组和安慰剂组之间或内部的α多样性或阴道微生物群组成差异无统计学意义[10],细胞因子和趋化因子水平差异无统计学意义[11]。尽管结果与本研究不同,但乳杆菌的增加是显而易见的,一方面妊娠期间母体免疫系统会进行适应性调节,孕早期为了便于胚胎着床,母体免疫系统会减弱,阴道菌群种类增多,乳杆菌数量下降。孕中晚期,免疫功能逐步提升,阴道菌群也趋向稳定,提示患者阴道乳杆菌比例可能随着孕周增加逐渐增加[12]。另一方面阴道微生物群的组成和丰度受雌激素的影响,雌激素促进阴道上皮细胞增加并增加糖原储存,促使产生更多乳酸,促进乳杆菌定植,妊娠女性雌激素波动大,乳杆菌的使用有助于阴道乳杆菌比例进一步增加。

本研究也发现仍有一定比例患者阴道菌群未能改善,这表明口服含乳杆菌菌株的益生菌并非对所有的妊娠期阴道炎敏感。本研究样本量小、研究时间短,还需要高质量研究来验证其有效性、安全性、预防复发的能力及对妊娠的益处,为妊娠期阴道炎提供更为有效的治疗方案。