基于虚、风、湿、瘀论治慢性肾脏病Ⅲ期验案1则

郭艳华，王喜红，何爽，陈梦琳，唐阁

（天津中医药大学第一附属医院／国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）全球患病率较高达10%～15%，在我国亦高达10.8%，人数超过1亿，日益成为一个社会公共问题［1-2］。CKD 因发病率高、死亡率高、社会医疗资源消耗大，逐渐成为公共社会负担［3］。蛋白尿、尿毒素是CKD的常见临床表现，同时也是CKD进展的重要危险因素［4］。研究表明，蛋白尿通过白蛋白超载、内质网应激等多途径诱导足细胞损伤和凋亡，进而导致肾小球硬化［5］。CKD患者肾功能逐渐下降，多种代谢产物排出障碍而滞留于体内，一系列毒素又可损害肾脏，加剧肾功能恶化，最终导致尿毒症［6］。CKD 错失最佳治疗时机将进展至终末期肾病，此阶段透析费用昂贵，患者经济负担沉重。CKD患者还常常伴有肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管疾病等多种并发症［7-9］。针对CKD（非透析）的治疗，西医多联合应用糖皮质激素、免疫抑制剂，然而长期使用此类药物毒副作用较多，诸如糖皮质激素性骨质疏松症、“三高”（高血压、高血脂、高血糖）问题、皮肤相关疾病和精神类疾病等［10］。中医药毒副作用少且在减轻患者临床症状、保护残余肾功能、延缓疾病进展方面可发挥重要优势［11-12］。中药通过抗纤维化、抗炎、改善氧化应激、调节免疫反应、调节肠道菌群及增加保护性自噬活性等多途径干预CKD，从而发挥减轻肾脏病理损伤的作用［13］。

唐阁副主任医师从事慢性肾脏病疾病临床、教学及科研工作20余载，善治水肿、蛋白尿、血尿等肾系疾病。唐阁副主任医师治疗此病多提倡扶正祛邪并举，善用健脾益肾、疏风固卫、泄利湿浊、活血化瘀之法，临床治疗效果确切。笔者有幸师从唐阁副主任医师，现就临床跟师体会，将其治疗CKDⅢ期验案1则整理如下，以供同道参考。

1 验案举隅

患者，男，72岁，2021年11月18日初诊。主诉：血肌酐升高半年余，腰痛加重2周。患者于半年前因心脏搭桥术后常规复查时发现血肌酐升高（具体不详），未予重视。半年后常规复查，尿蛋白（＋），尿素氮（BUN）6.35 mmol／L，血肌酐（SCr）126.54μmol／L，血尿酸（UA）300.67μmol／L，估算肾小球滤过率（eGFR）49.05 m L／（min·1.73 m2），总胆固醇（TC）5.48 mmol／L，三酰甘油（TG）1.35 mmol／L。现症：神清，精神可，双下肢指凹性水肿，以小腿为甚，腰膝酸软，恶风，乏力，食不知味，寐安，大便溏，尿中偶见泡沫，舌质暗红，舌下络脉紫黯，苔腻，脉沉弦弱。西医诊断：慢性肾脏病Ⅲ期，高脂血症。中医诊断：腰痛。证属脾肾两虚，风湿瘀阻。治以健脾益肾固卫，利湿活血化瘀。处方：黄芪30 g，槲寄生30 g，党参片15 g，丹参20 g，泽泻15 g，盐杜仲20 g，桃仁10 g，大黄炭10 g，土鳖虫10 g，茯苓15 g，山药15 g，酒萸肉15 g，陈皮10 g，桂枝6 g，防风10 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2021年12月2日二诊：患者自诉水肿减轻，腰酸、乏力不减，恶风尚在，纳尚可，大便次数增多，小便泡沫较前减少。查尿蛋白（＋），BUN 6.06 mmol／L，SCr 115.32μmol／L，UA 382.72 μmol／L，eGFR 54.28 m L／（min·1.73 m2），TC 3.90 mmol／L，TG 2.14 mmol／L。处方调整为上方去桃仁、大黄炭，改丹参30 g、盐杜仲30 g，加鬼箭羽15 g、续断片20 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2021年12月16日三诊：患者自诉水肿渐消，腰酸、乏力好转，偶有恶风，纳可，大便可，小便可、无泡沫尿。查尿蛋白（±），BUN 4.47 mmol／L，SCr 88.06μmol／L，UA 362.72μmol／L，eGFR 76.21 mL／（min·1.73 m2），TC 3.75 mmol／L，TG 2.06 mmol／L。处方调整为上方去山药、酒萸肉，改茯苓10 g，加牛膝15 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2021年12月30日四诊：患者自诉无明显不适。查尿蛋白（±），BUN 6.03 mmol／L，SCr 75.30μmol／L，UA 324μmol／L，eGFR 87.97 mL／（min·1.73 m2），TC 4.72 mmol／L，TG 1.62 mmol／L。患者病情好转，嘱其避风寒，舒畅情志，调节饮食，不适随诊。

按语：本案患者病情处于CKDⅢ期（中期阶段），是整体预后与转归的关键阶段。该病核心病机在于脾肾不足，兼有风邪、湿浊、瘀血之不同。患者双下肢指凹性水肿，为典型的脾肾气虚之证，脾肾气虚，无以化气利水，致水湿壅盛，泛溢肌肤，故见水肿，加之水性属阴，易趋下，故水肿又以小腿为甚；患者年事已高，脾肾不足，腰府失养，故见腰膝酸软；风袭肌腠，加之卫气不足，故见恶风；脾虚失于升清，肾虚失于封藏，精微下注随小便外泄，故见蛋白尿；脾胃气虚，纳化失司，升清降浊失常，故见不思饮食，或食不甘味，又或便溏；心主血脉，舌为心之苗，故瘀血最先应之于舌；乏力、苔腻，脉沉弦弱皆为一派气虚湿聚之像。初诊方中黄芪甘温滋补，为补虚圣药，可大补元气，加用对药之杜仲、槲寄生补肾之余又可壮腰膝；党参补益脾气以扶后天之本；酒萸肉味涩质润，补肾固精；山药健旺脾气，与酒萸肉共用又可增强涩精之力，防止精微继续流失；丹参、桃仁活血化瘀；大黄炭通腑泄浊，使瘀从大便而走；土鳖虫搜蚀伏踞于肾络之瘀血；泽泻、茯苓淡渗利湿，利小便，治疗腰以下肿，加用辛散之陈皮，意在行气化湿，又可使全方补而不滞，又可防酒萸肉敛邪；桂枝性温，化气利水；防风质轻，与黄芪共用，意在疏风固卫。全方共奏健脾益肾固卫、利湿活血化瘀之效。方中之药皆为平和之品，补益而无滋腻之忧，祛邪而无伤正之嫌，利湿不峻猛，活血不破血，诚如《素问·三部九候论》所言：“无问其病，以平为期。”二诊时，患者大便次数增多，伴腰痛、乏力，考虑桃仁润肠、大黄炭泻下稍强，故去之，增加丹参、杜仲用量，另加鬼箭羽以活血，加用续断以补肾壮腰。三诊时，患者蛋白尿转阴、腰痛有所缓解，去涩精之山药、酒萸肉，加用牛膝增强补肾之功，又可利尿；炙甘草调和诸药。

2 治法总结

依据CKD 的临床症状，中医将其归属“腰痛”“水肿”“尿浊”等范畴。现代医家对CKD 病机的认识各有千秋，如张大宁教授认为肾虚湿瘀贯穿CKD始终，肾气虚，无权制水而化生湿，再或行血不利而化生瘀，诸因相合，共奏病机之源［14］；曹式丽教授则认为CKD患者发病多因风、湿、瘀，诸邪交织，残害肾脏［15］。诚如众医家所言，慢性肾脏病的病机不外乎虚、风、湿、瘀。

2.1 补益脾肾以扶正气 脾主运化，肾主藏精。肾脾为先后天之本、正气之源，互相协同维持人体功能，以达到“正气存内，邪不可干”的状态。脾肾亏耗，清浊不分，藏泻不利，精微失守，浊气失泄，蛋白尿与毒素并见。肾为先天，内蕴元阴元阳，五脏六腑之气皆从此化，故脾主运化需仰赖命门之火的温煦与鼓舞，诚如《医宗必读》所言：“肾为脏腑之本……而人资以为始者也。”脾为坤土，精微所处，滋养五脏，充盈六腑，肾中精气得脾助而泉源不竭。研究发现，肠道黏膜屏障不仅可以抵抗致病菌和内毒素，还可调节机体免疫，其可作为保护肾功能的一道屏障，“肠-肾轴”的作用同中医脾与肾的生理作用相似［16］。肾主水，排泄废物；脾主升清，吸收精微。浊气得下，清气乃升，临床论治CKD当健脾与益肾并重，用黄芪、党参、白术等健旺脾气，用山药、黄精等甘平养阴，用杜仲、续断、桑寄生等益肾强骨，用菟丝子、山茱萸等平补肝肾。

2.2 固卫疏风以抵贼邪 CKD亦可发病于风邪，乃因肺肾二经相互贯通。肺与肾经相连最早见于《灵枢》，其言：“足少阴之脉……其直者，从肾上贯于肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本。”肺主皮毛，通卫气，护一身之表，卫气盛，邪气静，卫气虚，邪气动。卫气已虚，无力敌邪，外来不正之气可斩关夺隘内达于肾，循经败坏肾脏，肾失封藏，精微不固，故有蛋白尿；肾失蒸化，水液停滞，故见水肿。因风为百病之首，故论外因当首责之于风，故CKD患者若有恶风必应疏风固卫以抵贼邪。初期风袭肌表，此时多用质轻宣扬之品，如荆芥、白芷、防风、薄荷、辛夷、紫苏叶、香薷等以疏散风邪；后期卫气多虚，当从固卫着手，常用玉屏风散固护卫气，从而达到防贼伤肾之效。

2.3 行气温阳以利水湿 脾肾两虚，无权制水，水气弥漫，蕴于三焦，逆于周身，浸渍皮下，肿骤然而起，治以利水消肿，如猪苓、泽泻、茯苓、冬瓜皮、土茯苓、冬葵子专行水湿。然气为津之帅，气行水亦行，气滞水亦停，气能行停滞之水，正如《温病条辨·治血论》云：“盖善治水者，不治水而治气。”故祛水湿可先予理气之品，诸如香附、川芎、延胡索、郁金、陈皮。水湿属阴，逢寒则聚，得温则行，正所谓“离照当空，阴霾自散”。《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮、水湿为阴性，故利湿之时多伍桂枝、生姜等辛温理气之品以温阳利水。

2.4 化瘀通络以除瘀血 CKD患者长期脾肾气虚，无力鼓动气血，气血失和，一则气机不畅，行血失司，而易壅滞成瘀，瘀乃实邪，有损肾中精气；二则津血同源，互生互化，血不利则为水，生痰化湿，又可变生浊毒，故需活血澄源以畅通肾中血气；然瘀血日久，其性顽固，需釜底抽薪，给邪以出路，用“下法”以除恶血，借泻下攻积之力以达逐瘀通经之效；瘀血久必成毒入肾络，恰如《难经》所言：“初则气结在经，久则血伤入络。”中医认为，肾络所具有的特征与肾小球中的毛细血管网相似，狭细迂曲，邪气在此攀援箕踞，不易祛除［17］。此时当用虫蚁搜剔之品，虫类药性善走窜，灵动攻冲，最易搜蚀肾络伏邪。临床治疗CKD时，当辨瘀血轻重，瘀血轻浅者，常用活血畅瘀之品，如鬼箭羽、丹参、红花、桃仁。瘀血顽固者，常用排瘀降浊之品，如大黄，正如《神农本草经》所言：“大黄，下瘀血，血闭寒热。”瘀血伏踞者，常用搜风通络之品，如水蛭、蝉蜕、土鳖虫、僵蚕。

3 小结

CKD病机错综复杂，多属久疾难治病，脾肾亏虚贯穿疾病始终，主要病机为气血、脏腑失衡，风邪、湿浊夹杂为患。脾肾亏虚，升清降浊失司，精微不升，浊气不降，湿、瘀等病理产物夹杂而生，风、湿、瘀邪又可作为致病之由戕害肾脏。临床诊治自然不可拘泥于单一病机，往往联合健脾益肾、疏散风邪、泄利湿浊、活血化瘀确立治法。由此可见，在治疗慢性肾脏病时当安脾肾二脏，风邪、湿浊、瘀血同治，方可收效。