厚朴麻黄汤与泽漆汤治疗肺癌理论解析与临床应用

叶霈智 刘丽星 杜 宁 梁 平

1.国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院中医科，北京 100021；2.北京市朝阳区三环肿瘤医院中医科，北京 100122

近年来，肺癌发病率及死亡率均居我国各种癌症发病率和死亡率首位，并呈现逐年递增之势，2022 年国家癌症中心发布的最新统计报告数据显示，2016年我国肺癌发病人数为82.8 万人，死亡人数为65.7 万人[1]。肺癌主要治疗方法为手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗，术后患者明显气短乏力，放化疗、靶向免疫治疗后部分患者呈现放射性肺炎、胃肠反应、手足综合征、免疫性肺炎等副作用，目前5 年生存率Ⅲ期约为16%，Ⅳ期约为4%，提升生活质量、延长生存期是目前肺癌患者需要迫切解决的难题[2]。中医药治疗适合肺癌患者全过程参与，在围手术期、放化疗及靶向、免疫治疗阶段，可作为西医治疗的合理补充与辅助，有效减轻不良反应，稳定生活质量，提高治疗完成率[3-7]；在西医治疗结束后，中医药能改善免疫功能，降低复发转移风险，延长生存期[8-9]。笔者多年临床体会，《金匮要略》中所载药方在肺癌治疗中卓有效果，现将厚朴麻黄汤、泽漆汤应用经验介绍如下。

1 肺癌病机简析

肺癌属中医“肺积”“肺痿”“咯血”“胸痛”等范畴，如《内经》所说“邪之所凑，其气必虚”，《医宗必读》言“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，正气虚损或相对不足是发病内因。或年老体弱，或七情内伤，或久病虚劳，致肺之气阴不足，外邪因虚得入，稽留不去，使肺气怫郁，气机不畅，宣降失司，津液输布不利，聚而为痰，痰凝气滞、瘀毒互结，日久乃成积块。肺的生理功能主气、司呼吸，朝百脉、主治节，主宣发肃降，通调水道。《黄帝内经》病机十九条“诸气膹郁，皆属于肺”，提示气机畅达与否是肺病治疗关键所在。当下体检人群中发现大量肺结节者，往往无明显症状可辨，由“气机”入手论治，可获得一定效果，肺癌治疗亦是如此。除此以外，有形病理产物中，痰饮是核心所在，每见痰气交阻、变动不居，或痰瘀互结为窠囊，是肿瘤类难治性疾病的重要病机[10]。

2 厚朴麻黄汤证治、方药分析

厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。从药物组成可知，厚朴麻黄汤不适用于肺痈，主要用于治疗肺痿、咳嗽上气。咳嗽上气是多种肺系疾病共性症状，肺痿是肺系慢性虚损性疾患，主要表现为气短、心悸、神疲乏力、咳嗽、咯黏稠痰涎、口唇干燥、脉虚数等症。或由于久病失治、误治，耗伤气阴，阴虚内热熏灼肺叶；或由于阳虚而肺中虚寒，表现为多涎唾，常常吐出涎沫而无明显咳嗽。肺癌患者早中期阶段，临床多表现为气短喘息、疲劳、咳黏痰或者干咳，与肺痿相近。其主要病机为肺气不足、寒热错杂，内有寒饮，兼有表邪外袭，肺之宣发肃降功能失调。

原文仅提到“咳而脉浮”，张仲景所言之浮脉，除了主表，亦可主热。主表之浮脉轻取即得，重按少力，主热之浮脉轻取可得，重按则滑数有力[11]。厚朴麻黄汤所对应之症，不仅包含兼有表证的咳嗽，更适用于寒热错杂、表寒里热兼有痰饮的咳嗽，后一种咳嗽与肺癌这种复杂疾病正相契合。“表证”与“内饮”为该方证眼目，厚朴麻黄汤药物组成与小青龙汤相类似，又有所区别。其一是厚朴麻黄汤减去了桂枝、芍药，加用石膏如鸡子大，麻黄与石膏的剂量配比，可以随患者寒热错杂之具体情况灵活调整。减去桂枝、加用石膏，则发汗力量大大降低。石膏辛、寒，麻黄与大剂量石膏相配（如麻杏石甘汤）能主治汗出而喘，适用于怕热好动、体格壮实之人，或肺热壅盛者。麻黄与小量石膏合用，如小青龙汤加减法中加石膏者，主治内有郁热，可见烦躁症状。其二是本方以厚朴命名，方中用量为五两，剂量较重，厚朴亦为方中主药。此处用厚朴不为导滞消胀除满，而重在降逆气，与麻黄、杏仁升降相配，以利肺气宣发肃降。换言之，厚朴降逆气、畅达于下，以助麻黄宣肺解表，且厚朴善于治喘、兼能化痰，引水饮之气下行，与肺癌常见之痰湿内蕴、便秘者合拍。若为素体脾虚便溏者，则厚朴宜少用，或者酌加苍术、焦白术、苏叶等药。

干姜、细辛、五味子为温肺化饮之对药，方中用量比小青龙汤略小。姜辛五味或与茯苓、甘草相配，或与半夏相伍，是温肺、敛肺、止咳的经典组合[12-13]。肺癌患者寒热交错、虚实夹杂，临床用药时须遵循张仲景之意，虑及顾护胃气、阴液，姜辛五味的用量一般不宜过大。杏仁与麻黄相合，一升一降，且杏仁止咳平喘，兼能润燥，使方中温燥之药祛痰饮而不伤津液。浮小麦往往不被医者重视，原方中用量1 L，即200 ml，120～150 g，为方中剂量最大者。浮小麦入心经，功可养心安神、除虚热、敛汗，先煎取汁、去滓，再纳余药煎煮，可以补心、益胃，意在扶正，尤其适合久病、重病体虚之人[14]。麻黄配细辛而散之、配干姜可温之、配五味子则敛之。该方比小青龙汤更为平稳，又有浮小麦，可养心、止汗，与五味子共用以敛正。

综上，厚朴麻黄汤证核心病机属内有停饮兼有表证，症状以咳嗽为主，喘息气促、难以平卧，脉浮者多由气逆于上所致。厚朴麻黄汤降逆止咳平喘、散邪蠲饮。

3 泽漆汤证治、方药分析

泽漆汤亦出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，“脉沉者，泽漆汤主之”。与上一条厚朴麻黄汤相类比，可知泽漆汤主症包括咳、脉沉。因条文简约，除以方测证外，还可以参考王叔和《脉经》所述“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤”。脉沉，多主病在里，具体地说，“脉得诸沉，当责有水”（《金匮要略·水气病脉证并治》）。水饮内停是核心病机。肺癌晚期，或经多程治疗者，常常面色晦暗，甚至黧黑，眼周、鼻侧可见浮肿或发青色，此即是饮邪内踞之象。其人胸腔积液或有或无，乏力倦怠，胸背发僵或隐痛，咳声重，咯吐涎沫量多，色白为主，夜间加重，排便不畅或排便黏滞不爽，舌质胖，偏红或带瘀青之象，苔白腻或水滑，脉沉紧或沉弦。三焦为元气之别使，又为“决渎之官，水道出焉”，水饮内停，居于三焦，或在胸胁，或在心下，或在肠间，可上凌心肺，亦可泛溢肌肤，出现喘憋气促、心下胁肋痞闷、浮肿、脉沉等表现。张仲景以脉浮、脉沉作为两方眼目，提示医者应当重视脉象在临床中的重要作用，须分辨脉象和脉势所提示的病势急缓、病位表里、病性寒热、升降之趋势。

方中以泽漆为君，《本经》言其“味苦，微寒，主治皮肤热，大腹水气，四肢面目浮肿，丈夫阴气不足”，《名医别录》谓其“利大小肠，明目”，《肘后方》谓“治心下伏瘕”，黄元御《长沙药解》言泽漆“苦寒之性，长于泄水，故能治痰饮阻格之咳”，可见功专利水清热、消痰散结，可通利二便。现代医学亦证实泽漆具有体内外的抗癌活性，亦有研究对泽漆汤的抗癌作用进行了药理研究[15-18]。原方中泽漆用量为三斤，剂量较重，另煎取汁，再以群药入泽漆汁中煎煮。《本草汇言》谓其“主治功力，与大戟同，较之大戟，泽漆稍和缓而不伤其元气也”。泽漆利水而不伤正，用量可至30～60 g，正适用于水湿弥漫，气血津液输布失常者。泽漆先煎、久煎，药力缓和敦厚，佐以人参、甘草，使祛邪不伤正。紫参首载于《本经》，宋代以后渐记载不详，近代医家有用草河车、紫菀、石见穿、拳参者。紫参首见于《神农本草经》“味苦、辛、寒，主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便”，列为中品，在泽漆汤原方中用量为五两（约75 g）。近代之草河车，《本经》中为重楼（百合科植物），与紫参功效并不相同。石见穿在《中华本草》《中药大辞典》均记载为唇形科植物紫参的全草，味辛、苦，性微寒，功能活血化瘀、清热利湿、散结消肿，内服用量15～30 g，主治噎膈、痰喘、赤白带下、痈肿、瘰疬等。拳参为蓼科植物拳参等的根茎，苦、微寒，有小毒，清热利湿、凉血止血、解毒散结，内服常用量3～9 g，主治热病惊搐、破伤风、赤痢、痈肿、瘰疬。近代医家金寿山认为，“泽漆，《广雅》称猫儿眼睛草，功能利水消痰[19]。紫参今称石见穿，其功能活血散坚。此二药都是攻破之品，今人用于治癌，那么古人也治癌，亦在事理之中。泽漆汤以攻为主，但又加入人参扶正，攻补兼施，以治癌肿，正为合理”。笔者临床体会以石见穿为宜，化瘀散结、清热利湿，与白前相配，开肺散结、通达阳气。桂枝、生姜温阳以化饮、下气降逆；人参配生姜、甘草安胃和中；黄芩助泽漆去热，且半夏、生姜辛以散之，黄芩苦以泄之，辛苦相合，得参、草之补，使胃气复则水饮不停。本方虽有桂、姜，其意不在发表，因脉沉主病位在里，桂枝、生姜行阳气、通水道，意在行水为主。诸药相合，化痰饮、降逆气，因势利导，引水饮之邪从内、向下而解，为逐水降气、止咳平喘之剂。

国医大师路志正教授治疗肺癌的经验方“益肺化积汤”，即是在泽漆汤方义基础上变化而来，包含石见穿、泽漆、清半夏、人参、白前、桂枝、黄芩、生姜等药味，用治“表证已罢，脾气衰不能节制，肺气逆不能通调，痰饮内盛，水停上焦”之证[20]。沪上名医黄吉赓教授治疗咳喘重症属正气已虚、邪恋不去，复感风寒、郁而化热者，运用泽漆汤加减，并重用泽漆（达到每日120 g），连续用药半个月，诸症方得缓解[21]。由此不难看出，泽漆汤中重用泽漆，配合石见穿等药物降气逐水、化痰止咳，适用于水饮内停、正气不足之肺癌。

4 厚朴麻黄汤与泽漆汤之比较

厚朴麻黄汤主治咳嗽（痰不多）、咽喉不利、胸闷胀满、脉浮，饮邪上迫，或兼有轻微表证者，多见于早期肺癌；泽漆汤主治咳嗽、痰涎多（或积液量多）、肢体浮肿、大便黏腻、小便不利、脉沉，水饮弥漫三焦、趋于内者，多见于中晚期肺癌，或多程西医治疗后肺癌患者。厚朴麻黄汤长于降气，重在降逆、止咳平喘，兼以解表；泽漆汤优于利水化饮，以逐水通阳为主，止咳平喘为辅。厚朴麻黄汤用干姜、细辛、五味子化痰涤饮、散敛相合，泽漆汤则以白前泻肺降气、下痰止嗽，又以桂枝、生姜通阳行水，利膀胱气机，以助泽漆增强行水之力；前方仅用浮小麦养正和胃气，后方扶正、补益肺脾，用甘温之人参、甘草，可防大剂量泽漆药力迅猛伤正之弊。

5 病案举例

5.1 病案1

患者，女，51 岁，2013 年于中国医学科学院肿瘤医院行左肺腺癌根治术后，术后化疗4 周期。2015 年脑转移伽马刀治疗，再程化疗后，2016 年脑转移进展，见新发病灶，再次伽马刀治疗。2017 年脑转移再次进展，行外科切除术。2018 年脑转移进展，再次手术，行白蛋白紫杉醇+贝伐单抗方案化疗3 周期。2019 年1 月22 日于中国医学科学院肿瘤医院中医科就诊，主诉：头晕沉，头顶部刺痛时作，右侧肢体不利，肌力下降，畏风寒，咳嗽，咯白痰，进食尚可，夜眠不实，入睡难，大便不畅。舌胖大暗红，齿痕重，苔白腻，脉弦细。辨证属肺肾不足、痰瘀互结，治以补益肺肾、化痰散瘀，方用厚朴麻黄汤、定痫丸加减：生黄芪40 g、炙麻黄6 g、苦杏仁12 g、人参6 g、厚朴12 g、桂枝12 g、仙鹤草40 g、清半夏（先煎）9 g、五味子3 g、浮小麦40 g、干姜5 g、细辛3 g、熟地黄20 g、当归12 g、胆南星9 g、珍珠母（先煎）30 g、天麻12 g、丹参15 g、海浮石（先煎）30 g、僵蚕9 g、全蝎3 g、浙贝母12 g。14 贴，水煎服，每日1 剂。

二诊（2019 年4 月16 日）：头痛明显缓解，体力改善，少量黄痰，大便干结。前方减去桂枝、人参、仙鹤草、海浮石、干姜、细辛、五味子，加党参15 g、款冬花12 g、白前12 g、海蛤壳（先煎）30 g、生白术30 g。14贴，煎服方法同前。

三诊（2019 年6 月4 日）：体力恢复，头痛偶有轻微发作，微咳无痰，进食、二便正常。

按语：该患者肺癌伴脑转移，病程已久，多次手术、伽马刀治疗，虽病灶以脑部为主、并无浮脉，但临床表现仍不离肺，畏风寒、咳嗽、白痰，均为寒邪束肺之象，痰瘀互结，上犯清窍，而见头顶刺痛。以厚朴麻黄汤为主方，因患者以正虚、痰瘀互结为主，热象不著，且定痫丸中有清热化痰、上清头目之药，故不用石膏。麻黄、杏仁升降相配，厚朴降逆、化痰，通畅气机于下，与上焦之麻黄、杏仁相呼应，以复肺金宣发肃降之气。干姜、细辛、五味子温肺化饮止咳，配清半夏以治肺中寒饮。桂枝温阳化气，平冲降逆。重用浮小麦扶正，兼可安神助眠。定痫丸中天麻、半夏、胆南星、全蝎、僵蚕熄风涤痰，加海浮石化老痰积块，珍珠母平肝潜阳、安神定惊，丹参偏凉清心，贝母清火润肺，共用可防半夏、陈皮、全蝎、僵蚕辛烈伤阴。定痫丸多用治痫证，临床用于风痰夹杂的脑转移常可获效。重用生黄芪，大补肺脾之气，升提诸药之力。加用熟地黄、当归，取金水六君煎之意，为治疗肾虚兼有风寒、咳嗽咯痰的基础药，加用人参、仙鹤草扶正固本。二诊时，患者表寒已解、体力改善，减去仙鹤草及辛温解表、温肺散寒的桂枝、干姜、细辛、五味子，以党参易人参，平补肺脾，以海蛤壳易海浮石，仍清肺化痰散结，兼以敛肝、和胃；重用生白术以健脾通便，加款冬花、白前，止咳、降逆气、化痰浊。

5.2 病案2

患者，女，58 岁，2018 年7 月21 日于中国医学科学院肿瘤医院行左肺下叶癌手术，2018 年12 月24日行右肺上叶癌手术，病理提示为多灶高-中分化腺癌，部分为微浸润癌，均为早期，未行辅助治疗。2020年12月24 日于中国医学科学院肿瘤医院中医科就诊。症见胸闷而喘，活动后尤甚，胁肋隐痛不适，咳嗽时做，咯白痰，纳呆，大便偏干，努争难下，舌质暗，苔白厚稍腻，脉沉紧。CT 检查提示双侧胸腔少量积液，余无明显异常。方用泽漆汤加减：泽漆30 g、石见穿15 g、法半夏12 g、白前12 g、桂枝12 g、党参15 g、生黄芪30 g、炙麻黄6 g、杏仁12 g、生姜12 g、生白术30 g、仙鹤草40 g、怀牛膝12 g、莪术12 g、灵芝15 g、炙甘草6 g、生石膏（先）20 g、鸡内金15 g。14 贴，水煎服，每日1 剂。

二诊（2021 年1 月12 日）：舌苔渐化，咳嗽减少，仍感胸闷气短、食欲欠佳，胁肋时有疼痛，大便两日一行。予原方减去生白术、麻黄、杏仁，法半夏改为6 g、加酒大黄9 g、生麦芽30 g，14 剂，煎服方法同前。

三诊（2021 年1 月28 日）：胸闷减轻，纳眠可，胁痛轻微，二便正常。

按语：该患者初诊时证属痰浊内停胸胁，下干中焦之象，病位在里，肺失宣降、气机不利，兼有血瘀。以泽漆汤为主方，重用泽漆利水、化痰散结，配桂枝、半夏、生姜以温阳化饮、降逆气；石见穿伍白前，开肺化痰、散结利湿；党参、白术配生姜、甘草安中，鸡内金健脾消积滞，培土制水。因患者症偏寒饮，未见明显郁热表现，故去黄芩，少佐石膏，以化郁热。加用生黄芪、仙鹤草、灵芝益气扶正，麻黄、杏仁化痰平喘、以复宣降。加用牛膝逐瘀通经兼有补益、莪术行气破血、兼能镇痛。诸药合用，使痰饮得化、逆气可降、中焦得安、气机得复。二诊时，患者痰浊渐化，仍有胸胁血络不畅、中气失运之象，减去止咳化痰通便之生白术、麻黄、杏仁、半夏，加用酒大黄清血热、化瘀通络，加生麦芽健运中焦、开胃消食。

6 小结

肿瘤患者的中医治疗，常常需要辨病、辨证相结合的方式。肺癌患者为例，痰瘀互结为常见病机，患者可有口干、烦躁、便秘、尿赤、苔黄等一项或几项症状，提示痰瘀蕴久化生郁热，石膏用量可酌情调整。关于石膏用法，可与木防己汤中用石膏互相参悟。所谓“痞坚之处，必有伏阳”，越鞠丸中以栀子清热除烦、散火郁，一贯煎中以川楝子治阴虚气郁化火，保和丸以连翘清郁热，皆有相似之意，而张仲景独用石膏治疗肺痿、痰饮、咳嗽等病症，与肿瘤患者临床表现十分合拍，常常水饮兼有浮热，石膏领温药入水饮，量小以为反佐，使水火不隔拒，量大时可清伏阳之郁热[22-24]。治疗肺癌患者，常常攻补兼施、寒热并用的效果更优。多数患者可以考虑加用生黄芪20～40 g，补益肺脾之气[25-26]。黄芪生用则不易上火、助邪，与大量之浮小麦合用，增强益气扶正之功。

《金匮要略》中的原文论述，常常重在提示临床辨证之纲领，脉浮从表求，脉沉主内有水饮，在此大法之下，可以灵活运用厚朴麻黄汤与泽漆汤，小青龙汤、射干麻黄汤亦可参照用药之法。经方在肺癌治疗中的优势不言而喻，从寒热、表里、气机入手，扶阳抑阴，顺势截断，合理合方、化裁，可以为肺癌的中医药治疗提供有益尝试和新的思路。

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