姜德友教授治疗慢性胆囊炎经验

王麒萱 姜德友

黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040

慢性胆囊炎常因胆囊结石或高脂饮食诱发，起病较缓，也可由急性胆囊炎失治、误治，迁延而致。临床多表现为右上腹胀闷不舒，甚至疼痛反复发作，以及右季肋区轻微压痛或叩击痛，并伴腹胀、嗳气、恶心、纳差、厌油腻等表现[1]。慢性胆囊炎是当代多发病，随着饮食质量大幅提高，慢性胆囊炎的发病率骤升[2]。目前西医治疗慢性胆囊炎主要通过口服利胆药物、溶石碎石及胆囊切除术，但药物副作用大、疾病复发率高、手术后遗症多，患者预后不理想，甚至生活质量下降。姜德友教授认为慢性胆囊炎属于腑病，多从胆、胃论治，从疏通腑之气机、清利邪气等根本病因入手，整体与局部治疗相结合，标本同治，临床上运用经方收效颇佳。

姜德友（1960-），医学博士，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，龙江学者特聘教授，全国名老中医药专家姜德友传承工作室导师，国家中医药管理局重点学科金匮要略学科带头人，国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室负责人。姜德友教授专于经典，博览医书，贯通中西，重视中医临床思维方法，善用经方治疗疑难杂病。余有幸跟师临证，受益匪浅，现将姜德友教授运用经方治疗慢性胆囊炎的经验与思路进行整理。

1 慢性胆囊炎的病因病机

1.1 历代医家的认识

中医根据主要临床表现，将本病归入“胁痛”“胆胀”“黄疸”范畴，其病因多样、病机复杂[3-4]。本病首见于《足臂十一脉灸经》，书中提及胁为足少阳经所络过，经病则反应在胁[5]；《素问》中有“邪客于足少阳令人胁痛”“寒客厥阴肝脉，肝脉凝涩拘急导致胁痛”“肝有热病发生胁痛”“胁中痛为恶血在内”“湿热相搏，民病黄疸”“疫病导致黄疸”等记载[6]；东汉张仲景对胁痛有新的论述，在《伤寒论》中描述为“胁下痞硬”“胸胁苦满”等表现[7]；在《金匮要略》中也有“胁下偏痛”的记载，并阐述导致胁痛、黄疸有多种病机，如虚寒之寒疝胁腹痛、悬饮胁痛、寒积之胁下偏痛、瘀热发黄、寒湿发黄、脾虚发黄等[8]。隋唐时期，巢元方在《诸病源候论》中提出“胁痛是肝胆或肾脉受寒邪侵袭所致”“黄疸多因酒食过度，脾胃瘀热所致”的观点[9]；孙思邈在《千金要方》中提出肝实热和虚寒皆可导致胁痛，还记载时行热病造成内瘀发黄。宋金元时期，《济生方》中论述胁痛是因情志内伤，肝气内积攻窜两胁所致，成无己在《伤寒明理论》中提出湿热导致黄疸发黄[10]。明清时期阐述更加全面，张景岳在《景岳全书》中提出胁痛有外感、内伤之分，并重点论述了劳欲过度、肝肾精亏导致胁痛[11]；尤怡将胁痛分为肝郁、肝虚、肝火、外感、产后、食积等多种情况，叶天士叙述“黄疸阳黄为湿热或瘀热熏蒸于肝所致”[12]；傅山在《傅青主女科》中论述“胁痛乃肾虚夹恶露郁滞所成”[13]；程钟龄在《医学心悟》中提出“湿热阻滞造成血瘀，瘀热内积熏蒸成黄疸”的观点[14]；沈金鳌在《杂病源流犀烛》中有天行疫疠致发黄的记载[15]；吴谦在《医宗金鉴》中论述黄疸为湿热郁久，外发肌肤而成[16]；黄元御在《四圣心源》中写道“黄疸因土湿又感风邪”[17]；张锡纯在《医学衷中参西录》中提出中焦升降失常，肝胆气化郁阻，胆汁不能下注小肠，外溢为黄疸[18]。

1.2 姜德友教授的认识

1.2.1 天人地合一，三因制宜 本病病因病机虽多，但姜德友教授重视“三因制宜”，认为本病在不同地域其主要病因病机不同，认为黑龙江地区多以“外寒为盛，痰热内蕴，腑气郁滞”为主要病因病机[19]。东北地区寒冷气候对本病有重要影响，低温会阻碍阳气运行，使血脉收引，导致人体脏腑气血运行不畅，同时寒冷气候影响了龙江地区百姓的饮食习惯，人们喜乳食、肉类，善饮酒，多食咸菜、酸菜等腌制品，此均为慢性胆囊炎的诱因。久寒可致气滞血瘀，过食肥甘厚味则生痰酿热，二者皆阻滞胆胃腑气运行，故腑气不通为黑龙江省慢性胆囊炎患者核心病机。

1.2.2 气滞与血瘀痰浊结石共存 姜德友教授认为本病易夹杂多种病理产物，而气是升清降浊的动力，气的正常升降出入是津、液、血运行的先决条件，胆胃之腑气滞不通是本病共同的关键病机，其滞在中焦枢纽，直接影响清升浊降，日久则浊停而成结石，气不能正常推动血行则成血瘀，气不行津则久积为痰浊。此外，津血本同源，互资互化，故痰瘀可互相影响、转化或促生，痰瘀停滞局部日久，又可炼生结石。痰浊、血瘀、结石进一步阻滞腑气，最终导致气滞与多种病理产物并重。

2 治疗原则

2.1 治病求本，通腑为主

谨遵“治病必求于本”的古训，总以通降胆胃腑气为主，同时根据具体症候的阴阳寒热之偏胜，辨证施治。以寒凝气滞为主者，治疗以温中理气通腑为主。此类慢性胆囊炎患者多因中阳不足，或久居寒地，饱受寒袭，导致中阳不运，胆胃腑气凝滞不通而痛，常表现为右上腹绞痛，牵扯后背，遇冷或进食冷食加重，得温则缓，呕吐物清稀，纳差，手足不温，伴腹胀、肠鸣，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弦。姜德友教授常治以理中汤加减：党参20 g、生或炒白术20 g、干姜10 g、炙甘草15 g，其中党参健脾胃、补中气；白术滋脾，降腑浊；干姜温运中阳，散阴霾，与白术配合，恢复中焦升降；炙甘草味甘补虚，守诸药于中焦，四药合力使脾阳升，胆胃降，腑气得通。同时加强通降之力，常加用枳壳、厚朴、香附、鸡内金等；若寒痛重，加吴茱萸、蜀椒、桂枝等；若兼肝郁，加佛手、合欢花、百合。

以热壅气滞为主者，治疗以清热行气通腑为主。此类患者好食肥甘厚味，饮烈酒，酿生中焦积热，壅遏胆胃腑气，不通则痛，常表现为右上腹与胁肋胀痛，疼痛势重，呕吐酸苦频繁，或食入则吐，腹胀绷急，小便黄赤，大便秘结或黏腻，可伴低热恶寒，舌红苔黄燥或黄腻，脉弦滑。姜德友教授常治以大柴胡汤加减：柴胡15 g、枳实15 g、黄芩15 g、法半夏20 g、炒白芍20 g、大黄10 g、生姜20 g、大枣3 枚，其中柴胡伍黄芩清疏胆腑；大黄配枳实理气活血，通降胃腑；芍药缓急镇痛；半夏、生姜，降腑气，止呕逆；生姜、大枣相配以调和中焦，诸药并用，清降胆胃。同时加强通腑之力，常加用厚朴、鸡内金、生白术；若局部热重，加茵陈、郁金、金钱草等。

2.2 痰浊、血瘀、结石并治

姜德友教授认为本病病理产物以痰浊、血瘀、结石为主，且互相影响，互相兼夹，强调临床当审明三者之偏重。如以痰浊为主，化痰为先，常用半夏、陈皮、茯苓、大贝、石菖蒲等，辅以活血、排石；如以血瘀为主，消瘀为首，常用丹参、三七、川芎、山楂、郁金等，佐以祛痰、排石；如以结石为主，排石为要，常用鸡内金、金钱草、海金沙等，兼以活血、祛痰，此姜德友教授“务必先安未受邪之处”“主要矛盾为主，次要矛盾兼顾”之观念。

2.3 明辨虚实，标本兼顾

姜德友教授认为本病多实中夹虚，若日久耗正，则虚实并见，故临证应胆大心细，明辨标本虚实，实重虚轻则“以通为补”，力攻实邪，兼以扶正，达到邪祛正安；虚重则“以补开塞”，补虚培元，兼以祛邪，达到养正邪自祛，不可偏激，切忌虚虚实实之戒。

3 用药思路

3.1 活用经方，用药精简

姜德友教授善于运用经方，并认为对于慢性胆囊炎这样病机多样、病情复杂的疾病，应持经达变，把握经方思维，活用经方药物，组建“有制之师”，达到药简力专效洪。姜德友教授注重对疾病阶段的判断，遵循六经辨证，结合经络脏腑的联系，体察病体本质，选取主要治法与经方，又提出“方无死方，当圆机活法”，根据具体病情，将经方升华，藏法于方，往往能够切中病机。此外，姜德友教授用药精当，深谙经方药物的性味、归经、象的特点，常能达到药味适当而一药多能，且联合作用强。

3.2 专病专药，力起沉疴

姜德友教授常辨病与辨证结合，在把握疾病大规律的前提下，再根据现有症状具体调整，对于疾病的本质及核心矛盾能够准确判断，总结用药规律，特效药物油然而生。姜德友教授提倡专病专药，认为特效药物对疾病能够起针对性的作用，即“一病必有主方，一方必有主药”[20]。如鸡内金，味甘，性平，归脾、胃、小肠、膀胱经，有健脾开胃、消食化石之功。姜德友教授“取象类比”，鸡内金乃鸡之消化器官，其消化力极强，能消磨砂石，同气相求，故常用鸡内金治疗慢性胆囊炎以增强胆胃等传化之腑功能。张锡纯在《医学衷中参西录》中论述：“鸡内金，鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知。”指出了鸡内金长于通腑化瘀的特殊作用。现代药理研究表明，鸡内金能加快胃肠蠕动，促进消化液分泌，又能调节血脂、血糖水平，改善血液流变学异常指标，降低血液黏度，还能增强胆囊收缩，促进胆汁分泌，溶石、排石[21-22]。故姜德友教授临证往往用生鸡内金60～100 g，通降胆胃之气，利胆排石，以重剂起沉疴。

3.3 痰瘀石兼顾

姜德友教授在治疗慢性胆囊炎时，常顾全大局，化痰、消瘀、排石兼顾，常运用郁金、虎杖、海金沙的角药组合。郁金味辛、苦，性寒，能入肝胆经，有活血、行气、利胆之功，《本草汇言》说此药为“清气化痰，散瘀血之药”；虎杖味苦，性微寒，亦入肝胆经，能散瘀、化痰，《别录》载此药能“破留血症结”；海金沙味甘、咸，性寒，能化石、排石。现代药理表明，郁金能降低血液黏度、抑制奥狄氏括约肌[23]；海金沙能平稳促进利胆，又能防治结石[24]；虎杖能促进胆汁排泄[25]。三者并用，活血化瘀，理气化痰，利胆排石，全面清除本病兼夹之邪。

4 治验举隅

患者，女，59 岁，2023 年7 月19 日于黑龙江中医药大学附属第一医院国医堂就诊。患者自述食欲差，上腹部及右胁胀痛，便秘，性格急躁焦虑。刻诊：上腹部及右胁持续胀痛，食后加重，便秘质干，口淡，四肢倦怠，纳差，面色暗，急躁易怒，舌红苔白，脉缓。既往有糖尿病病史。辅助检查：血压125/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹部超声显示脂肪肝，胆囊结石多发，最大直径17 mm。中医诊断：胁痛，肝胆郁滞证。西医诊断：慢性胆囊炎、胆结石。治法：疏肝利胆、通腑排石。处方：柴胡15 g、赤芍15 g、白芍15 g、枳壳15 g、炙甘草15 g、党参20 g、生白术15 g、茵陈20 g、鸡内金100 g、金钱草30 g、海金沙30 g、郁金15 g、芒硝10 g（冲），7 剂，水煎服300 ml，早晚饭后分服。

二诊（2023 年7 月26 日）：诸症稍缓，大便次数增多，出汗多，上方去芒硝，加浮小麦30 g，7 剂。

三诊（2023 年8 月3 日）：诉上腹部及右胁胀痛转轻，新添晨起咽干，上方加栝楼根15 g、卷柏20 g，14 剂。

四诊（2023 年8 月17 日）：诉诸症进一步缓解，现反胃偶作，舌红苔少，上方加党参20 g、陈皮15 g，7剂。

五诊（2023 年8 月23 日）：诸症皆缓，加枸杞子20 g，7 剂。

按语：此患者为肝郁气滞、胆腑失降之胁痛。系因中焦胆胃之腑通降失常，郁阻于中，日久结为结石而致此病。姜德友教授运用经方四逆散加减，方中柴胡疏泄肝气，条达气机，重用芍药柔肝缓急镇痛，同时除血痹，防止由气及血，二者相配，疏理肝胆气血，共为君药；枳壳降胃与肠腑之气，重用鸡内金通降胆胃腑气，并能化石排石，为臣药，海金沙、金钱草、鸡内金、郁金四金祛痰、通腑、化瘀、排石，又加茵陈利胆，兼顾全面，亦为臣药；党参、白术、炙甘草补脾胃，健运中州，助清升浊降，为佐药；芒硝软坚，又能通泄阳明，导邪从大便而出，为佐使药。二诊诸症稍轻，提示药中病机，且大便得通，腑气先畅，为后期治疗奠定基础，中病即止，故先去芒硝，恐汗出过多耗气，故加浮小麦收敛。三诊胁痛进一步减轻，因咽干，故加栝楼根，又加卷柏辅助降血糖。四诊症状大减，因出现反胃，恐伤胃气，故增加党参、陈皮护中。五诊诸症缓解，又加枸杞子补元气善后。

5 小结

慢性胆囊炎属于慢性、复杂性疾病，在我国发病率较高。姜德友教授根据丰富的临证经验，结合黑龙江地区地理气候特点及饮食习惯，总结出龙江地区“气病多郁滞，血病多瘀”的主要病理特点，在辨证论治本病时把握腑气不通降之核心病机，因时、因人、因地制宜，针对专病施以专药，在灵活运用经方的基础上，随证治之，收效良好，有很重要的临床借鉴意义及学术参考价值[26]。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。