儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗体会

高石 李立 赵旭飞 赵国强

孟氏骨折是指尺骨上1/3 骨折合并桡骨头脱位的一种联合损伤，该病由Monteggia 首次报道。有学者将该损伤概念范围扩大，把桡骨头向各方向脱位合并尺骨不同水平的骨折或尺、桡骨均有骨折亦包括在内[1]。对于骨折损伤后超过多长时间定义为陈旧性尚未统一，大多认为病程超过3 周即为陈旧性孟氏骨折。近年来，对于儿童陈旧性孟氏骨折的机制及分型基本已达成共识，但对其治疗方面尚存在一定争议[2]。本研究分析2013 年10 月至2023 年1 月浙江大学医学院附属儿童医院收治的27 例陈旧性孟氏骨折患儿，现将手术治疗体会报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患儿27 例，其中男16 例，女11 例；年龄4.3～11.6（7.6±1.7）岁；受伤时间1～36 个月，中位时间2.1（1.3，4.1）个月；左侧9 例，右侧18 例；前脱位21例，外侧脱位6 例且伴有桡神经损伤3 例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-IRB-0345-P-01）。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前行X 线、MRI 等相关检查，进行临床分型，了解桡骨头脱位及尺骨畸形情况。

1.2.2 术中处理 所有患儿均采用基础+臂丛组织麻醉，麻醉状态下行桡骨头闭合复位，均未获得成功。27 例患儿均采用桡骨头切开复位联合尺骨近端截骨延长钢板固定的手术治疗方式，采用Boyd 切口，显露肱桡关节，可见关节囊被破坏，桡骨头脱出，脱出的桡骨头被一层膜状物所覆盖。27 例中20 例环状韧带卡压于肱桡关节之间，均保持完整，经过分离后均能复位；6 例脱位时间较久，环状韧带出现瘢痕化；1 例考虑为先天性肱桡关节脱位，术中未见明显环状韧带。术中清除肱桡关节间纤维增生组织，切开桡骨头表面纤维膜状物，充分显露肱桡关节，确认肱桡关节不能完全复位或复位后不稳定，于尺骨近端截骨，确保肱桡关节能够顺利复位，钢板固定尺骨近端，观察肱桡关节匹配情况，再次确认肱桡关节活动稳定，无明显脱位倾向，将分离出的环状韧带复位包绕桡骨头，确认肘关节稳定、活动良好，C 型臂X 线机下确认桡骨头与肱骨小头对位良好。

1.2.3 术后处理 术后患儿肘关节功能位固定，根据复查结果拆除石膏进行功能锻炼，之后逐渐进行康复治疗。

1.3 肘关节功能评定 术后所有患儿进行随访，根据Mackay 标准对末次随访时肘关节功能进行评定。优：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍＜20°，肘关节无疼痛，肘部肌力及握力正常；良：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍＜30°，肘、腕关节有轻度疼痛，肘部肌力及握力降低；差：肘关节屈伸和前臂旋前、旋后障碍＞30°，肘、腕关节有严重疼痛，肘部肌力及握力显著下降。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。

2 结果

所有患儿均获得随访，随访时间6～30 个月，中位时间为10.5（9.0，13.5）个月。20 例患儿环状韧带仍完整；6 例患儿环状韧带瘢痕化，未行环状韧带重建。3例桡神经损伤患儿术中未行探查，神经症状均在术后完全恢复。1 例患儿虽然有外伤史，但考虑为先天性桡骨头脱位，术后出现再脱位。根据Mackay 标准对末次随访时肘关节功能进行评定，其中优11 例，良13例，差3 例，优良率为88.9%，手术效果满意。典型病例影像学资料见图1、2。

图1 患儿，男，8 岁，右侧肘关节术前及术后影像学表现（A、B：术前X 线片；C：术前CT 检查所见；D、E：术后第1 天X 线片；F、G：术后9 个月X 线片）

图2 患儿，男，11.6 岁，右侧肘关节术前及术后影像学表现（A、B：术前CT 检查所见；C、D：术后第1 天X 线片；E、F 为术后30 个月X 线片）

3 讨论

儿童陈旧性孟氏骨折多是由于新鲜孟氏骨折漏诊、误诊等使病程超过3 周发展而来，最主要的病理改变为周围软组织损伤、尺骨畸形愈合或弓形弯曲、桡骨头脱位等。对于新鲜孟氏骨折，如能及时诊断，经闭合复位、石膏外固定，后期功能锻炼，均能获得良好的治疗效果[3-4]。如果桡骨头脱位病程超过3 周，即形成陈旧性孟氏骨折，此时由于环状韧带卡压、软组织嵌入关节囊内并与周围粘连，常使桡骨头复位困难。随着时间的进展，桡骨头的过度生长也越来越严重，出现尺桡骨长度不匹配，持续脱位的桡骨小头失去了与肱骨小头正常的匹配关系，出现头变大，凹陷变平，肱骨头的发育也某种程度上变的扁平，影响肘关节的活动及稳定性[5]。桡骨头外侧脱位常合并有桡神经损伤，症状多能在伤后3～6 个月完全恢复，无需进行手术探查[6]。本研究27 例患儿均出现桡骨头突出，肘关节外观畸形，影响肘关节功能，时间越久对肘关节功能的影响越大，3 例出现桡神经损伤症状的患儿均为外侧脱位，术中未行神经探查，均在术后完全恢复。

儿童陈旧性孟氏骨折大多经保守治疗无效，需要进行手术治疗，但是对于采取何种手术方式，目前尚没有统一的定论。大多数学者认为尺骨截骨延长比桡骨截骨更易操作且能获得较为良好的临床效果[7]。对于大多数陈旧性孟氏骨折，尺骨骨折部分畸形愈合、桡骨过度生长、尺桡骨比例失调等变化，使桡骨头不能顺利复位，即使能勉强复位，由于肱桡关节不稳定，也会出现再脱位，此时就需要对尺骨截骨延长矫正来维持肱桡关节的稳定[8-9]。本组27 例患儿均行尺骨近端截骨延长，1 例患儿由于桡骨颈细长，桡骨头狭小，肱桡关节严重不匹配，虽然患儿有外伤史，但仍考虑为先天性桡骨头脱位，家属强烈要求手术，术中复位困难，术后桡骨头出现再脱位，肱桡关节不稳定。因此，排除先天性桡骨头脱位之后，尺骨近端截骨延长对于桡骨头复位及防止后期再脱位至关重要。

对于环状韧带是否需要重建的问题，也有相当大的争论。环状韧带附着于尺骨的桡骨切迹前后缘，构成3/4 的圆环，与桡骨切迹共同围绕并把持桡骨颈，此韧带呈环形，上口大，下口小，可防止桡骨头脱出[10-11]。建议重建的学者认为环状韧带是保证桡骨头解剖位置的重要结构，能够适当纠正桡骨头的畸形，使得桡骨头在活动时更加稳定，避免术后关节弹响、活动受限等并发症的发生，能够获得较为满意的临床治疗效果[5，10]。用于环状韧带重建的材料，主要为前臂筋膜、三头肌腱膜、掌长肌腱等，采用何种作为重建首选材料尚没有统一的定论[12]。不建议重建的学者认为，尺桡骨长度比例平衡及尺桡骨骨间膜的牵拉，对维持复位后桡骨小头的稳定性较为重要，若术中检查肱桡关节是稳定的，肘关节在各平面均可获得较为满意的运动范围，则没有必要重建环状韧带，且时间较长的陈旧性孟氏骨折的环状韧带已出现瘢痕化，重建手术创伤大，易粘连，重建的韧带弹性较差，可能限制桡骨颈的旋转，使得术后不能获得较为满意的肘关节活动，甚至出现桡骨头缺血坏死、尺桡骨骨性连接、异位骨化等并发症[13-14]。此外，大多数陈旧性孟氏骨折手术时，环状韧带均保持完整，能从肱桡关节处分离，且与桡骨头仍相匹配[15]。本组患者1 例外伤伴有先天性桡骨头脱位，术中未见环状韧带结构。20 例患儿的环状韧带仍完整，能从肱桡关节处分离，顺利复位并固定桡骨头，术中肘关节稳定，随访过程中未发现再脱位且肘关节功能恢复良好。6 例环状韧带瘢痕化，未行环状韧带重建，术后4 例恢复情况良好，其中有1例行了2 次手术。该患儿为桡骨头前脱位伴有尺骨中段骨折及近端青枝骨折，第1 次手术时正常修补并复位环状韧带，稳定性满意，当时尺骨中段骨折未愈合，钢板固定于尺骨中段骨折断端。但在术后6 个月出现了桡骨头再次脱位且尺骨畸形愈合，再脱位后1 年进行了桡骨头切开复位+尺骨近端截骨延长钢板内固定术，此时环状韧带已经瘢痕化，难以分离，未行环状韧带重建，随访1 年未发生再脱位且肘关节功能恢复良好。3 例恢复较差的患儿中1 例考虑为外伤伴有先天性桡骨头脱位，另外2 例患儿受伤时间均超过2 年，桡骨头与肱骨小头的匹配性较差，术后均随访12 个月，虽然没有再次脱位，但肘关节功能活动情况欠佳。因此，笔者认为尺骨近端截骨延长可能比环状韧带对于桡骨头的作用更为重要，肘关节功能恢复的情况与脱位的时间有一定的关系。

综上所述，儿童陈旧性孟氏骨折主要在于预防，避免漏诊，如能早期识别，均能获得较为良好的临床效果。手术治疗的主要目的是恢复肱桡关节的正常解剖关系，维持肘关节的稳定，获得良好的功能，避免远期并发症的发生。本组患儿通过桡骨头切开复位联合尺骨近端截骨延长钢板内固定的手术治疗方式，能获得较为满意的临床效果，且尺骨近端截骨延长可能较环状韧带修复重建更重要。