透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片预防人工流产术后宫腔粘连及对月经的影响

兰苏平 王初容 赵清莎

人工流产术是妊娠早期终止妊娠的主要手段之一，其主要应用于临床因优生、疾病以及意外妊娠等原因造成的不合适妊娠[1]。近年来，人工流产术随着临床医疗技术及设备的发展也趋近成熟，在临床上也更加普及，但其仍属于有创操作，对女性机体可造成一定影响[2]。宫腔粘连是人工流产术后较为严重的并发症，可导致患者出现月经紊乱、复发性流产甚至不孕等表现，其发生原因主要为手术操作对患者子宫内膜形成损伤，从而引发宫腔部分或完全粘连[3]。人工流产术对患者子宫内膜形成损伤，也是月经异常的直接因素之一[4]。因此子宫内膜修复对于接受人工流产手术的患者具有重要意义。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是目前临床促进人工流产术后子宫内膜修复的常用药物之一，对子宫内膜具有刺激作用，从而可促进增殖，修复创伤，避免粘连，但其不足之处在于患者停药后宫腔粘连复发率较高，因此治疗效果并不理想。而透明质酸钠具有较好的润滑以及隔离作用，因此在临床上常用于预防胃肠道、甲状腺等外科手术术后粘连[5]。故本研究将两者联合，探讨透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片对人工流产患者术后宫腔粘连的预防及月经恢复情况的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年6 月至2022 年10 月在丽水市中医院行人工流产术的286 例患者为研究对象。纳入标准：（1）经检查确诊存在孕周＜10 周的妊娠情况；（2）患者自愿终止妊娠，并要求行人工流产术；（3）年龄＞18 岁。排除标准：（1）存在人工流产术相关禁忌证；（2）对本研究所用药物过敏；（3）合并其他子宫疾病或泌尿生殖系统病变；（4）合并恶性肿瘤、哮喘或严重脏器功能障碍；（5）进组前6 个月内曾参与其他药物相关试验；（6）术前已有宫腔粘连病变史；（7）存在精神类疾病；（8）不接受按时随访。采用随机数字表法将患者分为联合组与对照组，各143 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：〔2023〕临伦审第（LW-062）]，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者由同一医师团队行无痛人工流产术后接受常规检查，确认宫腔内无残留组织，并告知相关注意事项。对照组在此基础上予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V.，注册证号：H20150346，规格：1 mg∶10 mg）口服治疗，1 次/d，1 片/次，前2 周口服红色药片，后两周口服黄色药片，共治疗28 d。联合组在对照组基础上予以透明质酸钠凝胶（杭州协和医疗用品有限公司，国械注准：20173644175，规格：2 mL）宫腔内注射治疗，2 mL/次，共注射1 次，注射完成后平躺15～20 min[6]。两组患者术后均随访3 个月，且嘱咐患者于术后第2 次月经干净后7 d 内返院行宫腔镜检查。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者术后恢复情况，包括腹痛持续时间、阴道流血时间、阴道流血量及子宫内膜厚度，其中阴道流血量通过指导患者使用同等规格卫生巾后，运用PBAC 法[7]进行测量，子宫内膜厚度采用阴道B 超检测。（2）比较两组患者术后宫腔粘连情况，由同一位医师通过宫腔镜检查对患者宫腔粘连情况进行评估，评估结果分为轻、中及重度3 个等级，具体评估方法为，①粘连范围：1/3 以下计为1 分，1/3～2/3计为2 分，2/3 以上计为4 分；②粘连性质：膜性计为1分，纤维性计为2 分，肌性计为4 分；③输卵管开口：单侧且不可见计为1 分，双侧且不可见计为2 分，宫腔呈桶状且两侧宫角消失计为4 分；④子宫内膜厚度：≥7 mm 计为1 分，4～6 mm 计为2 分，≤3 mm 计为4 分；⑤月经状态：经量不超过平时1/2 计为1 分，月经排出呈点滴状计为2 分，闭经计为4 分；⑥既往妊娠史：存在1 次自然流产计为1 分，反复性流产计为2 分，不孕计为3 分；⑦既往刮宫史：存在人工流产史计为1分，存在早孕期清宫计为2 分，存在中晚孕期清宫计为4 分。分值0～8 分评为轻度，9～18 分评为中度，19～28分评为重度。（3）比较两组患者术后第1 次月经情况，包括术后月经复潮时间、经期时间及月经量，月经量测量方法同上述阴道流血量。（4）比较两组患者术后随访期内月经情况，包括随访期内平均月经周期、平均经期时间及平均月经量。（5）比较两组随访期内术后并发症发生情况，包括宫腔积液、盆腔炎、周期性腹痛及月经失调等并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 联合组患者腹痛持续时间、阴道流血时间均短于对照组，阴道流血量少于对照组，子宫内膜厚度大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组患者术后宫腔粘连发生情况比较 联合组患者术后宫腔粘连总发生率为4.90%，低于对照组的12.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后宫腔粘连发生情况比较[例（%）]

2.3 两组患者术后第1 次月经情况比较 联合组患者月经复潮时间短于对照组，经期时间长于对照组，月经量多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

表4 两组患者术后第1次月经情况比较

2.4 两组患者术后随访期内月经情况比较 联合组患者术后随访期内平均月经周期短于对照组，平均经期时间长于对照组，平均月经量多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表5。

表5 两组患者术后随访期内月经情况比较

2.5 两组患者随访期内术后并发症发生情况比较 联合组患者随访期内术后并发症总发生率为3.50%，低于对照组的10.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者随访期内术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

人工流产术主要是将子宫内妊娠物以及全层子宫蜕膜进行刮除，属于机械性操作，因此在手术过程中必然对患者子宫内膜形成损伤，从而可导致宫腔粘连、月经不调等术后并发症，且患者人工流产次数越多，对患者子宫内膜造成的损伤越严重，甚至可导致不可逆性损伤[8-9]。因此，改善人工流产术后患者子宫内膜恢复情况是临床目前的重点研究内容，而本研究主要探讨透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片对人工流产患者术后宫腔粘连的预防及月经恢复情况的影响。

宫腔粘连是人工流产术后较严重的常见并发症，对患者机体可产生较严重不良影响。目前临床认为人工流产术后患者发生宫腔粘连的原因多与患者术后抵抗力下降，宫腔内存在创面，宫颈口尚处于较松弛状态，出血时间较长，子宫内膜修复无法达到完全再生，子宫内膜功能下降以及纤维组织过度增生等原因有关，故缩短术后阴道流血时间以及促进子宫内膜修复均对患者术后宫腔粘连具有重要意义，属于关键预防措施之一[10-11]。而本研究中，联合组与对照组相比较，术后腹痛以及阴道流血改善情况更好，同时子宫内膜厚度也更高；联合组术后宫腔粘连总发生率为4.90%，低于对照组的12.59%，结果表明透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于抑制患者术后阴道流血，促进子宫内膜修复，提高宫腔粘连预防效果。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片是由雌二醇与地屈孕酮构成的复合制剂，其中雌二醇对子宫内膜修复具有促进作用，因此可加快患者子宫内膜创面的止血效果，缩短患者术后阴道出血时间[12]。透明质酸钠也称玻璃酸钠，属于葡聚糖醛酸，其具有高度黏附性与高度水合性，与多种组织具有良好相容性，并于房水、眼玻璃体、皮肤、脐带以及关节滑膜液等部位分布较为广泛，可通过形成网织结构而阻止纤维蛋白沉着于组织接触面，从而有利于抑制毛细血管渗血以及避免血块粘连于骨架组织[13-14]。但透明质酸钠在子宫宫腔内可停留时间较短，因此其预防粘连效果较为有限，而透明质酸钠凝胶是在透明质酸钠基础上研制而成，具有较好的黏附性与流动性，属于生物相容性阻隔胶，已被应用于多种外科手术中，且具有较好的预防粘连效果[15]。本研究中，将透明质酸钠凝胶注入人工流产术后患者子宫腔内，可对子宫内膜形成一层保护层，发挥阻隔和润滑作用，既有利于抑制子宫内膜创面术后出血，也有效避免子宫腔内不同组织产生紧密接触，对于患者子宫内膜修复以及宫腔粘连预防具有较明显促进作用[16]。

同时本研究结果也显示，联合组患者月经复潮时间、平均月经周期均短于对照组，经期时间、平均经期时间均长于对照组，月经量和平均月经量均多于对照组，表明透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促进人工流产术后患者月经恢复。人工流产术刮除过程中会损伤内膜组织，甚至对内膜基底层组织形成破坏，从而造成子宫内膜厚度下降，粘连风险升高，从而引发月经过少或闭经[17]。透明质酸钠凝胶和雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片对子宫内膜均可发挥较好保护作用，后者可刺激子宫内膜增殖，形成修复作用，前者可对子宫内膜创面层形成阻断和保护作用，从而有利于促进月经周期恢复正常。并且雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片中雌二醇地屈孕酮片可促使子宫内膜进入分泌期，进而有利于促进月经早期恢复。此外，本研究结果也显示联合组随访期内术后并发症总发生率为3.50%，低于对照组的10.50%，结果进一步表明透明质酸钠凝胶联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促进人工流产术后患者子宫内膜修复。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片有利于促进子宫内膜修复，透明质酸钠凝胶对子宫内膜形成保护层后，即可避免组织接触，形成粘连，同时也可对致病菌形成阻隔效果，避免术后感染的发生，因此两者联合可降低术后并发症发生风险。

综上所述，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片对于人工流产术后患者子宫内膜修复具有增强作用，而透明质酸钠凝胶可于子宫内膜表面形成保护层，发挥阻断与润滑作用。两者联合应用于人工流产术患者，可进一步加强子宫内膜修复，并对月经周期进行调节，同时有效预防术后并发症，具有应用推广价值。