慢性肾脏病患者症状群的研究进展

高蓉 冯圣雅 翟林君 刘蓉 郑洁

(山西医科大学护理学院,山西 太原 030001)

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)被定义各种原因引起的慢性肾脏结构或功能的慢性进行性破坏[1]。世界卫生组织2020年发布的《2019年全球健康评估》报告显示,肾脏疾病已跻身全球十大死因之列。全球约有8.5亿人罹患肾脏病,其中约1.5亿为中国国民,我国该病发病率约为10.8%[2]。曾有研究[3]表明,平均每例CKD患者存在6～20种症状,这与癌症晚期的症状相似。“症状群”定义为同时发生的3种或3种以上令人不愉快的症状,可能具有共同的病因,并且独立于其他症状群而发生[4]。研究[5]表明,管理症状群不仅可以改善患者功能状态、提高生活质量和生存率,还利于护士找出首优护理问题并提供相关护理措施。因此,本研究纳入的对象为肾脏病晚期非透析及肾移植患者,将全面分析CKD患者不同疾病分期、不同治疗方式的症状群的发生现状、理论框架、评估工具、影响因素及干预措施等, 以期为临床医护人员更好地了解症状群及全面管理提供新思路与借鉴。

1 CKD患者症状群发生现状

自从症状群的概念被引入后,国内外学者们利用不同评估工具及分析方法对CKD患者的症状进行集群和归类研究。目前CKD患者的治疗方式有血液透析(hemodialysis,HD)、腹膜透析(peritoneal dialusis,PD)、非透析的保守治疗、肾移植(renal transplantation,RTX)等,本研究归纳CKD患者的普遍性症状群及不同的治疗方式下可能出现的特异性症状群。

1.1普遍性症状群

1.1.1消化道不适症状群 包括食欲低下、营养不足、口干、便秘、恶心呕吐、腹痛、味觉改变等症状。该症状群可能与限制饮水量、控制饮食、透析不充分等所致的体内电解质紊乱,肠道微生物群发生改变等有关[6]。

1.1.2能量疲劳症状群 包括乏力、关节或骨疼痛、难入睡、易惊醒等症状[7]。疼痛感容易使患者产生睡眠障碍,睡眠质量的下降又会增强患者的疲乏感,三者之间相互影响,形成症状群。

1.1.3心理不适症状群 包括焦虑、悲伤、抑郁、紧张、烦躁不安等负性情绪。该症状群的发生与脆弱的心理状况、疾病症状的困扰以及较低的生活质量相关[8]。

1.1.4皮肤不适症状群 一般表现为皮肤瘙痒、干燥。原因可能为尿毒症毒素在皮下沉积、甲状旁腺功能亢进引起的免疫系统功能障碍及炎性因子的增加、磷酸钙沉积营养不良[9]等。

1.1.5神经肌肉症状群 包括头晕、手足麻木刺痛、肌肉酸痛痉挛、肢端麻木等症状,其原因可能与钾离子浓度异常、肾功能损伤以及糖尿病、高血压等并发症导致的周围神经损伤有关[10]。神经肌肉症状与皮肤不适都容易引发睡眠障碍及焦虑抑郁情绪,与心理不适症状群和能量疲劳症状群有密切联系。

1.1.6性功能障碍症状群 主要表现为性欲下降、性冲动困难,该症状群的发生可能与疾病治疗引发的心理障碍、药物副作用等有关[11]。有研究[12]表明,该症状群不仅对患者的婚姻关系、生活质量产生负面影响,还容易引发心理不适症状群。

1.2特异性症状群

1.2.1透析

1.2.1.1水电解质失衡症状群 包括下肢水肿、关节疼痛、肌肉痉挛、不宁腿综合征、咳嗽、头痛等症状。下肢水肿的原因可能为患者透析期间水分摄入过多;头痛的原因可能是水潴留,水潴留还可能诱发肺水肿,产生咳嗽症状;透析时大量超滤和钙离子、钾离子的失衡易导致肌肉痉挛;腿部不适感和高磷血症容易诱发不宁腿综合征[13]。

1.2.1.2尿毒症综合征症状群 主要症状有恶心、食欲下降、手脚麻木、刺痛、疲倦[14]、头痛、晕厥、胸部疼痛和气促等。周晓娟等[15]将头晕、胸痛和气促归为心肺系统症状群,并提出头晕的原因可能为继发性或原发性高血压、透析引起的一过性低血压,气促可能由透析时心脏负荷过大引起。

1.2.2RTX

1.2.2.1不适症状群 包括患者主观上的不舒适感觉,例如腰背痛、胃肠胀气、尿频、手脚发热等。学者储爱琴等[16]指出背痛、胃肠胀气可能与RTX术后免疫抑制剂及糖皮质激素使用有关;尿频可能与免疫力降低导致的泌尿系统感染有关。

1.2.2.2免疫相关症状群 移植手术的应激反应和免疫抑制药物可导致RTX受者免疫力下降,从而引起RTX受者口腔溃疡、牙龈炎甚至牙周炎、生殖器溃疡或疣、颈部、腋下或腹股沟淋巴结肿大[16];学者Du等[17]提出RTX后服用免疫抑制剂引发的视觉功能障碍症状群。

1.2.2.3激素相关症状群 包括糖皮质激素的不良反应,例如体重增加、满月脸、食欲旺盛与水牛背等[16]。

2 CKD患者症状群的研究理论框架

理论框架明确阐述了与症状群相关的概念和假设,对推进CKD的症状群管理具有科学的意义[18]。迄今,症状管理和研究领域主要集中在3个理论框架上:不愉快症状理论(theory of unpleasant symptome, TOUS)、加州大学旧金山分校症状管理理论及美国国立卫生研究院症状科学模型。CKD的症状负担研究的理论框架主要为TOUS,尚未检索到另外2种理论框架在CKD症状群中的应用。TOUS从整体上看待患者,认识到症状的复杂性,以及多个症状可能通过机械反馈循环联系在一起,进而得出症状群[19]。该理论由3个主要的相互作用的概念组成:影响因素、症状体验和症状群。生理(年龄、性别和疾病特有的因素)、心理(情绪、认知和健康素养)和情景因素(社会和物质环境因素及其他外部因素)影响症状体验[20],症状体验单独出现或与多个同时发生,在症状之间的多重关系和相互作用下形成症状群。Almutary等[5]在TOUS理论框架的指导下开发和测试CKD症状群模型,以检验影响因素、症状体验对生活质量的影响。Sánchez等[21]以TOUS理论框架为指导,分析得出晚期CKD患者可能出现多种症状,在该人群中探索症状群利于CKD患者症状管理。与TOUS假设症状体验和表现之间存在反馈循环不同,UCSF症状管理理论认为症状体验、症状管理和症状结果这3个主要概念是通过定向链接连接起来的,可以有针对性地减轻症状负担[22],学者可以尝试将该理论用于CKD患者症状群的探索管理中。NIH症状科学模型基于精确医学,包括生物标记物的识别和验证,适用于CKD患者的健康管理。与CKD患者护理相关的模型的一个局限性是它没有明确地考虑社会、环境或可能导致个人症状体验的因素(如社会经济地位或种族差异)[23],学者可以尝试突破局限,将该症状科学模型用于CKD症状管理中。

3 CKD患者症状群评估工具

目前多采用量性评估工具探索CKD患者症状群,普适性评估工具全面评估肾脏疾病患者的症状群。按照不同病程与治疗方式可采用特异性评估工具,包括HD患者症状群量性评估工具、晚期CKD非透析患者症状群量性评估工具、RTX患者症状群量性评估工具。

3.1 普适性评估工具

3.1.1肾脏疾病生活质量简表(kidney disease quality of life-short form, KDQOL-SF)[24]是目前CKD患者症状困扰及症状群评估最常用的量表,该量表包括对肾脏疾病的身心健康、社会功能方面的全方位评估。

3.1.2慢性肾脏疾病症状负荷指数(CKD symptom burden index, CKD-SBI)[3]该表可评估CKD患者不同阶段32个相关症状的发生率、痛苦程度、严重性和频率,还可测量症状的多维性质。

3.1.3中文版多维症状评估量表(multidimensional symptom tool, MST)[25]该量表条目简单易懂,用时少,其评估疲劳、瘙痒、关节疼痛、恶心呕吐等11种身体症状的严重程度、频率、持续时间以及带来的痛苦。

3.1.4通用版本的埃德蒙顿症状评估系统(edmonton symptom assessment system-revised, ESAS-r)[26]涵盖10种症状,包括疼痛、疲倦、嗜睡、恶心、食欲不振、呼吸短促、抑郁、焦虑和幸福感和便秘;针对肾脏的版本(ESAS-r:Renal)增加了对瘙痒、睡眠问题和不宁腿综合征3种症状的评估。

3.2特异性评估工具

3.2.1血液透析患者症状群量性评估工具 透析症状指数(dialysis symptom index, DSI)[27]用于评估血液透析患者身体和情绪症状负担,使用较多,但难以衡量症状的多维性,且缺乏对症状发生频率、程度、持续时间等的评估。血液透析症状窘迫量表(hemodialysis symptom distress scale, HSD-22)[28]从症状群的角度出发评估多种症状的共存与相互作用,但目前并未在临床广泛应用,信效度有待验证。也可以用于评估血液透析患者的症状群[25]。

3.2.2晚期CKD非透析患者症状群量性评估工具 姑息治疗结局量表-肾脏症状(palliative care outcome scale-symptoms renal, POS-S Renal)[29]与肾脏症状(integrated palliative care outcome scale: Renal, IPOS Renal)[30]评估晚期CKD或非透析保守治疗患者的症状,POS-S: Renal[29]评估CKD 4～5期患者的17种症状及其严重程度症状;IPOS: Renal[30]包含11个问题,不仅调查症状,还涉及信息需求,实际问题,家庭焦虑等问题。西班牙学者[31]对POS-S: Renal进行西班牙语的跨文化适应, 西班牙语版Pos-s Renal[31]增加了痛性痉挛这一症状。

3.2.3RTX患者症状群量性评估工具 移植症状发生和症状困扰量表(modified trans-plant symptom occurrence and symptom distress scale-59 revised,MTSOSD-59R)[32]用来测评移植术后免疫抑制治疗不良反应的发生率和症状困扰程度,该量表用于国内外RTX受者症状经历的研究,中文版的尚未MTSOSD在国内大范围使用。RTX术后患者症状调查量表(end-stage renal disease symptom check list-transplantation module,ESRD-SCL)[33]和RTX调查问卷(kidney transplant question-naire,KTQ)[34]在国外主要用于调查RTX受者的生活质量,在国内ESRD-SCL主要用于评估RTX受者术后经历症状的个数及症状发生率,KTQ用于评估RTX受者症状的发生情况及其影响因素,ESRD-SCL与KTQ在国内外均未广泛使用。

4 CKD患者症状群的预测及影响因素

生活质量被证明与大多数症状群呈负相关,病死率是尿毒症症状群的独立预测因素[35],有部分研究还发现许多影响因素与特定症状群有关,例如Amro等[36]的研究表明,年龄、吸烟史、查理森共病指数、和收缩压与尿毒症症状群相关;年龄、透析时间、吸烟史和肌酐与皮肤症状群关系显著;神经肌肉症状群与体质量指数、查尔森合并症指数、血清尿素氮和C反应蛋白水平有显著相关性。尿毒症症状群和神经肌肉症状群影响抑郁和躯体健康指数(physical component summary,PCS)。心理健康指数(mental component summary,MCS)通过尿毒症症状群和皮肤症状群预测。Thong等[37]研究表明糖尿病患者尿毒症症状群和神经肌肉症状群的发生率高于非糖尿病患者;C反应蛋白和标准化蛋白分解代谢率与尿毒症症状群相关;体重指数和心血管合并症与神经肌肉症状群相关;钙与皮肤症状群有关;血清白蛋白和血红蛋白与上述3种症状群集均显著相关。储爱琴等[16]研究表明自我管理与疾病进展恐惧感为全部症状群的独立预测因子,领悟社会支持为心理-认知-活力相关症状群的影响因素。这提示我们可以加强对CKD患者症状群预测及影响因素的研究,并尝试研究这些因素如何促成症状群,以期为症状群的有效管理提供思路与方法。

5 CKD患者症状群的护理干预

症状管理可促进肾脏病患者的健康,提高护理的有效性。在肾脏病症状群管理上,有必要采用全面的、中西医结合的、多学科合作的、以人为本的护理模式。患者症状群的管理主要包括3种形式:针对单一症状管理的同时缓解其他症状、多种相关症状的管理以及对症状群进行综合管理。

5.1针对单一症状管理目前在CKD患者症状管理中,以针对单一症状的管理最为常见,如疲劳、负性情绪、胃肠道不适等。邓升华等[38]研究发现耳穴压贴可作为改善患者的尿毒症不宁腿综合征症状的一种安全有效的中医护理方法。董慧君等[39]实施的归因训练联合心理引导干预、可以改善患者的负性情绪。伊朗学者Zadeh等[40]提出基于肠道微生物菌群健康原理的饮食疗法可以改善患者胃肠道症状群。从干预方法上可以看出,中医疗法在单一症状的管理上具有良好效果,这提示我们可以依据CKD症状群的网络分析结果,对核心症状、最重要症状等单一症状加强单独管理。

5.2 多种相关症状的管理季彤彤[41]对肾衰竭患者实施冥想训练干预,利于改善心理状态,减轻疲劳症状。沈有林等[42]将中药足疗联合吴茱萸涌泉穴位贴敷用于CKD患者,结果显示患者疲乏状态改善、睡眠质量和生活质量提升。潘覃等[43]采取多模态运动模式对透析患者的疲乏-负性情绪-睡眠障碍症状群进行干预,患者疲乏状态、负性情绪改善,睡眠质量提高。多种相关症状的管理较单一症状的管理更加科学高效,并且利于在管理过程中继续探索单个症状群中多种不同症状间的相互关系;不足之处在于相关干预措施仅能缓解一个症状组群中的多个症状,难以实现对多个症状群的全面管理。这提示我们能够以各个干预措施为要素,构建全面管理症状群的干预方案。

5.3 症状群的综合管理胡倩等[44]制定了标准化的6W2H症状管理路径,通过设置症状管理顾问动态评估患者的症状群,并指导责任护士按照路径表对患者实施症状管理,直至控制或缓解,在很大程度上降低了透析患者症状群的发生率。姜小爱等[45]组建家庭医生服务团队,通过制定个性化服务方案,定期上门对PD患者及其家属进行健康检查与教育,利于患者高效自我管理及症状困扰的减轻。薛琳等[46]针对53例HD患者的症状群,采用跨理论模型为指导的321健康教育用来改善患者多种症状负担。张建东等[47]提出网络互动中医健康管理,该管理基于“互联网+”理念,通过微信、QQ等途径搭建沟通互动平台,在专科医生指导下,由主管护师负责患者的信息记录、问题解答、健康信息监测与反馈、用药监督等,并根据辨证进行中医情志调护、膳食调养、穴位按摩等干预来减轻CKD患者的症状负担。伊朗学者Zadeh等[40]认为渐进式透析,保守治疗和争取肾移植也是症状群的综合管理可以采取的策略。综合管理多种症状是症状群管理的终极目标,症状群的综合管理可大大提高医护人员的工作效率,且在最短时间快速缓解患者的多种症状负担,是最理想、最高效的管理方法。这提示可以依托标准团队、移动医疗等平台,寻求资金的支持、政策的保护,开展症状群的综合管理的相关研究。

6 小结

肾脏病症状群的研究虽起步较晚,但近几年来透析患者症状群的探索类研究增多,建议增加对PD、肾脏病晚期非透析及RTX患者的研究。目前症状群的探索以量性评估工具居多,建议开展质性研究及混合性研究丰富症状群,采用队列研究和病例对照研究分析症状群的影响因素及预后等,还可以采用随访研究了解症状群随疾病变化的动态轨迹。目前对肾脏病症状群的预测及影响因素的研究较为匮乏,希望国内外学者可以深掘机制,精准把握影响因素,为症状群的预防与管理提供依据。肾脏病症状群的全面管理及干预的问题亟待解决,学者可结合高级护理实践、个案护理等理念,利用网络大数据、中医护理等技术创立管理团队,缓解患者症状负担,降低症状群发生率,使患者高效自我管理并实现高质量生存。