外周血尿素氮与肌酐比值联合前白蛋白水平对急性心力衰竭预后不良的预测价值

郝伟华，金颖，刘红娟，梁少卿，周桃花，袁孟强

作者单位：石家庄市人民医院心脏重症监护病房，河北 石家庄050000

急性心力衰竭通常由慢性心力衰竭突然恶化所致，或是由于严重的心律失常、心肌功能损伤急性发作或心脏负荷突然加重使得心功能正常的心脏在短时间内出现衰竭，常见呼吸困难、乏力、急性肺水肿、心源性休克等表现，危及病人生命，须及时救治［1-2］。近年来，随着医学领域的不断发展，临床对急性心力衰竭的治疗已愈发规范化，但因为急性心力衰竭病情凶险、病程进展较快，对病人的身体损伤较大，且多数病人伴有基础疾病，使得病人预后仍不容乐观，再入院率和病死率较高［3］。因此，寻找能有效预测急性心力衰竭病人预后的相关指标以指导临床干预具有重要意义。既往研究报道，尿素氮与肌酐的比值（BUN/Cr）和前白蛋白（PA）水平均与急性心力衰竭病人的预后相关［4-5］。但上述指标单独用于预测急性心力衰竭预后时存在一定的局限性，灵敏度有待提升，而上述两种指标联合是否能提高对急性心力衰竭病人预后不良的预测效能有待进一步研究。鉴于此，本研究通过探讨上述指标与急性心力衰竭病人预后不良的关系，并分析其联合预测价值，以期为临床监测急性心力衰竭病人预后不良的情况提供理论依据，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据样本计算公式，N=其中和Zβ值为查表所得，p0为预估的预后不良发生率，计算单组所需样本量。本研究中Zα=1.96，Zβ=1.282，RR设为0.5，p0按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［6］中的调查预估为0.5，计算出N约为158，另考虑到研究过程中可能存在病人中途退出、失访等情况，故本研究最终纳入急性心力衰竭病人171例。

选取2020 年7 月至2022 年1 月石家庄市人民医院收治的急性心力衰竭病人171 例设为观察组，另在计算机软件上对同期在本院体检的健康体检者每人给予一个均匀分布的随机数，排序后将序号为1～165的体检者纳入本研究并设为对照组。观察组男95 例，女76 例；年龄范围为39～77 岁，年龄（55.68±10.12）岁；身体质量指数（BMI）范围为18.52～26.33 kg/m2，BMI（23.25±2.95）kg/m2。病因：慢性心衰急性加重116 例，急性冠状动脉综合征46例，急性重症心肌炎9例。对照组男84例，女81例；年龄范围为35～78 岁，年龄（54.13±9.72）岁；BMI 范围为17.85～25.85 kg/m2，BMI（22.68±3.11）kg/m2。本研究获石家庄市人民医院伦理委员会批准（批号202005-002），病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。

纳入标准：①所有病人均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中急性心力衰竭的相关诊断标准；②包括新发急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性加重；③受试者年龄＞18岁。

排除标准：①合并有恶性肿瘤；②既往有肾功能障碍史、肾病史或合并有终末期肾病；③存在胃肠道出血；④因肺部疾病导致的呼吸困难；⑤存在肥厚性心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病等其他类型的心脏疾病；⑥入院前1 个月内进行过任何大手术；⑦存在自身免疫性疾病；⑧依从性较差，无法配合完成研究；⑨合并有血液系统疾病；⑩存在严重肝功能障碍或营养不良；⑪入院前接受过肠内营养支持。

1.2 方法临床资料采集：①收集、整理病人的年龄、高血压史、糖尿病史、冠心病史等一般资料；②检测病人入院后心率、左心室射血分数（LVEF），并对病人行美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级；③取病人入院时静脉血5 mL，检测病人的N 末端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）、血钾、血钠、C 反应蛋白（CRP）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、前白蛋白（PA）等指标的水平，并计算BUN/Cr值。

治疗及随访方法：依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中的治疗流程给予入院病人吸氧、镇静、循环及通气支持等基础性治疗，并给予利尿剂、血管扩张药物、洋地黄类药物、抗凝药物等特异性治疗，同时积极治疗原发疾病。所有病人出院后随访6 个月，将因心力衰竭再次入院或死亡的病人定义为预后不良，根据预后情况将病人分为预后不良组和预后良好组。（将从未进行过随访或进行过1次及以上随访但未到达随访终点就因各种随机因素无法联系的预后情况不明的病人定义为失访，当失访率＜10%时，可将失访病人数据直接删除，对数据完整的病人进行分析；当失访率≥10%时，采用多重填补方法对缺失值进行处理）

1.3 观察指标（1）对比观察组和对照组的外周血BUN/Cr和PA 水平；（2）急性心力衰竭病人预后不良的情况及预后不良组和预后良好组的一般资料、外周血BUN/Cr和PA水平比较；（3）急性心力衰竭病人预后不良的影响因素；（4）外周血BUN/Cr和PA水平单独及联合预测急性心力衰竭病人预后不良的效能：其中任一指标预测急性心力衰竭发生即认为联合预测发生，记录最佳截断点（Cut-off）值、灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）及其95%CI。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，样本计量资料若符合正态分布，以±s描述，组间差异采用独立样本t检验，样本计量资料若不符合正态分布，以中位数（第25、75百分位数），即M（P25，P75）描述，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）描述，采用χ2检验组间差异，整体比较采用整体χ2检验；采用多因素logistic 回归逐步向前法筛选急性心力衰竭病人预后不良的影响因素；采用受试者操作特征（ROC）曲线评价外周血BUN/Cr 和PA 水平对急性心力衰竭病人预后不良的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组的基线资料和外周血BUN/Cr和PA 水平比较两组性别、年龄、BMI 对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的BUN/Cr 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组的PA 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 急性心力衰竭171例和健康体检者165例的基线资料和外周血BUN/Cr和PA水平对比

2.2 急性心力衰竭病人预后不良的情况及预后不良组和预后良好组的一般资料、外周血BUN/Cr 和PA 水平比较随访6个月，纳入研究者均无失访发生，171 例急性心力衰竭病人因心力衰竭再次入院或死亡共48 例，预后不良的发生率为28.07%（48/171）。预后不良组和预后良好组的年龄、性别、高血压人数占比、糖尿病人数占比、冠心病人数占比、病因、心率、血钾、血钠对比均差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组的NYHAⅢ/Ⅳ级人数占比、NT-proBNP 水平、CRP 水平、UA 水平、BUN/Cr 均高于预后良好组，LVEF、PA 水平低于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 急性心力衰竭病人预后不良组和预后良好组的临床资料比较

2.3 急性心力衰竭病人预后不良的影响因素将表2 中P＜0.05 的项目作为自变量进行赋值：NYHA心功能分级（Ⅱ级=0，Ⅲ/Ⅳ级=1），LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr 及PA 赋值均为实测值，另将急性心力衰竭的预后情况作为因变量（预后良好=0，预后不良=1），纳入到logistic 回归模型中进行分析，结果显示NYHA Ⅲ/Ⅳ级、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA、BUN/Cr、PA 均是急性心力衰竭病人预后不良的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 急性心力衰竭病人预后不良的logistic回归分析

2.4 外周血BUN/Cr 和PA 水平对急性心力衰竭病人预后不良的预测价值外周血BUN/Cr和PA水平联合预测急性心力衰竭病人预后不良的灵敏度、AUC 均高于单独预测，差异有统计学意义（灵敏度：χ2=8.36、6.10，P=0.004、0.014；AUC：Z=2.44、2.50，P=0.015、0.012），特异度均与单独预测差异无统计学意义（χ2=0.41、0.10，P=0.520、0.751）。见表4。

表4 外周血BUN/Cr和PA水平对急性心力衰竭病人预后不良的预测分析

3 讨论

本研究中急性心力衰竭6个月内预后不良的发生率为28.07%，与王朋飞等［7］报道的27.50%相当，但远低于尹玉莲等［8］报道的43.33%，可能与病人的治疗措施、维持治疗的依从性差异等有关。本研究和上述报道均提示急性心力衰竭病人预后不良的比例较高，探讨其相关预测指标和影响因素以指导临床干预十分必要。

本研究中，观察组的BUN/Cr 高于对照组，PA 水平低于对照组，提示急性心力衰竭病人的外周血BUN/Cr 和PA 水平与健康人群差异有统计学意义。当急性心力衰竭发生时，因心排血量骤降导致病人的肾脏灌注不足，进而促进了急性肾功能损伤的发生，而BUN 对机体的肾脏灌注状态反应灵敏，当肾灌注下降时病人体内的BUN 水平会明显升高，但Cr只有在肾功能损伤高于50%后才会出现明显变化，所以在急性心力衰竭所致的肾功能损伤早期，病人的BUN/Cr 会升高［9］。既往报道中，心力衰竭病人的BUN/Cr 会升高，且高BUN/Cr 的病人更易发生院内死亡［10］。PA在炎性环境中合成受限，而急性心力衰竭病人体内多合并有剧烈的炎症反应，因此其体内的PA 水平较正常人群更低［11］。Yang 等［12］研究发现，PA 水平降低是心力衰竭发生的独立影响因素。此外，本研究发现预后不良组的BUN/Cr高于预后良好组，PA 水平低于预后良好组，且经进一步logistic回归分析发现，外周血BUN/Cr 和PA 水平均是急性心力衰竭病人预后不良的影响因素。BUN/Cr 能反映出急性心力衰竭病人肾功能损伤前期肾脏灌注不足的情况，且BUN/Cr的升高会加重急性心力衰竭病人血管内皮功能障碍和水钠潴留，使得心脏容量负荷加重，病人病情加重、心功能损害加剧，进而使病人预后不良。祝绪等［13］研究发现BUN/Cr 与急性心力衰竭病人的不良预后相关，是病人出现全因死亡的独立预测因素。PA 可指示急性心力衰竭病人体内的炎症状态，当心力衰竭加重时，病人体内多个器官因灌注不足受损，炎症反应加剧，PA 合成受限，所以PA 水平越低，表示病人体内的炎症反应越剧烈，各器官受损越严重，越易发生不良预后。李运正等［14］研究发现，低水平的PA 是影响急性失代偿性心力衰竭病人预后发生不良心血管事件的危险因素。另本研究行ROC 分析发现，外周血BUN/Cr 和PA 水平联合预测急性心力衰竭病人预后不良的灵敏度、AUC 均高于单独预测，特异度与单独预测相当，提示外周血BUN/Cr 和PA 水平联合有助于预测急性心力衰竭病人预后不良的发生。因此，对急性心力衰竭病人，临床可采用上述指标联合预测的方式对病人的病情进行监测，并根据预测结果及时调整治疗方案，进而改善病人预后。

此外，本研究在分析急性心力衰竭病人预后不良的影响因素时发现，NYHA Ⅲ/Ⅳ级、LVEF、NT-proBNP、CRP、UA 均是急性心力衰竭病人预后不良的影响因素。NYHA 心功能分级和LVEF 均可指示急性心力衰竭病人的心功能，NYHA 心功能分级越高、LVEF 越低，表示病人的心功能受损越严重，临床预后越差。CRP 可指示机体炎症，其水平越高表示急性心力衰竭病人体内的炎症反应越剧烈，预后越差。NT-proBNP 可反应心室的容量和压力负荷大小，其水平升高表示急性心力衰竭病人的心室容量和压力负荷增加，病人的心功能更差，易发生预后不良［15］。UA 在体内发生组织缺氧、细胞死亡等情况时水平升高，而高水平UA 具有促氧作用，会进一步加重急性心力衰竭病人的氧化应激损伤，使病人预后不良［16］。因此，建议临床加强上述影响因素的监控并采取相应治疗措施，以降低急性心力衰竭病人预后不良的发生风险。

综上所述，急性心力衰竭病人预后不良的发生率较高，BUN/Cr 及PA 水平均为急性心力衰竭病人预后不良的影响因素，二者联合有助于临床预测急性心力衰竭病人预后不良的情况。本研究尚存在部分不足之处，受医院收治病例的限制导致本研究随访时间偏短，可能会影响结果的可靠性，后续应延长随访时间，进一步研究试验。