不同负压引流方式联合氨甲环酸对颈椎后路单开门手术病人失血量、引流量及并发症的影响

刘红正，郜顺兴，张楠

作者单位：沧州中西医结合医院脊柱脊髓外一科，河北 沧州061000

颈椎后路单开门手术为目前治疗多节段脊髓型颈椎病主要方法之一，但是本术式创面较大，需要剥离的肌肉组织较多，切口深长，可能会伤及静脉丛等均可导致术中出血较多，影响手术顺利进行，使手术风险及术后并发症的发生率增加［1-2］。术后常留置负压引流管以预防血肿的发生，避免切口感染及脊髓受压等情况发生，但是术中及术后出血情况仍需临床重视［3］。有研究表明，氨甲环酸具有良好的止血效果，可明显减少术中输血量，对减少术后出血具有积极作用［4-5］。此外，负压引流能够将血液更好地引流出来，进而减少血肿、感染等情况的发生，其包括持续负压引流及间断负压引流，而不同引流方式与药物联合在颈椎后路单开门手术中作用如何尚未明确。因此，本研究使用不同负压引流方式联合氨甲环酸用于颈椎后路单开门手术，并探究其对病人失血量、引流量及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照研究目标设定的纳入、排除标准，选取2018 年10 月至2020 年10 月在沧州中西医结合医院治疗的多节段脊髓型颈椎病病人182 例，均接受颈椎后路单开门手术，根据负压引流情况分为A 组（持续负压引流联合氨甲环酸，46 例）、B 组（间断负压引流联合氨甲环酸，46 例）、C 组（持续负压引流，不使用氨甲环酸，45 例）及D 组（间断负压引流，不使用氨甲环酸，45 例）。四组体质量、年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）明确诊断为多节段脊髓型颈椎病；（2）符合手术指征，且无手术禁忌证；（3）首次进行颈椎后路单开门手术；（4）病人或其近亲属知情同意。排除标准：（1）术前有下肢动静脉疾病或术中出现脑脊液漏；（2）长期服用抗凝药或合并恶性肿瘤；（3）术前血红蛋白不足100 g/L、凝血功能异常；（4）合并胸椎退变性、胸椎管狭窄症。本研究已通过沧州中西医结合医院伦理委员会审查批准（批号1905-6）。

1.2 方法手术均由同一组手术医师完成。病人取俯卧位，给予全麻，行颈椎后路开放手术，标记手术切口，将病人头颈部固定，椎旁肌沿颈后白线仔细分离，手术期间注意止血。暴露病人C3-C7棘突，开门侧：高速磨钻磨左侧，右侧作为铰链侧，开门后再用颈后部微型钛板固定上述节段。A、B组手术前15 min将氨甲环酸注射液（瑞阳制药有限公司，批号H20040695，批次20100930）1 g 加入100 mL 生理盐水中静脉滴注，30 min 内滴完。术后第1 天给予同样剂量的氨甲环酸。C、D 组不使用氨甲环酸注射液，所有病人均放置一根橡胶引流管，再逐层缝合切口。在45 min 后将负压引流装置与引流管连接。A、C 组均给予持续负压引流，B、D 组给予间断负压引流（正、负压间隔1 h）。术后24 h 引流量＜50 mL即可拔管。病人于拔管后24 h 可下床活动。术后24 h常规使用抗生素以防感染，若腋温低于38.5 ℃，一般为吸收热，给予对症处理即可；腋温≥38.5 ℃考虑有感染的发生，应加用抗生素，进行尿培养及血培养，根据病人情况，如有必要可进行切口分泌物培养及胸片检查。

1.3 指标（1）围术期相关指标，记录并对比病人手术时间、总失血量、术后隐性失血量、引流管留置时间、术后引流量、输血量，分别于手术前、术后72 h抽取病人空腹血，以比色法检测血红蛋白水平。其中总失血量=红细胞丢失量/术前血细胞比容，隐性失血量=总失血量-显性失血量+术后输血量。显性失血量=术后换药纱布的净增量+术后引流量-术区局部注入量。（2）生化指标，抽取病人手术前后24 h空腹血，分离血清，以散射光凝固法、全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平［6］。（3）术后疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）及日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分［7］，于术后72 h 内，每8 小时以VAS 评分评估一次病人伤口疼痛程度，共0～10分，分值越高表明疼痛越严重，将每次VAS评分相加，共评估9次，求平均值即为VAS最终分值；每天以JOA 评分（29 分法）评估病人日常生活能力，共评估3 次，所有分值相加，求平均值即为术后JOA 分值，分值越高表示病人日常生活能力越好。（4）并发症情况，包括发热、脑脊液漏、心脑血管事件、下肢深静脉血栓及血肿压迫脊髓等症状。

1.4 统计学方法由SPSS 25.0 分析处理数据，并发症发生情况等属于计数资料，用例（%）描述，行χ2检验；符合正态分布的计量资料，用±s描述，多组间比较行单因素方差分析，有差异时以LSD-t检验进行两两比较，其中手术前后血红蛋白、生化指标比较行协方差分析；VAS评分、JOA 评分属于等级资料，用中位数（第25、第75 百分位数），即M（P25，P75）描述，行Kruskal-WallisH检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料四组体质量、性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例一般资料比较

2.2 围术期相关指标手术后，四组手术时间、总失血量、输血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），四组间术后24 h 引流量、术后隐性失血量、引流管留置时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中B 组最优，其次为A组。调整术前血红蛋白水平后，四组术后72 h 血红蛋白水平均明显降低（P＜0.05），其中B组下降最少，其次为A组。见表2。

表2 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例围术期相关指标比较/± s

表2 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例围术期相关指标比较/± s

注：①与B组比较，P＜0.05。②与A组比较，P＜0.05。③与C组比较，P＜0.05。

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2.3 生化指标调整术前血清APTT、PT、Fib 水平后，四组术后血清APTT、PT、Fib 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；四组血清APTT、PT、Fib 水平差值比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中A 组病人各指标变化最明显，B组病人血清APTT水平变化最小。见表3。

表3 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例生化指标比较/± s

表3 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例生化指标比较/± s

注：APTT为活化部分凝血活酶时间，PT为凝血酶原时间，Fib为纤维蛋白原。①与B组比较，P＜0.05。②与A组比较，P＜0.05。③与C组比较，P＜0.05。

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2.4 VAS 评分及JOA 评分手术后，四组VAS 评分与JOA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例VAS评分与JOA评分比较 /［分，M（P25，P75）］

2.5 并发症手术后，四组发热、脑脊液漏、心脑血管事件、下肢深静脉血栓及血肿压迫脊髓等并发症发生情况比较，差异无统计学意义（χ2=2.52，P=0.472）。见表5。

表5 接受颈椎后路单开门手术的多节段脊髓型颈椎病182例并发症比较/例（%）

3 讨论

一般将两个以上节段颈脊椎受压的脊髓颈椎病称为多节段脊髓型颈椎病［8］。目前，颈椎后路单开门手术为临床治疗多节段脊髓型颈椎病的重要治疗方式，疗效明确［9-10］。但是颈椎后路单开门手术创伤较大，出血量较多，可增加切口感染及血肿等术后并发症的发生［11］。故应积极采取措施减少术中及术后出血。

氨甲环酸为抗纤维蛋白溶解药，可竞争性地结合纤维酶、组织性纤维酶原激活物、结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，进而阻止溶解血栓［12-13］。有研究显示，髋关节置换术、腰椎后路术中使用氨甲环酸可有效减少术中输血量及术中、术后出血量，且不增加血栓形成风险［14-15］。李彦等［3］研究显示，术后留置负压引流管可避免切口感染、脊髓受压及血肿等并发症的形成。负压引流主要通过防止椎管间腔隙及切口筋膜层深方的血脂压力过高避免血肿的发生、间接保护脊髓不受压迫。但是不同负压引流方式产生的效果仍存在争议。持续负压引流联合抗凝药物的使用可增加术后引流量，但是间断负压或正压引流可能减少术后引流量。

本研究为证实其效果对颈椎后路单开门手术后病人分别使用不同负压引流联合氨甲环酸及使用不同负压引流但不使用氨甲环酸四组病人进行探究，结果显示，手术后，四组手术时间、总失血量比较差异无统计学意义，四组间术后24 h 引流量、术后隐性失血量、引流管留置时间比较差异具有统计学意义，其中B 组最优，其次为A 组。四组术后72 h血红蛋白水平均明显降低，但是B 组下降最少，其次为A 组；四组VAS 评分与JOA 评分比较差异无统计学意义。提示，在其他条件不变的情况下，使用持续负压引流病人术后引流量多于间断负压引流病人，使用氨甲环酸病人术后出血量明显少于未使用氨甲环酸病人，四组分析得出间断负压引流联合氨甲环酸效果优于持续负压引流联合氨甲环酸。可能是因为，手术时出血量主要是由于手术操作导致血管出血引起，联合使用负压引流和氨甲环酸可在引出血液的同时，减少纤维蛋白降解，从而发挥止血作用，有利于减少失血［16-17］。而间断负压引流引流液较少，可能提高治疗效果。本研究对病人凝血功能进行深入分析，结果显示，四组血清APTT、PT、Fib 水平差值比较差异有统计学意义，其中A 组病人各指标变化最明显，B组病人血清APTT水平变化最小。提示，间断负压引流联合氨甲环酸对病人凝血功能影响较小。

有研究显示，骨科手术应用氨甲环酸并没有增加血栓栓塞、肺栓塞等不良反应的发生率［18-19］。本研究通过分析颈椎后路单开门手术病人应用不同负压引流方式及氨甲环酸的并发症发生情况，结果显示，四组发热、血栓、血肿压迫脊髓等并发症发生情况比较差异无统计学意义。提示，间断负压引流联合氨甲环酸并不会增加并发症的发生率，与上述研究结果基本一致。分析其原因，可能是因为氨甲环酸主要在活动性出血伤口内部通过竞争性抑制纤溶酶起作用，并不在血管内起作用，故不增加血栓等并发症的发生率。

综上所述，间断负压引流联合氨甲环酸用于颈椎后路单开门手术可缩短手术时间，减少术后引流量及隐性失血量，改善血红蛋白水平，价值显著。但是本研究受样本量较少局限，对于氨甲环酸使用剂量、方式及远期疗效也是下一步需探究的重要内容，以便提供更好的治疗方案。