17 例交通事故髋臼骨折伤残等级鉴定

张精华 彭晨曦 王一航

昆明锦康司法鉴定中心，云南 昆明 650000

髋臼是由髂骨、耻骨、坐骨共同组成的结构，侧面外观呈凹陷窝状，窝内半月形的关节面称之为月状面，窝中央的凹陷部分称之为髋臼窝，髋臼下方边缘有一缺口称之为髋臼切迹。髋臼骨折主要是由骨盆受到直接挤压或下肢向上传导的暴力所造成，包括骨盆骨折时骨折线延伸累及髋臼，以及髋关节脱位时股骨头撞击所致［1］。在交通事故中，由于行驶的车辆动能较大，人体与之相互作用后可产生较大的作用力，外力作用于骨盆或下肢时，可以造成髋臼骨折。交通事故发生后会涉及民事赔偿问题，通常会进行伤残等级鉴定，在对髋臼骨折进行伤残等级鉴定时，需结合原始损伤、治疗结果等综合分析判断。由于髋臼骨折的伤残结果受诸多因素影响，特别是被鉴定人损伤恢复情况和治疗措施的直接影响最终的伤残评定，本文通过对髋臼骨折案例中的性别、年龄、是否手术、鉴定时机等进行分析，对鉴定中的相关要点进行探讨，以期为鉴定同仁提供参考。

一、髋臼骨折的分型和损伤机制

髋臼是骨盆的一部分，王华等人［2］曾对骨盆骨折生物力学、分型和鉴定要点等进行了法医学鉴定探讨，但未针对髋臼骨折进行系统阐述，为全面探讨髋臼骨折的伤残等级鉴定，现对髋臼骨折进行系统阐述。

（一）髋臼骨折分型［3］

临床上根据不同学说观点将髋臼骨折进行了多种分型。

1.双柱分型

Judet-Letournel分型于1964年由法国人Judet和Letournel 提出，根据受力方式将髋臼分为前柱和后柱，故又称双柱理论。此分型将髋臼骨折分为单纯型骨折和复杂型骨折2 个大类，并又继续分成10 个亚型，是临床上至今仍在广泛使用的分型方法。单纯型髋臼骨折是指髋臼后壁、后柱、前壁、前柱的任一位置有骨折线经过。复杂型髋臼骨折是指髋臼后壁、后柱、前壁、前柱的任两位置有骨折线经过，或前述任一位置发生骨折伴有横形或半横形的骨折线，以及髋臼T 型骨折等。后来的学者为了提高此分型对临床手术的指导价值，对Judet-Letournel 分型进行补充，最为典型的是钟承桔提出的新分型方式。

2.三柱分型

三柱分型于2007 年由我国学者张春才等人提出，依据骨皮质、骨小梁分布情况将髋臼分为三柱，即前柱（髂骨弓状线）、后柱（坐骨）、中柱（髂骨前翼）。将三柱理论整合后进一步分为A、B、C、D 共4 个类型，A 型为单柱骨折；B 型二柱、三柱骨折；C 型为除B 型外骶髂关节分离或合并耻骨联合分离移位或伴骶骨移位的骨折；D 型为除A、B、C 型类之外合并股骨近端（累及关节囊）的骨折。

3.Hou 分型

Hou 分型于2018 年由我国学者侯志勇等人提出，即三柱理论的改良分型。将髋臼分为髂骨、耻骨、坐骨三个支柱，即顶柱、前柱、后柱。主要分为A、B、C 三型，A 型为单柱骨折，B 型为双柱骨折，C 型为三柱骨折。根据骨折线的走行又进一步分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3 共9 个亚型。此分型较为全面地涵盖了临床上大量髋臼骨折类型，与Judet-Letournel 分型有较高的重合度，临床上具有很强的手术指导价值。

4.Herman 分型

Herman分型于2018年由以色列专家Herman等人提出，将髋臼骨折分为3 型。此分类方式虽然便于学习记忆，但由于颠覆了经典Judet-Letournel分型难以与经典文献重合，且由于涉及测量给影像学诊断分型带来了困难。

5.法医学分型［1］

根据骨折情况法医学上将髋臼骨折分为无移位型和有移位型2 大类型。无移位型是指髋臼骨折无移位或轻度移位，不影响髋臼和股骨头之间的正常解剖学关系。有移位型又进一步分为单纯髋臼壁骨折、单纯髋臼柱骨折、髋臼横断骨折合并髋关节中心脱位3 个亚型。

6.其他分型

除上述分型外，根据工作实践需要还有其他的髋臼骨折分型，如2018 年我国学者提出的四边体骨折分型等。

（二）损伤机制

髋臼骨折主要是由骨盆受到直接挤压或下肢向上传导的暴力所造成，包括骨盆骨折时骨折线延伸累及髋臼，以及髋关节脱位时股骨头撞击所致［1］。骨盆挤压力包括前后挤压力、左右侧向的挤压力，髋臼的左右侧向挤压力主要是通过股骨近端直接受力并向髋臼作用，股骨头挤压髋臼窝，造成髋臼发生骨折。由于耻骨联合、骶骨是骨盆的突出结构，当骨盆受前后挤压力作用时，难以造成髋臼受压直接的挤压力作用，由前后作用力导致髋臼骨折时，一般是由耻骨、坐骨骨折，骨折线延伸至髋臼而造成了延续性损伤。本次研究的17 例（见表1），其中有12 例伴有髋臼骨折外的骨盆骨折，包括耻骨支骨折、坐骨支骨折、耻骨联合分离、骶骨折，股骨颈骨折。下肢向上传导暴力作用导致髋臼骨折的损伤机制，与左右侧方挤压力作用机制基本相同，区别在于下肢向上传导暴力作用多为单纯性髋臼骨折，骨折线位于髋臼窝上方，交通事故中少见，多见于高坠。

表1 17 例交通事故髋臼骨折被鉴定人情况

二、法医学鉴定要点

（一）倚重影像学检查

CT 检查是诊断髋臼骨折最为理想的影像学检查措施［4］，不仅可明确骨折线位置，还可以通过骨折形态分析髋臼骨折成伤机制。此外，CT 检查还可以观察髋臼骨折恢复情况，案例7 是鉴定人通过观察被鉴定人伤后8 个月、14 个月CT 情况，发现被鉴定人虽然行髋关节内固定术，但存在髋关节置换术的可能，要求其再行观察。后来，被鉴定人果然因股骨头坏死再行髋关节置换术，于伤后28 个月行伤残等级鉴定。

同时，行CT 检查也可以分析判断被鉴定人是否可以进行手术治疗。案例17 是被鉴定人伤后住院时医疗机构已建议行手术治疗，后因家属担心手术风险和经济原因未能及时行髋关节置换术，被鉴定人出院后一直在家卧床。在伤后28 个月进行法医鉴定，其左髋关节丧失大部分功能，被动活动时疼痛。复CT 可见髋关节面结构紊乱，股骨头坏死，医疗资料提示其身体原因不建议行置换手术治疗，鉴定为八级伤残。

（二）把握合适的鉴定时机

髋臼边缘的轻微骨折一般很难导致髋关节永久性的障碍，案例1、4、5、9 都属于较轻微的髋臼骨折，经过6 个月以上的功能恢复，法医临床检验见其髋关节功能丧失未达25%，未达《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）规定的十级条款要求。

髋臼骨折行手术治疗的已符合《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021，以下简称《影像规范》）第5.10.2.1 d）条款规定的骨盆骨折畸形愈合认定条件，经恢复3 个月以上，髋关节功能丧失未达50%，也可以依据《分级》第5.10.6.4）条款规定鉴定为十级伤残，不必再等到6 个月以上，但如果髋关节功能丧失达50%以上的，应恢复6 个月以上，且如果被鉴定人要求按功能丧失评定伤残，应考虑固定物对髋关节活动的影响。

审阅影像学资料认为后期可能涉及股骨头坏死、髋关节置换的，应建议进一步观察、复诊。本研究结果显示，年龄与髋臼骨折后行髋关节置换术和致残率存在一定的相关性，与性别无明显关联性（见图1）。部分被鉴定人在伤后早期，医疗机构便视情况对其行髋关节置换术；另一部分被鉴定人行内固定术治疗，因后期发生了股骨头坏死又行髋臼置换术，依据《分级》第5.9.6.5）条款均鉴定为九级伤残。

图1 系列1：性别，系列2：年龄，系列3：致残率

案例7 在髋臼骨折后行内固定术治疗后出现创伤性关节炎，影像学检查显示关节面破坏严重，其又行髋关节置换术，依据《分级》第5.9.6.5）条款鉴定为九级伤残。髋臼骨折出现创伤性关节炎与膝、踝关节不同，一种情况下需再行手术治疗，鉴定时不能以创伤性关节炎草率出具鉴定意见，宜进一步观察确认。

三、结语

髋关节是人体主要肢体大关节，具有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋6 个方向功能，是躯干与下肢的连接部位，髋臼是构成髋关节的主要结构。依据《分级》第5.7.6.3）条款规定，如果髋关节强直固定于非功能部可鉴定为七级伤残，但笔者目前尚未遇到此种情形的案例。鉴定实践中，由于年龄、肥胖等原因使髋臼骨折后易进一步发展至股骨头坏死需行髋关节置换术治疗，由于治疗措施对鉴定结果可能存在影响，鉴定时应当予以注意。复阅影像学片发现有此趋向时，应与委托人沟通，不宜因鉴定时机把握不当而造成误鉴定。