球囊扩张术结合摄食训练对环咽肌失弛缓症患者的疗效分析

杨 娇

（佛山市第五人民医院康复医学中心，广东 佛山 528211）

环咽肌失弛缓症（Crico Pharyngeal Dysfunction，CPD）是由于环咽肌功能性开放不完全或完全不开放造成的吞咽障碍，以食物反流鼻腔或口腔、频繁呛咳、无法吞咽为主要表现[1]。脑血管疾病、颅脑外伤、鼻咽部肿瘤、肌源性疾病等均有可能诱发CPD，若未得到及时有效干预，可能引发营养不良、吸入性肺炎等，严重者甚至可出现窒息，从而危害其身体健康[2]。摄食训练是治疗CPD 的基础方案，简单易行，可在一定程度改善CPD 患者吞咽困难的症状，但部分患者受益有限，治疗后仍存在环咽肌开放不完全、误吸等情况。球囊扩张术可使CPD 患者进行被动吞咽活动，有助于改善CPD 患者症状，目前已有部分研究显示球囊扩张术治疗CPD 的效果[3]，但多通过量表评估患者吞咽功能，侧重误吸的表现及程度，具有一定主观性。肌骨超声可实时、定量记录吞咽过程中咽侧壁的运动情况，且可重复测量，对评估患者吞咽情况具有重要意义。在既往研究基础上，本研究对CPD 患者实施球囊扩张术及摄食训练，并对比治疗前后咽侧壁活动度，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年6月—2023年5月我院CPD患者90例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各45 例。纳入标准：（1）经吞咽X 线电视透视（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS ）检查诊断为CPD，存在吞咽障碍，留置胃管鼻饲；（2）患者生命体征稳定；（3）视听功能、认知功能正常，可配合检查、治疗；（4）洼田饮水试验3 ～5 级；（5）患者家属对本研究内容知情，自愿签署同意书。排除标准：（1）出现心肝肾等严重并发症；（2）食管、咽部、口腔结构异常；（3）食管癌、口咽癌患者。对照组男27 例，女18 例，年龄47 ～75（62.37±5.21）岁；病程14 ～45（31.29±6.35）d；洼田饮水试验3 级7 例，4 级15 例，5 级23 例；原发疾病：颅脑外伤8 例，脑卒中28 例，脑炎9 例。试验组男25 例，女20 例，年龄45 ～75（63.08±5.03）岁；病程14 ～45（30.75±6.11）d；洼田饮水试验3 级9 例，4 级11 例，5 级25 例；原发疾病：颅脑外伤6 例，脑卒中31 例，脑炎8 例。比较两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均给予基础治疗，根据患者病情改善脑循环、营养脑细胞、抗感染等，在口咽交界处进行冷刺激，进行空吞咽训练、门德尔松训练等吞咽训练；进食时首先选择糊状食物，逐渐过渡至稀流食、半固体食物、固体食物，以“一口量”进食原则，在坐位下进行摄食训练，包括侧方吞咽、点头样吞咽，吞咽与空吞咽比例1 ∶2，指导进食环境、食物入口位置、食物性质（结构、大小、温度、味道等），并注意咽部残留物的去除。

对照组进行摄食训练。留置鼻饲管者暂时去除鼻饲管，在25℃室温下，将奥特顺咽增稠剂和水配置成布丁状食物，黏度为4750 ～5113 cp，患者取坐位，每次用勺子取5 mL食团放于患者舌后正中部，患者含住后咽下，之后空吞咽1 ～2 次，每次进食≥50 mL，根据患者耐受情况逐步增加进食量，但不能超过100 mL。每次训练30 min。

试验组在对照组基础上进行球囊扩张术。将2 ～3 支棉签浸入1%的丁卡因中，插入患者鼻孔5 min，进行局部黏膜麻醉，将超滑导管经鼻腔插入食管，患者发“一”音，确认导管在食管内，注水1 mL，每次加水0.5 ～1 mL，直至外拉导管时有卡住感，此时的注水量为基准值，逐级扩张。扩张时患者用力吞咽，医师一手往外拉导管，一手放于患者舌骨上肌群位置以协助患者吞咽，外拉阻力突然消失时护士迅速抽出球囊内水，反复扩张6～8次，扩张30 min。扩张后立即雾化吸入硫酸特布他林雾化液2 mL+吸入用布地奈德混悬液2 mL预防咽喉部黏膜损伤。两组均为每日一次，每周5 d，连续治疗6 周后进行效果评估。

1.3 观察指标

（1）治疗6 周后评估两组疗效。根据才藤氏吞咽障碍7 级评定法[4]判断患者治疗效果，患者症状明显减轻，吞咽功能恢复至7 级，可正常摄食咽下为显效；患者症状减轻，吞咽功能恢复至3 ～6 级为有效；未达到有效、显效标准为无效。有效、显效之和纳入总有效。（2）治疗前、治疗6 周后进行VFSS，记录咽部通过时间，评估吞咽功能评分，0 分、2 ～5 分、6 ～9 分、10 分，分别为吞咽功能重度异常、中度异常、轻度异常、正常。（3）参照《吞咽障碍评估与治疗》[5]评估两组治疗前、治疗6 周后环咽肌开放程度，分为完全不开放、不完全开放、完全开放。（4）治疗前、治疗6 周后两组采用西门子Acuson Sequoia 512 复合型B/M 超声仪检测咽侧壁活动度。（5）治疗6 周后统计两组进食水及误吸情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验，计数资料以例数（百分率）描述，χ2检验。均采用双侧检验，以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 比较两组疗效

与对照组治疗总有效率71.11%相比，试验组治疗总有效率88.89%更高（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组疗效[n（%）]

2.2 比较两组治疗前、治疗6 周后VFSS 吞咽功能评分及咽部通过时间

治疗前两组VFSS 吞咽功能评分及咽部通过时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 周后两组VFSS 吞咽功能评分高于治疗前，咽部通过时间短于治疗前，试验组变化幅度更大（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组治疗前、治疗6 周后VFSS 吞咽功能评分及咽部通过时间（±s）

表2 比较两组治疗前、治疗6 周后VFSS 吞咽功能评分及咽部通过时间（±s）

注：与同组治疗前比较，aP ＜0.05。

组别例数吞咽功能评分（分）咽部通过时间（s）治疗前治疗6 周后治疗前治疗6 周后试验组45 4.40±0.68 8.26±0.63a 0.27±0.08 0.17±0.04a对照组45 4.19±0.62 7.87±0.59a 0.25±0.07 0.20±0.05a t 值1.531 3.031 1.262 3.143 P 值0.129 0.003 0.210 0.002

2.3 比较两组治疗前、治疗6 周后环咽肌开放情况

治疗前两组环咽肌开放情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 周后试验组环咽肌开放情况优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组治疗前、治疗6 周后环咽肌开放情况[n（%）]

2.4 比较两组治疗前、治疗6 周后咽侧壁活动度

治疗前两组咽侧壁活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 周后两组咽侧壁活动度均增加，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 比较两组治疗前、治疗6 周后咽侧壁活动度（cm，±s）

表4 比较两组治疗前、治疗6 周后咽侧壁活动度（cm，±s）

组别例数治疗前治疗6 周后t 值P 值试验组45 0.23±0.05 0.33±0.07 7.798＜0.001对照组45 0.21±0.06 0.29±0.08 5.367＜0.001 t 值1.718 2.524 P 值0.089 0.013

2.5 比较两组治疗6 周后进食水及误吸情况

试验组可进水、可进流食、可进糊状物、可进固体食物比例高于对照组，误吸比例低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 比较两组治疗6 周后进食水及误吸情况[n（%）]

3 讨论

CPD 患者因环咽肌不协同或无法松弛造成吞咽困难，其发病机理可能在于支配环咽肌的迷走神经、交感神经丛中枢到环咽肌末端的传导路径上出现器质性或功能性损害[6]。其治疗原则为锻炼肌肉收缩功能、实现经口进食。但目前关于治疗CPD 尚缺乏统一共识，如何选取科学、有效的治疗方案成为临床研究的方向之一。

对于轻中度CPD 患者，经有效治疗后恢复经口进食的可能性较大。摄食训练是促进CPD 患者及早拔除鼻饲管、实现经口进食的基础方案。摄食训练中采用的布丁食团具有黏度适宜、流动缓慢、不宜松散等特点，能充分刺激咽部感受器的本体感觉，但会增加其在咽部停留时间。大部分主要吞咽肌群Ⅱ型肌纤维比例高，收缩过程中产生较强的力量，但其弊端在于会增加肌肉疲劳度，甚至部分患者出现肌肉耐力下降、肌力不足等情况，增加误吸风险。球囊扩张术通过注水的球囊直接作用于患者环咽肌，并通过机械扩张、牵拉球囊使患者进行被动吞咽活动，锻炼肌肉收缩，同时反复节律性的球囊扩张能刺激吞咽中枢及大脑皮层，调控咽部模式化顺序运动，激发神经网络，刺激反射性活性，继而改善患者吞咽功能[7]。此外，逐级扩张可循序渐进地促使患者进行高强度吞咽训练，逐渐开放环咽肌。这也是加用球囊扩张术后试验组环咽肌开放情况优于对照组的原因之一。陈改侠等[8]学者在相关研究中的结果也印证了这一结论。

目前临床上主要是根据VFSS 的检查结果判断CPD患者吞咽功能，但该检查过程中存在一定的辐射，不适宜在短时间内进行重复检测。肌骨超声无辐射、操作简单，已有学者指出其对评估吞咽生理活动有重要价值[9]。咽侧壁主要由咽缩肌群、咽提肌群构成，其功能一旦受损，则会出现食团滞留于咽部无法吞咽、咽部食物残留等，咽侧壁肌肉运动是食团由口咽部转向食管部的必要条件，咽侧壁活动情况成为反映患者吞咽功能的关键指标，尤其是咽侧壁位移可更直接地反映患者吞咽障碍程度[10]。但目前临床关于CPD 患者咽侧壁活动度的研究还较少。本研究对此进行探究发现，治疗6 周后两组咽侧壁活动度均增加，且试验组高于对照组，提示球囊扩张术结合摄食训练治疗CPD 有助于增强咽侧壁活动度。其原因可能在于，两种治疗方式配合使用可从不同神经反射通路激活吞咽中枢，重塑脑部受损区域神经细胞组织，改善中枢系统对咽部肌肉的调控作用，有利于强化咽部肌肉活动能力、顺应性及协调性，从而提升患者咽侧壁活动度。本研究还发现，治疗6 周后试验组进食水及误吸情况均优于对照组，可能是因为联合治疗使患者咽部肌肉收缩功能增强，吞咽功能改善更显著。

综上所述，球囊扩张术结合摄食训练在改善CPD 患者咽侧壁活动度、环咽肌开放程度、吞咽障碍、进食水及误吸方面均显示出优势，可作为治疗CPD 的有效方案。