免疫功能低下对重症监护病房患者 获得性多重耐药菌定植、感染及病死率的影响

李俊红，王 娟，江颖仪，劳穗华，俞朝贤

（广州市胸科医院重症医学科，广东 广州 510095）

重症监护病房（ICU）患者病情危重，长时间停留人工管道，易引起院内感染。防治院内感染，尤其是多重耐药菌感染是当前ICU 的一大挑战。多重耐药菌（MDRO）是对临床常规使用的三类或三类以上抗生素呈耐药的细菌[1]。MDRO 的定植也会增加感染的暴露风险，是感染的独立危险因素[2]，近年来入住ICU 的免疫功能低下者占比越来越高，此类患者更容易发生院内感染，其中很大一部分是由MDRO 引起[3]。本研究针对免疫功能低下者是否更易发生MDRO 定植、感染展开探讨，从而寻找更有效的干预措施以减少免疫功能低下者MDRO 的感染。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2023 年5 月入住广州市胸科医院ICU 的成人患者117 例为研究对象。纳入标准：住院时间大于48 小时且入院48 小时后行病原学分析并进行病原菌药敏试验。排除标准：住院治疗期间行姑息治疗；孕产妇。免疫抑制组符合下列条件之一：活动的实质性或血液恶性肿瘤；长期服用免疫抑制剂或类固醇激素；HIV 感染和遗传免疫缺陷，符合上述任何一条则纳入免疫抑制组[4]，共58 例。无上述免疫抑制特征的纳入免疫正常组，共59 例。

1.2 研究方法

收集所有入组患者的基本临床特征：年龄、性别、急性生理及慢性健康Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分、序贯器官衰竭（SOFA）评分、病原学及药敏试验结果。根据《医院感染诊断标准（试行）》中MDRO 感染诊断标准[5]，判定为感染与定植。主要观察指标MDRO 定植率、感染率及病死率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以±s 表示，进行独立样本的t检验；计数资料的比较采用χ2检验。影响因素分析采用logistic 回归进行多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点的比较

两组患者的性别、年龄、总住院时间、住ICU 时间等资料均没有明显差异。免疫抑制组的APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分明显高于免疫正常组（17.91±4.87vs13.98±3.16，6.67±2.22vs4.88±1.85），差异有统计学意义（P＜0.001，P＜0.001 ）。

2.2 两组MDRO 定植率、感染率的比较

免疫抑制组MDRO 定植、感染的发生率明显高于免疫正常组（37.93%vs18.64%，48.28%vs27.11%），差异有统计学意义（χ2=5.37,P=0.02；χ2=5.58，P=0.02），见表1、表2。

表1 两组MDRO 定植发生率的比较

表2 两组MDRO 感染率的比较

2.3 两组间相关因素的多因素回归分析

多因素logistic 回归分析，APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、耐药菌定植、耐药菌感染这四个因素进入回归方程。免疫功能越差，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分越高，耐药菌定植和感染的风险就越高。见表3。

表3 两组多因素分析

2.4 两组住院患者病死率的比较

免疫抑制组的病死率明显高于免疫正常组（ 67.24%vs 40.68 %），差异有统计学意义（χ2=8.30，P=0.02）。

3 讨论

MDRO 在卫生系统中的负担是一个全球性问题，并且是一个日益严重的问题。细菌耐药性已对全球公共卫生造成日益严重的威胁，人类可能要面对针对多重耐药菌无药可用的局面。ICU是最容易出现院内感染的场所，也是多重耐药菌检出率最高的场所。有研究已经证实微生物耐药性与患者的年龄、免疫状态、抗生素的过度使用或滥用及反复住院有关[6]。免疫低下人群更容易患感染性疾病，如结核、病毒、真菌[7]等。机体在免疫功能低下时，免疫防御较差，合并肺部感染时早期在影像学表现不典型，病灶进展迅速，易延误疾病的诊治。越来越多的证据提示免疫功能低下患者患多重耐药菌的比例在增加。多重耐药菌的感染可给患者造成严重的不良结果，增加其病死率，而针对多重耐药菌的治疗，也增加了患者的经济压力。多重耐药菌的感染问题一直是重症监护病房中最亟待解决的问题。

本研究中免疫抑制组ICU 的MDRO 定植、感染的发生率明显高于免疫正常组，风险是免疫正常组的4.59倍、10.90 倍。证实了免疫低下的患者更容易发生MDRO的定植、感染。这与国外一项观察性研究MDRO 更常见于免疫低下的患者[8]的结论一致。免疫功能低下这类人群，由于机体免疫防御反应差，携带病原体时间较长，易导致细菌发生耐药性，且住院及入住重症监护病房概率高，这也是获得多重耐药菌的定植率、感染率高的原因。免疫抑制组的病死率明显高于免疫正常组。MDRO 已成为ICU 患者不良预后的一个重要原因。导致这种情况出现的原因可能与临床上针对MDRO 的治疗药物极少，救治难度高有关；或是针对MDRO 救治的经济压力，迫使患者家属不得不放弃积极救治等。德国一项研究发现即使没有发生MDRO 感染，住院费用增加也与MDRO 定植有关[9]。匈牙利一项研究发现MDRO 感染患者的死亡率更高，且住院时间明显延长[10]。本研究中免疫抑制组患者总住院天数、ICU住院天数与免疫正常组无明显差异，考虑可能因为重症监护病房的患者往往合并肺结构性改变，临床救治难度均较高，住院天数均较长。另外免疫抑制组的患者病情危重，住院后病情进展快，导致住院治疗的时间缩短。

目前针对MDRO 的治疗手段极少，免疫功能抑制此类特殊人群应高度重视隔离消毒措施，减少MDRO 的定植和感染。有研究发现加强环境清洁和消毒可以减少环境MDRO 积累并抑制ICU 中MDRO 的定植，加强医务人员培训、提醒预防MDRO 的知识，可以降低ICU 中的MDRO 传播率，从而减少院感并改善患者的不良预后[11]。

综上，免疫功能低下患者更容易发生重症监护病房多重耐药菌定植、感染，且病死率较高。应尽早进行MDRO 定植的识别及干预，减少发生医院内感染，从而改善患者的不良预后。