宫颈癌患者心理弹性及家庭关怀度在社会支持与家庭韧性间的中介作用

王瑾 许凤琴 吕娜 杨玲 朱雨婷

宫颈癌发病率居于女性生殖系统恶性肿瘤之首，仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，发病率及死亡率均呈上升趋势［1］。在抗癌治疗和恢复过程中，患者身心遭受严重创伤，家庭需面对经济和照顾负担等压力，使整个家庭陷入危机［2］。家庭韧性指帮助家庭有效应对压力或危机，促进家庭从逆境中快速恢复的能力［3］。良好的家庭韧性可帮助家庭走出危机，加速患者身心康复，提升家庭成员对癌症的调适能力［4］。既往研究证实了社会支持、心理弹性、家庭关怀与家庭韧性之间有相关性［5］，但少有研究关注这些变量对宫颈癌患者家庭韧性的影响，且这四者之间的因果联系知之甚少。本研究旨在通过路径分析探讨各因素对家庭韧性的直接或间接作用，探讨宫颈癌患者心理弹性、家庭关怀度在社会支持与家庭韧性之间是否发挥中介效应，为医护人员开展针对性干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年9月至2023年6月，连续入组选取江苏省内2所三甲医院的宫颈癌住院患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②经临床、病理组织学确诊为宫颈癌的患者；③知晓并已接受疾病诊断者；④意识清醒，能够阅读理解问卷内容，无沟通障碍，配合调查者。排除标准：①病情不稳定或病情危重者；②合并其他严重慢性病或其他恶性肿瘤者；③既往有严重心理障碍、精神疾病者。本研究经伦理委员会批准审查（KY-20221130001-01），调查对象均自愿参加，并签署知情同意书。

本研究变量数为28个，参照样本量粗估法［6］，样本量取值范围为变量数的5～10倍，得出本研究至少需要样本140例，考虑20%失访率，结构方程模型要求样本量＞200，最终调查258名宫颈癌患者， 其年龄在18～90岁，小学及以上文化程度，病程在15年以内。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者通过查阅文献自行编制，包括人口学资料（年龄、婚姻状况、文化程度、职业、居住地、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、居住情况、主要照顾者、有无宗教信仰等）和疾病资料（病程、临床分期、治疗方式、是否转移或复发、有无其他慢性病）。其中，疾病资料由研究者从患者电子病历中收集。

1.2.2 家庭韧性问卷（the family resilience questionnaire，FaREQ） 该问卷由意大利学者Flavia Faccio［7］编制，李萌萌［8］汉化引进，用于动态测评癌症患者家庭韧性水平及适应能力。其包括沟通与凝聚力、社会支持感知、家庭应对感知和宗教信仰感知4个维度，共24个条目。量表评分采用Likert 7级评分法，总分24～168分，分数越高说明患者家庭韧性水平越高。该问卷具有良好的信效度，Cronbach’α系数为0.910。

1.2.3 心理弹性量表（the 10-item conner-davidson resilience scale，CD-RISC-10） 该量表由文献［9］的25条目心理弹性量表简化而来，形成10个条目的单维度量表，Wang等［10］汉化引进，用来评估研究对象的心理弹性水平。量表评分采用Likert 5级评分，总分为0～40分，分数越高表明被试者心理弹性越好。该量表具有较好的信效度，Cronbach’s α系数为0.891。

1.2.4 家庭关怀度指数量表（family APGAR index，APGAR） 该量表由美国学者Smilkstein［11］编制，吕繁等［12］翻译修订，用于测量家庭成员对家庭功能的主观满意度，包括适应、合作、成长、情感、亲密五个维度，共5个条目，每个条目代表一个维度。量表评分采用Likert 3级评分法，总分为0～10分，得分越高说明家庭功能越好。该量表信效度较好，Cronbach's α系数为0.850。

1.2.5 社会支持量表（social support rating scale，SSRS） 该量表由肖水源［13］编制，用于测量研究对象的社会支持情况，包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用度3个维度，10个条目。评分标准采用多轴评分法，总分12～66分，总分越高表示社会支持水平越高。该量表具有较好的信效度，Cronbach’α系数为0.717。

1.3 调查方法 研究者从电子病历中收集患者的疾病资料，包括病程、临床分期、治疗方式等；由2名经过培训的研究者在肿瘤科及妇科病房向每位调查对象发放纸质问卷收集其他数据。调查前向患者说明填写目的及要求，征得其知情同意；选择病人病情稳定时进行调查；采用统一指导语，解释问卷填写方法，当面解答疑问；要求患者独立填写并当场收回；逐一剔除问卷通篇答案相同，多处出现前后矛盾或逻辑错误的问卷。本研究共发放280份，回收有效问卷258份，有效回收率为92.1%。

1.4 统计学方法 采用EpiData软件进行双人双录，确保数据准确性。采用SPSS 25.0统计软件分析数据。人口学资料以及各量表得分采用描述性统计，计量资料符合正态分布采用x±s表示；计数资料采用频数、百分比描述。各变量之间的关系采用Pearson相关性分析。采用AMOS 24.0软件构建结构方程模型并分析作用路径。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌患者家庭一般资料 本研究中患者年龄大部分在40～60岁（n= 162， 62.8%），已婚（n=222，86.0%），文化程度为小学及以下（n=130， 50.4%），大多为农民（n= 165， 64.0%），多居住在农村（n=150，58.1%），人均月收入集中在1 000～3 000元（n=108，41.9%），付费方式多为新型农村合作医疗保险（n=155， 60.1%），照顾者主要为成年子女（n=126， 48.8%）和配偶（n=116， 45.0%）。其中，Ⅱ期宫颈癌占多数（n=78， 30.2%），其次为Ⅲ期（n=72， 27.9%）。见表1。

表1 宫颈癌患者家庭的一般资料（n=258）

2.2 各变量的描述统计及其相关分析 采用Pearson相关分析结果显示，宫颈癌患者家庭韧性总分与心理弹性（r=0.557，P＜ 0.01）、家庭关怀度（r=0.480，P＜0.01）和社会支持（r=0.546，P＜ 0.01）均呈正相关。见表2。

表2 社会支持、心理弹性、家庭关怀度、家庭韧性得分情况及其相关性分析（r值）

2.3 结构方程模型的构建及其路径关系

2.3.1 结构方程模型 以家庭韧性为因变量，社会支持为自变量，心理弹性和家庭关怀度为中介变量进行路径分析。将调查数据导入AMOS24.0软件构建结构方程模型，运用极大似然法（Maximum Likelihood，ML）进行参数估计。根据初始模型的检验结果以及修正指数的提示进行模型拟合，得到最终模型。见图1。该模型适配度良好，达到相应判断标准。见表3。

图1 宫颈癌患者社会支持、心理弹性、家庭关怀度、家庭韧性的结构方程路径修正模型

表3 修正模型拟合指标

2.3.2 路径分析模型 模型采用偏差矫正百分位的Bootstrap法检验中介效应的显著性，自抽样设为5 000次。结果显示，家庭关怀对家庭韧性的直接影响效应不显著（P＞0.05）；心理弹性、社会支持对家庭韧性均有直接影响效应，是影响家庭韧性的直接预测因素（P＜0.05）；心理弹性、家庭关怀在社会支持和家庭韧性之间存在中介作用，社会支持、家庭关怀度可通过心理弹性间接影响家庭韧性，（P＜0.05）。见表4、5。

表4 模型修正路径分析

表5 中介效应分析

3 讨论

3.1 宫颈癌患者家庭韧性、心理弹性、家庭关怀度、社会支持现状分析 本研究显示宫颈癌患者家庭韧性总分为（113.70±16.30）分，处于中等偏下水平，可能由于宫颈癌患者治疗副作用大，常出现性生殖器官缺如、生理功能紊乱、自尊心受损等，患者积极度偏低［14］，常选择消极应对方式，使家庭系统内的功能和结构受到影响，导致家庭韧性水平低。从患者家庭韧性各维度看，沟通与凝聚力维度得分和家庭应对感知维度得分都处于较高水平，与国内学者［15］研究结果一致。本研究结果表明，大部分宫颈癌患者能够充分与家人沟通商讨，家庭凝聚力强，能积极应对压力配合治疗而有效应对危机。社会支持感知维度和宗教信仰感知维度处于中等偏下水平，可能是因为宫颈癌患者不善于利用自身和社会资源来帮助家庭渡过难关，缺乏精神上的支持与慰藉，无法缓解家庭的精神压力。以上研究结果提示医务人员要根据家庭情况展开健康教育，营造温馨和睦的家庭氛围，多关注社会支持系统较弱的家庭，为其提供情感支持与专业性帮助，从而促进宫颈癌患者家庭的韧性水平。

心理弹性是指个体面对逆境、经历挫折时能成功适应，以及维持或者恢复心理健康的能力，是家庭韧性的独立影响因素［16］。本研究宫颈癌患者心理弹性总分为（25.76±5.89）分，低于甲状腺癌术后患者的心理弹性水平（35.29±7.54）分［17］，其原因可能是宫颈癌患者在癌症确诊、术后生殖器官缺失、化疗相关症状困扰、疾病进展和复发等多重压力下，容易产生负性情绪，导致心理弹性水平更低［18］。家庭关怀度指个体在家庭成员间感受到的支持与关心，良好的家庭关怀度可以提升个体应对压力的能力，调节心理弹性水平［19］。本研究宫颈癌患者家庭关怀度总分为（8.36±2.03）分，处于良好状态，略高于张艳等［19］对妇科肿瘤患者的调查结果（7.41±2.84）分，可能是因为本研究中患者的照顾者多为配偶和子女，能给予患者更多的关爱与鼓励。社会支持指个体从外界得到的物质或精神帮助，是促进个体心理弹性发展的关键变量［20］，也可影响家庭韧性的水平［21］。本研究宫颈癌患者的社会支持总分为（41.69±5.88）分，高于结直肠癌患者的社会支持水平（37.45±8.11）分［22］，分析原因可能是由于本研究的调查对象为宫颈癌患者，均为女性且大多已婚，72.5%的患者年龄处于18～60岁之间，在家庭中扮演妻子与母亲的角色，同时又承担一定的社会工作，会得到更多来自爱人、孩子、朋友、同事的理解与关爱，所以社会支持水平高于其他人群。医护人员在临床工作中，应多关注宫颈癌患者的心理状态问题，广泛动员患者亲属和朋友的力量，提供高水平的家庭关怀和社会支持。

3.2 宫颈癌患者社会支持、心理弹性、家庭关怀度与家庭韧性的关系分析 本研究发现宫颈癌患者社会支持与家庭韧性呈显著正相关，表明社会支持越多，家庭韧性水平越高，这与首发脑卒中患者研究结果基本一致［15］，分析原因可能是由于良好的社会支持有助于患者更好地寻找社会资源，促进医患共同决策并建立协作关系，从而抵御家庭危机［23］。本研究还发现患者心理弹性与家庭韧性呈显著正相关，这与直肠癌患者研究结果一致［24］。心理弹性可以帮助患者及其家庭成员积极应对压力，主动改善健康行为并影响其他家庭成员，从而提升家庭适应和应对逆境的能力［16］。本研究中家庭关怀度也与家庭韧性呈显著正相关，与脑出血术后患者研究结果一致［25］，可能是因为良好的家庭关怀与温暖的氛围会弱化困境对家庭造成的压力，有利于家庭沟通和问题解决促进家庭韧性的提升［26］。医护人员应综合考虑个体、家庭和社会因素，制定科学的干预措施，积极进行家庭调适，提升家庭韧性水平应对家庭危机。

3.3 心理弹性、家庭关怀度在社会支持与家庭韧性间的中介效应 本研究路径分析结果显示，心理弹性在家庭关怀度与家庭韧性之间起完全中介作用，即家庭关怀度不能直接影响家庭韧性水平，主要通过心理弹性间接影响家庭韧性，间接效应为0.183（0.321×0.569）。可能是因为家庭关怀度高的宫颈癌患者可获得家人更多的关爱与支持，心理弹性更容易被激活［27］，从而选择积极的医学应对方式，间接促进家庭韧性提升以达到良好的家庭适应。

社会支持对家庭韧性直接效应（效应值为0.370）和间接效应（效应值为0.391）均显著，即社会支持既可以直接影响家庭韧性，也可以通过心理弹性和家庭关怀度间接影响家庭韧性。社会支持与家庭韧性之间的部分中介作用主要包含2条路径。①社会支持通过心理弹性间接影响家庭韧性，间接效应为0.269。家庭应对抗癌压力或创伤事件时，需要调动内部和外部资源来应对困境。有研究发现，社会支持是一种重要的外部资源，可帮助患者有效抵御压力，与患者心理弹性呈显著正相关［20］。心理弹性作为个体的积极品质会激发内在的乐观、坚韧、力量，可影响家庭韧性水平；作为外部资源的社会支持与作为个体内部资源的心理弹性联动会促进正性情绪发生，帮助患者积极处理个体及家庭的困境，增进家庭韧性以适应压力［28］。②社会支持通过家庭关怀度、心理弹性间接影响家庭韧性，间接效应为0.122。社会支持能为家庭提供经济支持和情感援助，提高家庭关怀度［29］。既往研究［19］也证实，妇科肿瘤患者的家庭关怀度越高，更倾向于用正性的情绪状态来调节心理弹性水平。心理弹性越高，家庭韧性水平越高［24］。以上研究结果表明，社会支持作为可利用的外界资源，通过调动患者家庭关怀度、心理弹性等内部资源，间接帮助家庭增强韧性抵御压力。

综上所述，本研究明确了宫颈癌患者心理弹性、家庭关怀度在社会支持与家庭韧性之间的中介作用，结果丰富了宫颈癌患者家庭韧性作用机制，为医护人员制定干预措施提供了依据。但本研究只在江苏省内2所医院进行横断面调查，研究结果可能存在地区差异，宫颈癌患者的家庭韧性水平会随时间、情景的改变呈动态变化，今后可扩大样本量开展多中心的纵向研究，探索其发展轨迹。