冠状动脉旁路移植术患者围手术期照顾者照护体验与需求的质性研究

胡 媛，周江琦，冯 敏，李 丽

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前临床治疗缺血性心脏病最有效的手段之一，能够提高患者的生存率，明显改善患者的生活质量[1]，以此来达到提升心功能、延长寿命的目的。CABG 患者出院后仍存在伤口疼痛、愈合不良、心功能恢复、康复运动等问题。此外，患者期待重返工作岗位、回归社会，因此患者对术后生活质量的要求大大提高[2]。家庭成员作为患者的主要照顾者，承担着护理和经济负担，但也面临着患者预后的不确定性。他们同时处于压力状态，需要密切关注患者的健康状况，这可能导致照护者的决策能力和照顾能力下降，并直接影响患者的生活质量[3]。目前，国内外针对CABG 术后的质性研究主要集中于患者自身的疾病经历[4]，有关照顾者的质性研究相对较少，不能充分反映照顾者的体验与需求。本研究采用质性研究，探讨CABG 患者围手术期照顾者的照护体验与需求，致力于给予照顾者有效的身心干预和社会支持，予以提高患者及照顾者的照护质量和生活质量。

1 研究对象与方法

1.1研究对象为了抽取能够为本研究问题提供最大信息量的样本，采用目的抽样法，选取2023年1 月至3 月在新疆医科大学第一附属医院心脏外科行CABG 患者的围手术期照顾者作为研究对象。纳入标准：①年龄 ＞ 18 岁；②平均每天照顾时长≥6 h；③意识清楚，具有一定的表达能力；④知情同意。排除标准：①有偿服务的护理人员；②半年内有其他创伤经历的照顾者(车祸、丧亲等)；③存在听力障碍。本研究的样本量根据资料饱和原则确定，即受访者的资料重复出现、且分析资料时未出现新的主题[5]。本研究共访谈15 名CABG 患者围手术期照顾者，受访CABG 患者照顾者的一般资料见表1。

表1 受访冠状动脉旁路移植术后患者及围手术期照顾者一般资料（n = 15）

1.2研究方法

1.2.1确定访谈提纲 采用质性研究中的现象学研究方法，访谈主要关注照顾者照护过程中的照护体验与需求。通过回顾文献，根据Kallio 等[6]的5 步法制订访谈提纲。正式访谈前，选取2 名符合纳排标准的照顾者进行预访谈，根据访谈情况完善访谈提纲，形成最终访谈提纲，访谈提纲具体如下：①您得知患者要做手术时有怎样的心理感受？②患者术后在监护室期间，您最担心什么？③照护患者过程中，您最大的困难和挑战是什么？④照护过程中，您最近的身心状态怎么样？您个人及家庭关系有什么变化？⑤患者出院后，您最希望医护人员提供哪些方面的指导或有什么需求？

1.2.2资料收集方法 本研究采用面对面半结构式访谈收集数据。按照保密、公平合理、知情同意的原则，使受访者了解本研究的研究方法、目的和意义，并承诺采用匿名方式用编码的名称替代受访者的姓名，获得受访者的同意和配合后，对访谈内容录音，并签署知情同意书。访谈时机为患者术后出院前2 日，访谈时间为受访者的休息时间，控制在30 min 以内。访谈地点选择在活动室，为受访者创造一个安静、方便的环境，并且未出现其他人在场。访谈者可适当调整提问的方式和顺序，尽可能多的收集信息，同时记录访谈内容，客观地记录受访者的情绪、面部表情、声音和语调，对于出现情绪变化或声音语调骤变等，可用箭头符号或表情简记受访者的变化，做好笔记。

1.2.3资料分析方法 在访谈结束后的24 h 内，对受访者和访谈资料进行编号，并逐字转录访谈内容。结合访谈过程中记录的文字笔记，反复阅读和分析所有书面资料，并按照Colaizzi 7 步分析法整理和分析[7]。研究者通过录音资料转录成文字，通过材料剖析和整理对现象进行诠释，根据一定的逻辑序列，最终总结为具有一定内在关联性的主题。

文本分析共进行了三个阶段的文本分析，旨在深入理解文本内容。首先，在初步阅读阶段，对文本进行了初步的浏览，旨在了解其大致内容和意义，该阶段研究者对文本进行多次阅读，以便更好地理解其内容。其次是结构分析阶段对文本进行了细致的分析，将其划分为不同的意义单元，并省略了主题引证。通过这种方式，进一步验证了在初步阅读阶段获得的主题。最后一个阶段是综合理解阶段，根据研究文献和其他相关资料，对整个研究过程进行了全面的回顾和总结，确定了照顾者体验与需求的基本结构。为了确保研究结果的准确性，再次联系了受访者，并得到了他们的确认和反馈，为研究者提供了更深入的理解和认识照顾者体验的视角。

1.2.4质量控制方法 本研究人员为通过质性研究专业培训的研究生，致力于CABG 手术患者的课题研究，研究团队成员也具有多年心脏手术护理方面经验，并且熟练掌握质性研究的理论和实践方法；访谈开始前，与患者建立良好的关系，对受访者告知访谈的研究目的及研究意义并作以解释，并赠送小礼物（指甲刀），以提高受访者的配合度；选择良好的访谈时机，避开受访者休息、吃饭、陪同患者检查等时间，避免访谈过程的中断；访谈过程中，取得受访者的知情同意，对访谈内容进行录音；访谈结束后24 h 内对所访谈的录音实施转录，转录完毕后对下一位受访者进行访谈；整理分析资料时，请心脏外科护理经验丰富的护理专家指导，确保客观真实地反映受访者的意愿。

1.2.5伦理问题 研究者在访谈前告知受访者随时可以退出研究，并确保受访者的个人信息和意见陈述的保密。本研究所有患者和照顾者均签署知情同意书,并且本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理号：K202302-07）。

2 结果

完成15 次访谈。通过分析资料，萃取出诱发心理应激、渴望关怀支持、缺乏照护知识、获取照护需求4 个一级主题和11 个次级主题，见表2。

3 讨论

3.1关注CABG 患者照顾者身心健康，增强其正性体验 本研究发现，由于手术创伤、缺乏照护知识和经验、家庭经济负担沉重等原因，受访者不仅出现了疲劳、睡眠障碍等身体症状；同时心理负担也很重，表现为不同程度的震惊、难以接受、恐惧焦虑、无助等。因此，医务人员在关注患者身心健康的同时，还应评估照顾者的身心健康并适当地满足其心理需求，以提高患者治疗的依从性[8]。ROSS 等[9]研究显示，当亲人严重受伤时，照顾者会经历巨大的困难，家庭关系有时会发生戏剧性和不可预测的变化，因为照顾者和患者要应对心理上的痛苦和压力，与本研究结果相似。此外，在患者住院期间，照顾者不仅需要承担大部分的照顾任务，还要负责提供心理支持和经济支出等方面的工作，从而承受着巨大的压力。这种压力又与患者的负性心理反应相关性较高[10]。但值得一提的是，部分受访者在照护术后患者过程中获得了积极的成长体验，尤其是患者手术成功从ICU 返回病房后，重拾生活希望，主动学习、获取疾病照护知识，积极面对生活。因此，医务人员应鼓励照顾者产生积极的心理影响，将照顾者的积极心理感受和关怀行为与CABG 患者的治疗紧密联系，保持积极的心理状态以获得良好的社会适应性，使照顾者处于最佳状态，促进CABG 患者的预后和生活质量的提高。

3.2提供广泛社会支持，减轻照顾者照护负担 本研究结果发现，随着患者住院时间的延长，部分照顾者生活方式改变，从而导致生活质量下降；同时由于CABG 手术康复时间长，需要长期的药物治疗和术后的定期复查，多数受访者表示家庭会有巨大的经济压力。因此，照顾者表示希望得到来自家庭、医务人员和社会组织的支持。KNUDSEN VE 等[11]研究也证实，照顾者在疾病早期对患者疾病的心理反应可能会影响照顾者的长期健康。在患者从ICU 转入病房和康复期间，照顾者受到医护人员的关注逐渐减少。康复后期，当照顾者咨询医护人员时，他们会经历心理、情感和社会经济支持的缺乏，患者完全康复的不确定性加剧了这种体验。因此，建议建立一个以家庭、医院、社区为基础的综合支持网络，通过多种方式减轻照顾者的负担，并改善他们的负面情绪[12]。在家庭方面，鼓励其他成员积极参与患者日常护理，同时关注照顾者的感受；医院方面应定期举办相关讲座，普及CABG 术后的护理知识，并指导患者照顾者辨别和处理常见并发症。社区方面，加强心脏康复宣传力度，鼓励患者术后积极参与心脏康复，提高心脏康复的依从性，从而促进患者尽早回归社会。

3.3重视照顾者照护知识及技能，提高照顾者照护质量 CABG患者术后一段时间内需绝对卧床，几乎所有的生活护理都是由照顾者协助患者完成。而照顾者的照顾信心取决于他们的照顾技能及疾病的相关知识，这些技能与知识则需要专业人士的指导。研究表明[13]，照顾者面临信息沟通不畅、角色职责混淆和出院流程缺乏条理性的挑战。他们表示需要获得更多有关心脏康复护理的信息和教育，并希望在围手术期间参与护理决策。因此，为了明确照顾者在协同护理中的重要作用，可尝试构建以家庭为中心的协同护理模式[14]，多方面提升照顾者的支持和技能水平。了解照顾者以往照护患者的经验以及护理人员为其提供的资源，并制定个性化教育方法的干预措施；对于那些先前没有照护经验的照顾者，可以通过多媒体方法提供附加信息，以允许患者和照顾者根据需要查看信息[15]。此外，医务人员可通过定期电话、微信、家访等方式与照顾者进行沟通，向照顾者解释药物治疗、饮食、康复护理等方面的知识，消除他们的疑虑，并允许他们提供反馈，以改善他们的照护体验。

3.4构建健康教育体系，满足照顾者疾病照护需求CABG 手术患者的照顾者往往面临患者出院后护理角色责任的不确定性，这种不确定性容易引发焦虑、加重负担，并对他们是否能够妥善应对患者的需求产生担忧[16]。不同时期照顾者所应对的挑战存在一定差异，患者在ICU 时照顾者需应对疾病和重症监护；在病房时需应对病情稳定和重症监护后的护理；出院回家时则要应对康复和出院后的情况。本研究中，照顾者表明存在不适应和不知所措，并渴望得到专业指导，提到了诸如管理手术部位和饮食指导、药物预防和居家康复训练等挑战。这些挑战可能导致术后并发症（如感染、药物使用不当）和非预期的医疗需求（如再次入院和急诊室就诊）[17]。本研究中，部分照顾者表明缺乏清晰简明的出院信息和随访支持。因此，可为患者及其照顾者出院前提供量身定制的教育和支持，构建针对性的健康教育体系，改善出院后的康复，同时提升健康教育的实施强度，确保照顾者在出院前具备必要的知识和能力，必要时可采取健康教育联合程序化随访计划[18]。

4 结论

本研究总结出四个主题:诱发心理应激、渴望关怀支持、缺乏照护知识、获取照护需求。医护人员应提高培训、教育和心理社会资源的供应和可用性，以满足CABG 手术照顾者多方面的围手术期需求和应对方式，注重照护体验，引导他们积极应对，采取针对性的干预措施，减轻其负担感受，提升其生活质量和照护质量。由于抽样方法的局限性，照顾者抽样未涉及不同等级医院或地域等，研究结果存在一定局限性。因此，未来的研究可以采用量性、质性相结合的混合性研究方法，深入了解不同地域照顾者的心理体验，构建针对性的心理干预模式，提升其身心健康水平。