基于动态血糖监测结果评价门诊教育对2型糖尿病患者血糖谱的影响研究

周潇 周云婷 孔小岑 刘晓梅 袁璐 荆亭 王蔚萍 李惠琴

基金項目：国家重点研发计划（2018YFC1314100）

引用本文：周潇，周云婷，孔小岑，等. 基于动态血糖监测结果评价门诊教育对2型糖尿病患者血糖谱的影响研究［J］. 中国全科医学，2024，27（21）：2572-2577. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0769.［www.chinagp.net］

ZHOU X，ZHOU Y T，KONG X C，et al. Effect of outpatient education on blood glucose profile of type 2 diabetes mellitus patients based on the results of continuous glucose monitoring［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2572-2577.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 动态血糖监测（CGM）在门诊患者治疗中应用较少，基于CGM进行糖尿病教育，改变不良的生活、饮食习惯对血糖谱的影响尚不清楚。目的 基于回顾性CGM结果，对使用口服降糖药的门诊2型糖尿病（T2DM）患者进行饮食、运动等门诊教育，评价其对患者血糖谱的影响。方法 选取2021于南京市第一医院内分泌科门诊就诊使用口服降糖药的T2DM患者88例，其中男60例、女28例，给予CGM。入组患者给予门诊教育，即第1～3天维持原降糖治疗方案及生活习惯；第4天下载并分析CGM数据，结合患者饮食、运动等门诊教育，第6天取下CGM传感器和记录器，下载数据。比较第2天和第5天动态血糖数据［24 h平均血糖（MBG），平均血糖波动幅度（MAGE），葡萄糖目标范围内时间（TIR）］。结果 基于CGM结果，给予门诊教育后（第5天）T2DM患者的MBG由（8.34±1.97）mmol/L下降到（7.85±1.65）mmol/L，TIR由（78.21±24.64）%上升到（84.28±21.87）%，MAGE由（4.53±2.25）mmol/L下降到（3.80±1.80）mmol/L（P<0.05）。按糖尿病病程、年龄进行分层分析：病程<10年组（62例）和病程≥10年组（26例）干预后MBG均较干预前降低，干预后病程<10年组标准差（SD）、MAGE、TAR较干预前降低，TIR较干预前升高（P<0.05）；按年龄分为<65岁组（55例）和≥65岁组（33例），两组干预后MBG、TAR较干预前降低，TIR较干预前升高，干预后<65岁组SD、MAGE较干预前降低（P<0.05）。结论 基于CGM结果，对使用口服降糖药物的门诊T2DM患者进行饮食、运动等门诊教育，可以有效改善患者MBG、提高TIR水平，改善血糖变异度；<65岁、糖尿病病程<10年的患者获益更大。

【关键词】 血糖自我监测；动态血糖监测；糖尿病，2型；健康教育；血糖谱；目标范围内时间

【中图分类号】 R 587.1 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0769

Effect of Outpatient Education on Blood Glucose Profile of Type 2 Diabetes Mellitus Patients Based on the Results of Continuous Glucose Monitoring

ZHOU Xiao，ZHOU Yunting，KONG Xiaocen，LIU Xiaomei，YUAN Lu，JING Ting，WANG Weiping，LI Huiqin*

Department of Endocrinology，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

*Corresponding author：LI Huiqin，Chief physician；E-mail：lihuiqin496@126.com

【Abstract】 Background Continuous glucose monitoring（CGM） is rarely applied to outpatient treatments. The impact of CGM-based diabetes education to change unhealthy living and eating habits on the blood glucose profile is still unclear. Objective Based on the retrospective results of CGM，outpatient education such as diet and exercise was applied to outpatients with type 2 diabetes mellitus（T2DM） who were managed by oral hypoglycemic drugs. This study aims to evaluate the effects on blood glucose profiles. Methods A total of 88 outpatient T2DM patients medicated with oral hypoglycemic drugs in the Department of Endocrinology，Nanjing First Hospital in 2021 were included and managed by CGM，involving 60 male and 28 female patients. The enrolled patients maintained the original hypoglycemic treatment regimen and lifestyle habits on the 1st to 3rd day. On the 4th day，we downloaded and analyzed CGM data and provided outpatient education based on individualized eating habit and exercise. On the 6th day，the CGM sensor and recorder were removed. CGM data on the 2nd day versus 5th day were compared for dynamic blood glucose profiles，including the 24 h mean blood glucose（MBG），mean amplitude of glycemic excursion（MAGE）and time in target glucose range（TIR）. Results Based on the CGM results，MBG in outpatients with T2DM on the 5th day after outpatient education was significantly reduced from（8.34±1.97）mmol/L to（7.85±1.65）mmol/L（P<0.05）. TIR was significantly elevated from（78.21±24.64）% to（84.28±21.87）%（P<0.05）. Moreover，MAGE was significantly reduced from（4.53±2.25）mmol/L to （3.80±1.80）mmol/L（P<0.05）. Stratified by the course of T2DM，MBG after outpatient education significantly decreased in both patients with T2DM course <10 years（n=62）and those with T2DM course ≥10 years（n=26）than the baseline before education（P<0.05）. After outpatient education，the standard deviation（SD），MAGE and target glucose range（TAR）were significantly reduced，while TIR was significantly elevated in patients with T2DM course <10 years（P<0.05）. Stratified by age，MBG and TAR after outpatient education were significantly reduced in both patients aged <65 years old（n=55）and those aged ≥65 years old（n=33）than the baseline before education，while TIR was significantly elevated（P<0.05）. SD and MAGE were significantly reduced after outpatient education in patients aged <65 years old（P<0.05）. Conclusion Based on CGM results，outpatient education such as diet and exercise could effectively improve MBG，TIR levels，and blood glucose variability in outpatient T2DM patients using oral hypoglycemic drugs. Patients with less than 10 years of T2DM course and younger than 65 years of age gain more clinical benefits.

【Key words】 Blood glucose self-monitoring；Continuous glucose monitoring；Diabetes mellitus，type 2；Health education；Blood glucose profile；Time in range

我國成年人糖尿病患病率不断上升，截至2021年已高达12.8%［1］，UKPDS、DCCT等多项研究提示血糖控制不佳与并发症密切相关［2-3］。但在接受血糖控制治疗的患者中血糖达标率仅为50.1%［4］，预防和控制糖尿病刻不容缓。多项2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）管理指南建议［5-6］将糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）作为长期血糖控制的“金标准”，但HbA1c存在一定的局限性，无法反映日内和日间血糖波动的情况，同时易受血液疾病、溶血性贫血、肾衰竭等疾病因素的影响。

动态血糖监测（continuous glucose monitoring system，CGM）通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度反映血糖水平，有助于发现进食、运动、用药等因素与血糖波动的关系，有助于发现隐匿性低血糖［7］，能更全面、更准确地反映血糖谱、血糖波动，CGM成为传统血糖监测方法的一种有效补充。葡萄糖目标范围内时间（time-in-range，TIR）、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursion，MAGE）等指标可更全面评价糖尿病治疗现状。本研究使用TIR和MAGE作为动态血糖的指标，反应血糖波动的变化，观察血糖改善的程度。

糖尿病的发生、发展与不良的生活、饮食习惯有较大关联，患者的不良生活习惯如缺乏运动、高热量饮食等很可能是T2DM患者HbA1c达标率低下的原因之一。基于CGM进行糖尿病教育，能更直观地起到教育的效果。目前CGM已广泛用于住院患者，在门诊患者治疗中使用较少，本研究拟通过CGM用于使用口服降糖药的门诊T2DM患者，结合血糖谱，进行糖尿病门诊教育，评价其对患者血糖谱的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年于南京市第一医院内分泌科门诊就诊使用口服降糖药的T2DM患者88例，其中男60例、女28例，年龄32～84岁，中位年龄61.0（51.3，67.8）岁，糖尿病病程5（2，10）年。

入选标准：（1）符合1999年WHO糖尿病诊断标准的T2DM患者［8］；（2）自愿参加并能够在试验前签署受试者知情同意书；（3）参加本研究前使用口服降糖药，剂量稳定2个月；（4）愿意使用CGM。排除标准：（1）有严重心肺功能不全或急性感染的患者；（2）有糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等）的患者；（3）正在使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗患者；（4）有精神系统疾病病史，不适合使用CGM的患者；（5）研究者认为不适合参加研究的其他情况（如酗酒、滥用药物等）。本研究经医院伦理委员会批准（伦理号：KY20191108-03），研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料与相关代谢指标收集：由专人收集患者信息，采集年龄、病程、既往口服降糖药物种类及剂量、身高、体质量、腰围、臀围；采用自动化血细胞分析仪测定血红蛋白（hemoglobin，Hb），采用Beckman自动生化检测仪检测尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，Alb）、总蛋白（total protein，TP）、尿酸（uric acid，UA）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL），采用Bio-Rad D100 HbA1c测定仪通过离子交换高效液相色谱法检测HbA1c。

1.2.2 CGM监测：采用回顾性CGMS系统iPro2（美国medtronic miniMed公司，CGM监测记录器套装型号MMT-7745WW，传感器型号MMT-7708）进行CGM检测。均由同一位护士进行操作。

研究第1天安装CGM传感器和记录器，第4天返回门诊进行数据下载，第6天取下CGM传感器和记录器，下载数据。安装CGM期间要求患者监测并记录末梢血糖至少4次/d（三餐前及睡前），观察有无局部或全身过敏现象、有无报警等；研究期间要求患者记录进食时间及种类、加餐的时间及量、运动情况的持续时间及方式、低血糖事件（血糖<3.9 mmol/L时嘱患者酌情进食，并详细记录）。

1.2.3 结合CGM血糖谱进行糖尿病门诊教育（给予饮食和运动的教育）。（1）安装CGM期间，第1～3天维持原降糖治疗方案及生活方式；（2）患者第4天返回专科门诊进行数据下载，由内分泌科医生、糖尿病专科护士与患者共同查看并分析血糖动态趋势图（CGM血糖平均值、峰值、谷值、TIR等数据），结合患者饮食结构、运动方式等情况给予糖尿病教育，分析血糖波动原因，并据此给出针对性的健康教育，如每餐饮食搭配是否合理、是否有可改进之处；运动类型及运动时间对血糖的影响。

1.2.4 降糖方案：CGM期间，维持原降糖方案。

1.2.5 比较第2天和第5天CGM数据。（1）24 h平均血糖（mean blood glucose，MBG）：血糖的平均水平，用于评价总体的血糖水平；（2）MAGE：去除所有变化幅度未超过1个的血糖波动后，根据第1个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值；（3）标准差（standard deviation，SD）：全部血糖值离均差平方的算术平均数的平方根，反映总体血糖偏离平均血糖的程度；（4）TIR：血糖值在目标范围内（3.9～10.0 mmol/L）所占的百分比；（5）高于目标范围时间（time above range，TAR）：血糖>10.0 mmol/L所占的百分比；（6）低于目标范围时间（time below range，TBR）：血糖<3.9 mmol/L所占的百分比。

1.3 统计学处理

血糖波动评估参数采用CGM报告管理系统V2.0进行分析；采用IBM SPSS Statistics 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，干预前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，干预前后比较采用配对秩和检验，两组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

88例患者的HbA1c平均值为（6.85±0.97）%，达标率（HbA1c<7%）为65.91%，详见表1。

表1 88例患者一般临床资料

Table 1 Baseline clinical characteristics

项目 数值

性别（男/女） 60/28

年龄［M（P25，P75），歲］ 61.0（51.3，67.8）

病程［M（P25，P75），年］ 5（2，10）

Hb（g/L） 146.61±27.19

BUN（mmol/L） 5.19±1.14

Scr（μmol/L） 66.47±13.60

ALT（U/L） 25.14±9.87

AST（U/L） 24.18±8.17

Alb（g/L） 43.90±3.31

TP（g/L） 71.28±4.06

UA（μmol/L） 332.02±81.69

TC（mmol/L） 4.76±1.54

TG［M（P25，P75），mmol/L］ 1.66（0.97，2.35）

HDL（mmol/L） 1.19±0.27

LDL（mmol/L） 2.56±0.98

HbA1c（%） 6.85±0.97

注：Hb=血红蛋白，BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，Alb=白蛋白，TP=总蛋白，UA=尿酸，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，HbA1c=糖化血红蛋白。

2.2 血糖谱变化

基于CGM进行门诊教育及生活方式干预后（第5天）MBG较干预前（第2天）的1、7、8、10、11、12、13、14、15、19、20 h改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 干预前后CGM参数比较

基于CGM进行健康教育、生活方式干预后（第5天）与干预前（第2天）CGM参数比较：MBG、SD、MAGE、TAR下降，TIR升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3；早中晚餐后2 h血糖较前改善，差异无统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 分层

按糖尿病病程分为<10年组（62例）和≥10年组（26例），两组干预后MBG均较干预前降低，干预后病程<10年组MAGE、SD、TAR较干预前降低，TIR较干预前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

按年龄分为<65岁组（55例）和≥65岁组（33例），两组干预后MBG、TAR较干预前降低，TIR较干预前升高，干预后<65岁组SD、MAGE较干预前降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。

3 讨论

血糖控制不佳与并发症、靶器官损害密切相关，目前我国血糖整体达标率仍然较低，WANG等［4］研究结果显示我国成人糖尿病患病率从2013年的10.9%增加到2018年的12.4%，但2018年糖尿病知晓率仅为36.7%，治疗率为32.9%，整体糖尿病患者血糖达标率仅为16.5%，在接受治疗的患者中达标率为50.1%，总体仍处于低水平，结果不容乐观。

血糖监测是控制血糖的有效手段，传统血糖监测方法主要包括即时血糖监测和HbA1c测定：即时血糖监测无法反映全天血糖及判断血糖水平的变化速度或方向，在临床应用中存在一定局限［9］；HbA1c反映过去2～3个月的平均血糖水平，无法很好反映血糖的波动特征，且检测结果受Hb疾病、妊娠或慢性肾病等情况影响［10-11］。

目前CGM在临床上应用较为广泛，可以对患者进行持续性监测，反应全天血糖谱及血糖波动，有助于发现进食、运动、用药等因素与血糖波动的关系，有助于发现隐匿性低血糖［6］，成为传统血糖监测方法的一种有效补充［12］。回顾性CGM避免了监测期间医生和患者对血糖进行过多干预，能较客观地反映佩戴者日常生活状态下的血糖情况，有助于分析评价佩戴者血糖变化的趋势和特点：DIAMOND等［13］提出回顾性CGM是在初级保健中对T2DM患者进行个体化管理的一种具有成本效益的工具；多项随机对照研究显示，与末梢血糖监测相比，使用CGM的患者HbA1c显著降低［14-15］。

血糖控制受多种因素影响，如饮食、运动、药物、心理、睡眠等，缺乏运动、高热量饮食很可能是T2DM患者整体达标率低下的原因之一。本研究使用回顾性CGM作为监测手段，针对使用口服降糖药物的门诊T2DM患者，结合CGM图谱给予饮食、运动等门诊教育，纠正不良的饮食生活方式，结果显示：干预后MBG由（8.34±1.97）mmol/L下降到（7.85±1.65）mmol/L；餐后2 h血糖较干预前改善。纠正不良的饮食生活方式对血糖管理至关重要。基于CGM图谱进行糖尿病教育，患者能更直观地观察到生活方式对血糖的影响，使其变被动为主动，依从性提高［16］。CGM对于需要了解如食物种类、运动类型、治疗方案、精神因素等对血糖影响的波动规律的人群获益更大［17］，是HbA1c的重要补充［18-19］。美国临床内分泌医师学会（AACE）与美国内分泌泌学院（ACE）发布《持续葡萄糖监测临床应用指南》，明确CGM 可改善血糖控制、扩大CGM使用范围将提高DM患者健康状况［20］。

国际共识提出TIR、TAR、TBR作为评估短期血糖控制的关键衍生指标［21］，指南推荐TIR作为糖尿病患者的一个控制目标［7］，可与HbA1c互为补充。BECK等［22］研究结果提示TIR与T2DM视网膜病变、微量白蛋白尿具有相关性。本研究使用TIR作为评估指标之一，TIR由干预前的（78.21±24.64）%升高到（84.28±21.87）%，提示基于CGM进行饮食、运动健康教育有助于改善TIR水平。

MAGE是评估血糖波动的较好指标，OKADA等［23］、YANG等［24］研究结果提示间歇性高血糖、血糖波动与急性心肌梗死、糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病等并发症密切相关。多项随机对照研究显示，与末梢血糖相比，CGM的使用可明显减少血糖波动幅度［14-15］。本研究干预后MAGE自（4.53±2.25）mmol/L下降到（3.80±1.80）mmol/L，SD自（1.80±0.80）mmol/L下降到（1.62±0.74）mmol/L，提示不良的饮食、运动生活方式与血糖波动有较密切的关系，基于回顾性CGM數据，纠正不良的生活习惯，有助于降低血糖变异度、改善血糖波动。

本研究按病程将患者分为<10年组和≥10年组，经过干预后两组人群MBG指标均有改善。同时观察到<10年组患者干预后SD、MAGE明显下降，未看到≥10年组患者血糖变异度的改善。在T2DM的自然病程中，胰岛β细胞的功能随病程增加而不断下降，越来越依赖外源性控制血糖的手段［7］，与长病程患者相比，生活方式干预后短病程患者获益更大。

随着我国老龄化加剧，老年糖尿病患者成为糖尿病主流人群。最新数据显示，中国老年糖尿病患者占全球老年糖尿病患者的1/4，居世界首位，且呈现上升趋势［25-26］。既往使用CGM探讨生活方式对老年糖尿病患者血糖谱影响的研究较少，本研究中≥65岁组患者33例，占37.5%。<65岁组和≥65岁组患者经干预后MBG和TIR均有所改善，<65岁组干预后血糖变异度改善更明显。

综上，本研究使用回顾性CGM作为监测手段，基于CGM结果对门诊使用口服降糖药的T2DM患者进行门诊教育、饮食生活方式改变，可有效改善患者MBG、提高TIR水平，改善血糖变异度；分层分析结果提示<65岁、糖尿病病程<10年的患者获益更大。

作者贡献：周潇提出研究思路，设计研究方案，进行统计学分析，起草论文；周云婷、孔小岑、刘晓梅及袁璐负责开展研究，收集数据；荆亭、王蔚萍负责动态血糖监测安装；李惠琴指导研究开展，并进行论文质量控制及修订。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-02-10）

（本文编辑：赵跃翠）