PFNA 与InterTAN 髓内钉联合抗骨质疏松治疗骨质疏松性粗隆间骨折的效果

吴东发

（余干楚东医院，江西 上饶 335100）

股骨粗隆间骨折好发于中老年人，通常是股骨颈基底至小粗隆下平面区域内的骨折，若伴有骨质疏松则骨折常为不稳定型[1-3]。手术治疗是最主要的治疗方式，目前临床通常采取的是股骨近端联合交锁髓内钉（InterTan）的治疗，逐步纠正患者关节畸形，恢复关节功能，但随着患者年纪增长，机体的各项功能逐渐衰退，运用传统的内固定术预后不佳，固定时螺钉可能出现松动或穿入过深等现象[4]。防旋股骨近端髓内钉（PFNA）中的螺旋刀片可固定头颈骨块具有抗旋转和稳定支撑的能力，能尽可能保留髋关节完整性，将其用于该类患者可能会更有效[5-6]。故本研究旨在探讨PFNA与InterTAN髓内钉联合抗骨质疏松治疗骨质疏松性粗隆间骨折患者的影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

取 我 院2021 年7 月—2022 年11 月 收 治 的65 例骨质疏松性粗隆间骨折患者作为研究对象，根据随机数字表法分为传统组（n=32）和试验组（n=33）。传统组：男17 例，女15 例；年龄60～75 岁，平均年龄（66.39±5.12）岁；损伤至手术时间2～5 天，平均病程（3.23±0.35）天；E-vans分型：Ⅱ型12 例、Ⅲ型15 例、Ⅳ型5 例；骨折原因：交通15 例、暴力7 例、跌倒8 例、其他2 例；基础病史：高血压21 例，糖尿病25 例，心血管疾病18 例。试验组：男19 例，女14 例；年龄60～74 岁，平均年龄（66.74±4.57）岁；损伤至手术时间2～5 天，平均病程（3.38±0.43）天；E-vans分型：Ⅱ型11 例、Ⅲ型17 例、Ⅳ型4 例；骨折原因：交通11 例、暴力10 例、跌倒10 例、其他2 例；基础病史：高血压24 例，糖尿病25 例，心血管疾病15 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获院医学伦理委员会审批。（1）纳入标准：均符合骨质疏松性粗隆间骨折的诊断标准[7]；损伤至手术时间2～5 天之间，肢体末端出现剧烈疼痛；年龄在60～75 岁之间；患者家属对本研究知情，并签署知情同意书。（2）排除标准：粗隆间骨折处以往有陈旧骨折；无法配合治疗者；伴其他部位骨折或脱位者。

1.2 方法

2 组患者均由同一组医生进行手术治疗，术前30 分钟输注抗生素，麻醉方法选择连续硬膜外麻醉，对于无法复位者，可采取完全切开。传统组采用PFNA治疗，患侧臀部垫高，在患者大腿外侧处做5 cm的切口，通过钝性分离的方式将肌肉及组织逐层分开，充分暴露中肌大转子顶点，同时再在粗隆顶点的金策处做一切口，定位大粗隆顶点端偏外侧进针，确定PFNA主钉进针点后插入导针并进行扩髓，根据主钉的位置调整深度，并通过C臂X线机透视确认导针位置，采用空心钻头沿导针开孔，锁定主钉远端，瞄准器监视下于近端拧入盖帽，放置引流管，缝合包扎。术中注意评估骨折复位质量、股骨粗隆后内侧支撑状况。试验组采用InterTAN治疗在患者的大粗隆的顶点行一切口，钝性分离组织暴露大粗隆尖部，在顶点偏上的位置处置入导针，通过透视机检查所置导针是否合适，并使用软钻打开髓腔，根据患者髓腔的具体情况决定是否扩髓，在透视机的引导下，切开组织，置入钉套筒至股骨外侧，之后在透视机的引导下观察置入的位置，钉道钻孔后，分别置入加压钉及拉力钉，拧紧尾帽，最后冲洗切口，逐层关闭，缝合组织。术后第2 天可进行等长收缩训练，根据骨质疏松情况及骨折稳定性，确定下地时间，早期可行拐杖下地直至骨折愈合能够完全负重，2 组患者随访3个月。

1.3 评价指标

（1）各项临床指标。比较2 组患者手术时间、切口长度、术中出血量、住院天数、下地负重时间。

（2）骨代谢指标、骨密度变化。于治疗前、治疗3 个月后，抽取腹静脉血5 mL，采取酶联免疫法吸附测定法（上海纪宁生物）检测血清骨钙素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）采用磷酸二钠比色（上海尚宝生物科技）检测血清骨碱性磷酸酶(BALP)，酶标仪（深圳雷杜生命，型号：RT-6100）。运用骨密度检测设备（深圳市艾克瑞电气有限公司，型号：AKDX-09W-I）测定骨股大粗隆与骨股颈的骨密度的数值。

（3）髋关节功能。治疗前、治疗后3 个月，医护人员通过Harris髋关节功能评分量表[8]从关节功能（47 分）、疼痛（44 分）、肢体畸形（4 分）、关节活动度（5 分）评价髋关节功能，总分100 分，评分越高表示患者髋关节功能越好。

（4）并发症的发生。比较2 组患者术后发生髋内翻、固定物断裂、切口感染、下肢静脉曲张的人数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者各项临床指标比较

试验组手术时间、住院天数、下地负重时间均短于传统组，手术切口长度短于传统组，术中出血量少于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者各项临床指标比较（±s）

表1 2 组患者各项临床指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（mL） 住院天数（d） 下地负重时间（d）试验组 33 82·72±10·85 6·97±2·32 81·32±10·76 12·43±2·35 40·25±5·68传统组 32 114·75±11·12 10·68±3·42 123·91±10·47 17·18±2·21 51·22±5·72 t 11·749 5·103 16·174 8·397 7·757 0·000 0·000 0·000 0·000 ＜0·001 P

2.2 2 组患者骨代谢水平及骨密度比较

治 疗 前，2 组BGP、TRACP-5b、BALP、股 骨 大粗隆与股骨颈密度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，2 组BGP、BALP表达及股骨大粗隆与股骨颈密度均较治疗前上升，且试验组高于传统组，TRACP-5b表达均较治疗前降低，且试验组低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者骨代谢水平及骨密度比较（±s）

表2 2 组患者骨代谢水平及骨密度比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

BGP（μg/L） TRACP-5b（U/L） BALP（U/L） 股骨大粗隆（g/m2） 股骨颈（g/m2）治疗前 治疗组别 例数3 个月后 治疗前 治疗3 个月后试验组 33 5·41±1·23 8·73±2·27* 8·13±1·13 3·17±1·02* 37·35±3·43 59·71±6·36* 0·58±0·13 0·83±0·12* 0·71±0·11 0·86±0·12*传统组 32 5·31±1·11 6·93±2·19* 8·16±1·16 5·28±1·13* 37·36±3·54 50·87±6·23* 0·59±0·16 0·74±0·17* 0·70±0·13 0·79±0·14*t 0·344 3·254 0·107 7·895 0·012 5·661 0·276 2·459 0·334 2·161 0·732 0·002 0·915 0·000 0·991 0·000 0·783 0·017 0·739 0·035 P 3 个月后 治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗

2.3 2 组患者Harris评分比较

治疗前，2 组患者Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3 个月后，2 组Harris各个维度评分均较治疗前升高，且试验组高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者Harris评分比较（±s，分）

表3 2 组患者Harris评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 关节功能 疼痛 肢体畸形+关节活动度 总分治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后 治疗前 治疗3 个月后试验组 33 12·33±3·11 42·32±8·23* 12·62±3·59 41·32±10·23* 3·56±0·57 7·85±2·76* 27·48±4·36 86·62±13·85*传统组 32 12·30±3·20 25·62±8·21* 12·6 3± 3·24 29·53±10·32* 3·53±0·65 5·62±1·59* 26·45±4·23 71·65±15·26*t 0·038 8·189 0·012 4·625 0·198 4·006 0·967 4·138 0·971 0·000 0·991 0·000 0·844 0·000 0·337 0·000 P

2.4 2 组患者不良反应比较

试验组不良反应发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者不良反应比较（n，%）

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床中较为常见的骨折方式，常发生于股骨颈基底部至小粗隆间[9-10]。由于股骨粗隆是承担重力的部位，由松质骨主要组成，骨密度随着年龄的增长，骨骼强度逐渐降低，可出现骨质疏松，造成骨折的发生[11]。患者发生股骨粗隆间骨折后会出现压痛等不良症状[7]。临床通常采取InterTAN，但机体骨量减少对于置入的内固定物缺乏稳定性，导致内固定物松动或直接断裂，影响治疗效果[12-13]。PFNA作为一种髓内固定的方式，能够促使整体的固定更为牢固，通过微创的方式，降低对周围组织的剥离，从而调节关节功能[14]。

本研究结果显示，试验组手术时间、住院天数、下地负重时间均短于传统组，手术切口长度短于传统组，术中出血量少于传统组（P＜0.05）；治疗3 个月后，2 组BGP、BALP表达以及股骨大粗隆与股骨颈密度均较治疗前上升，且试验组高于传统组，TRACP-5b表达均较治疗前降低，且试验组低于传统组（P＜0.05），表明通过运用PFNA术能够改善患者骨代谢水平及骨密度修复，缩短各项治疗时间。PFNA所使用的是螺旋刀片锁定技术，通过此种技术骨质能够和螺旋刀片能够更好的贴合，最大限度的提升骨质骨质填压效应，其力线能够更为接近人体中轴，利于股骨近端的负荷的传递，对患者骨膜损伤较低，能够更好的促进术后康复，同时剥离软组织的面积较小，能够更好的保存骨折端的血运，促进患者早日下床活动[15-16]。髓内钉是一种治疗老年股骨粗隆间骨折的有效方法，它是一种通过使用特殊的材料制作而成的金属器械，可以有效地支撑和固定骨骼。这种器械可以根据患者的实际情况进行定制，从而实现更精准的固定效果。由于具有较高的强度和刚度，因此可以有效地保护骨骼结构，减少骨折的发生，并减少患者的疼痛和不适感。此外，这种器械还可以提供更多的灵活性和适应性，使医生能够更加轻松地进行手术操作。因此，髓内钉是目前应用最广泛的治疗老年股骨粗隆间骨折的方式之一。股骨粗隆间骨折其治疗原则是保持复位、稳定骨折，恢复肢体功能。PFNA主钉的设计符合人体股骨的解剖结构和生物力学特点，螺钉置入后稳定性好，且不影响关节面的接触及固定强度。PFNA在插入粗隆时，其6°外翻角度有利于插入。空心的设计使其操作简单，而且主钉远端的特殊凹槽设计可以减小应力集中，从而使得主钉的使用寿命更长，通过将螺旋刀片打入颈骨质的过程中产生加压作用，实现有效固定。 InterTan也被广泛用于各种类型的股骨粗隆间骨折，包括全髋关节置换手术中的股骨大粗隆间骨折、关节置换术中的股骨近端骨折、股骨干骨折和股骨颈骨折等。由于近端梯形横断面和远端发夹样交叉设计，增加了股骨头和股骨颈的稳定性，同时减少了对周围骨质及软组织的损伤。InterTan独特的联合交锁钉组合，通过交锁组合钉实现端线性加压作用，较PFNA加压作用更强，稳定性更高，对于老年股骨粗隆间骨折具有显著的疗效。两者在治疗老年股骨粗隆间骨折方面均取得了满意的疗效。

本研究结果显示，2 组Harris各个维度评分均较治疗前升高，且试验组高于传统组（P＜0.05），试验组不良反应发生率低于传统组（P＜0.05），表明通过运用PFNA术能够促进骨质疏松性粗隆间骨折患者关节功能的恢复，减少不良反应的发生。PFNA能够更好的固定松质骨，所置入的髓内钉作用与下肢负重线较为接近，时闭合复位可减少术中出血[17-18]。PFNA术的生物力学特性更贴近于生物负重力线，加之力臂的移动，降低患肢发生内翻畸形发生的风险[19-20]。置入股骨头或股骨颈的双近端髓内锁钉易发生反方向移位，即近端螺钉、远端螺钉分别向内侧、外侧移位，称之为“Z效应”对于股骨头或股骨颈植入双近端髓内锁钉，在股骨颈骨折的复位固定中，由于锁钉在股骨颈骨折处的特殊解剖位置，近端螺钉容易发生反方向移位。这种现象称为“Z效应”。但PFNA的单螺旋刀片和 InterTan交锁组合钉很好地解决了这个问题，它具有较低的应力遮挡效应和更好的抗股骨颈短缩及内翻塌陷效果。同时，它还能够提高患者的术后生活质量，并减少并发症的发生。总体来说，与传统手术方式相比，PFNA手术时间更短，出血量更少，术后恢复也更快；同时，与传统手术相比，InterTan整体疗效更好。这主要体现在两个方面：一是并发症及翻修次数减少；二是主诉疼痛的患者减少。在临床上，由于病人的恶化程度不同，个体之间也存在着很大的差别，因此，要想确保手术的顺利进行，就必须对病人进行严格的检查。在术前要对患者的情况进行仔细的观察，对骨折类型和髓腔的大小有一个清晰的认识，在术前要做好复位，尽量不要在术中进行切开复位。动力髋螺钉固定系统由拉力螺钉、套筒钢板、加压螺钉组成。其特点是：固定可靠，操作简单，创伤小，内固定物为套筒钢板，有一定的抗旋转能力。其缺点是：固定不牢靠，对患者造成的创伤较大。由于动力髋螺钉是在病人的股骨外侧骨皮质上进行固定，它具有较大的力臂和弯矩以及较长的长度，属于髓外偏心固定。在不稳定骨折的治疗过程中，由于内侧骨质缺损引起的内翻应力均集中于外侧钢板，极易造成钢板承重过大，进而引发退钉、切断股骨头、钢板断裂等不良后果。防旋型股骨近端髓内钉设计思路与其他髓内钉不同的是，其采用螺旋刀片技术，通过增加头颈螺钉与松质骨之间的接触面积，减少旋转和弯曲，从而降低了感染风险。该设计既能保证手术操作的安全，又能降低手术难度。而且，手术中直接打入到股骨头颈中，不会出现骨量的丢失现象。在临床上，对松质骨进行挤压，可以达到防旋效果，保证了固定的稳定性。在手术的过程中，因为有较大的切口，以及较大的软组织剥离的范围，因此在术中会有更多的失血，而且手术的创伤也比较大，这会对术后骨折断端的愈合产生影响。

综上所述，通过运用PFNA术能够改善骨质疏松性粗隆间骨折患者骨代谢水平及骨密度修复，促进关节功能的恢复，缩短各项治疗时间，减少不良反应的发生。