基于组织驻留记忆CD4+T细胞探讨溃疡性结肠炎复发过程中“伏邪”的生物学基础*

袁亚利，李军祥，谢春娥，王木源，张文基，邢韵淇，毛堂友

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种结肠和直肠的慢性持续性反复发作的炎症性疾病，临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等[1-2]。本病好发于青少年，主要见于北美和欧洲等发达国家，已被世界卫生组织列为现代难治疾病之一[3]。目前常用药物包括氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物抑制剂等，短期内可获得一定疗效，但存在药物不耐受、副作用明显、疗程长、复发率较高等问题[4]，因此迫切需要寻找新的更加安全有效的治疗方法。

伏邪，指感邪后藏伏于体内不立即发病的邪气，或湿热瘀血等邪气并未随疾病治愈根除而是潜伏于内的病邪，已被认为是UC反复发作、迁延难愈的主要病因。但伏邪的生物学基础目前尚不明确。最近研究发现，组织驻留记忆CD4+T细胞（tissue resident memory CD4+T cells，CD4+TRM细胞）长期驻留于结肠，可自我更新和扩增，具有免疫记忆、感而引动、待机而发的致病特点，与中医学对“伏邪”的认识趋同，因此本团队认为CD4+TRM细胞是UC “伏邪”的生物学基础之一。本文综述了CD4+TRM细胞特点及其在UC复发中的作用，从而探讨溃疡性结肠炎复发过程中“伏邪”的生物学基础，为中医药抗UC复发提供新的策略。

1 “伏邪”概述及其特点

1.1 伏邪概述 伏邪，又称伏气，指感邪后藏伏于体内不立即发病的病邪。《素问·生气通天论篇》记载“冬伤于寒，春必温病”，言及人体感受病邪后当季未发，伏留于体内逾时而发，首次提出了“伏邪”的基本特点。《素问·金匮真言论篇》记载“藏于精者，春不病温”，提到伏邪的发病与正气的强弱相关，正气强盛，能抵抗外邪，正气虚弱则无法鼓邪外出，邪气留伏于肌腠、膜原，伺机而发。《伤寒论·伤寒例》记载“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病……发于冬时伏寒”，变为温病，进一步发展了伏邪致病的观点，此处皆为狭义伏邪，即伏邪温病。明清时期，吴又可在《瘟疫论》中说“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，首次明确提出了伏邪的概念。清代，伏邪的概念扩展到温病之外，刘吉人在《伏邪新书·伏邪病明解》中提出“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪”，认为外感六淫均可导致伏邪，并且言及初感误治后损伤正气，邪气内陷，后因各种原因伺机而发的病邪仍属于伏邪。此外，王燕昌在《王氏医存》中进一步发展了伏邪的概念，提出饮食失宜、七情所伤及痰、瘀、水湿等病理产物均可潜伏于体内不立即发病，待遇到某些诱因伺机而作，此类病邪也归属于伏邪的范畴，即广义的伏邪[5]。

总之，“伏邪理论”源于《黄帝内经》[6]，经后世医家的不断发展日趋成熟。其强调伏邪的隐匿特性，邪气侵入人体后藏伏于体内而不立即发病，或湿热瘀血等邪气并未随疾病治愈而根除，而是潜伏于内，或待时再动，如季节交替、气候变化而发，或伺机而作，如饮食劳倦、七情过激、失治误治等而作，或为新感引动，或为正虚自发，与UC反复与周期性的发病特点较吻合[7]。

1.2 伏邪与UC的关系“伏邪理论”对UC发病及诊疗具有重要的指导意义。UC根据其临床症状及发病特点，可归属于中医“休息痢”“久痢”等范畴。《类证治裁·痢症论治》中言：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注。”《医林改错·久泻》中言：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”王清任强调，“治病之要诀，在明白气血”，指出了UC黏液脓血便的发生与湿热密切相关，湿热之邪可深入血分，血瘀气滞致肠络受损，而瘀血可贯穿本病发展的始终。UC之所以反复发作、迁延难愈，在于湿热、瘀血等邪气并未因UC的临床治愈而得到根除，而是潜伏于肠道，伺机而发。因此，湿热、瘀血是伏邪的重要组成部分，正如《医述》记载：“休息痢，经年不愈，缘初起失于通利，致湿热之邪留于冲任之间，久则气血愈陷，清阳不升，故久远不休，只宜调和气血。”《血证论》亦云：“凡物有根者，逢时必发，失血何根？瘀血即其根也。故凡复发者，其中多伏瘀血。”其指出休息痢止而复作的根源在于瘀热留伏，致肠络失和，血败肉腐，破溃成疡。

另外，脾胃虚弱是伏邪产生的基础。《温病条辨》中言：“休息痢者，或作或止，止而复作，故名休息，古称难治……其成休息证者大抵有二，皆以正虚之故；一则正虚留邪在络，至其年月日时复发。”这提示“正虚留邪在络”是休息痢反复发作的基本病机。正虚主要表现在先天不足和后天失养，脾胃为后天之本，气血生化之源，濡养全身脏腑经络，充养先天之精，若脾胃虚弱则正气不足，不能抗邪外出，正如《黄帝内经·素问》所言“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，强调机体正气充足则邪不可干，正气虚弱则感邪发病。《诸病源候论·痢病诸候》提到“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也”，提出脾胃虚弱导致邪气克于肠间，因而发生泄痢。总之，伏邪的产生与脾胃虚弱密切相关，脾胃虚弱，邪气侵袭人体，正不胜邪，不能抗邪外出，邪气留伏肠道，则导致UC的发生；亦或脾胃虚弱，邪气不能尽除，部分伏留于肠间，或遇新感诱发，或遇其他诱因伺机而作，导致UC的反复发作。

结合前人经验，本团队亦重视伏邪在UC发病过程中的作用。UC多因先天脾肾不足或久病素体虚弱，复因饮食不节、忧思抑郁、感受外邪等因素，引起脾胃运化失调，湿热蕴结于肠道，久之深入血分，与气血搏结，致血瘀肠络、壅遏肠腑，而发本病[8-9]。伏邪是UC反复发作、迁延难愈的主要病因。因此，临证遣方用药时谨遵“扶正祛邪、透邪外出”的治疗总纲，治疗当祛除潜伏之瘀热，辅助虚弱之正气。现代医家据此理论也进行了大量临床实践，在UC临床诊治中取得不错疗效[10-13]。

2 CD4+TRM细胞

2.1 生理病理特点 肠道是人体最大的免疫器官，在调节免疫稳态方面起着核心作用。初始T细胞被抗原递呈细胞激活后，快速增殖分化形成效应性T细胞。当病原体被控制或清除后，这些效应性T细胞绝大多数会发生凋亡，仅有5%~10%会形成记忆T细胞并且长期存活下来[14]。CD4+TRM细胞是记忆T细胞的重要亚群，与其他记忆T细胞不同，其特异性高表达CD69和/或CD103，以及整合素α4β7和CCR9等[15]。结肠CD4+TRM主要存在于结肠黏膜中，发挥局部的免疫调节作用，被认为是肠黏膜屏障功能的“第一道防线”[16]。

在没有抗原刺激的情况下，CD4+TRM细胞长期驻留在结肠并处于静息状态，当再次遇到同种抗原时，CD4+TRM细胞会迅速启动响应，发挥更快、更强的免疫应答效应，即“免疫记忆”。然而，CD4+TRM细胞在炎症或自身免疫环境中会被过度激活，致使其处于“激惹状态”，即致病性CD4+TRM细胞。研究[17]显示，结肠黏膜CD4+TRM细胞不仅能够分泌大量的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-2（IL-2）及γ干扰素（IFN-γ）等促炎性细胞因子而表现出Th1细胞的特性，而且能够分泌IL-17，参与肠道的炎症反应。

2.2 CD4+TRM细胞与UC的关系 UC是一种慢性、反复发作的炎症性肠病，以结肠和直肠黏膜的持续炎症为主要特点。CD4+TRM细胞驻留于结肠组织中，在肠道炎症性疾病的发病机制中具有核心作用，参与了UC的发生发展。临床研究[18-19]发现，活动期UC患者结肠黏膜固有层中CD4+TRM细胞较健康人群明显增加，且其数量与UC的复发密切相关，表现为数量越多临床复发次数越多，而CD4+TRM细胞功能受损或耗竭可以减轻结肠炎症反应，提示CD4+TRM细胞在UC肠道炎症反复过程中发挥重要作用[20]。

实验研究[21]也发现，DSS诱导结肠炎小鼠的CD4+TRM细胞水平较正常组小鼠均明显升高，且CD4+CD69+CD103-TRM细胞的数量与DSS诱导的结肠炎中的疾病活动指数呈正相关，CD4+CD69+CD103-TRM细胞可以分泌IL-17A，因而具有促炎作用；敲除CD4+TRM细胞的调节基因TIGIT，则可减少结肠组织中CD4+CD69+CD103-TRM细胞的数量，降低IL-17A的水平，从而缓解DSS诱导的结肠炎。此外，NEMOTO Y等[22]的研究发现，CD4+TRM细胞可以以肠道菌群依赖方式长期存在结肠炎小鼠体内，参与小鼠结肠炎的发生。当靶向敲除CD4+TRM细胞相关转录因子Hobit和Blimp-1后，小鼠的CD4+TRM细胞功能受损，IFN-γ、IL-13和IL-17A等促炎性细胞因子分泌减少，因而肠道炎症明显好转[18]。总之，CD4+TRM细胞介导免疫记忆失调是UC的主要临床特征，靶向调控CD4+TRM细胞以重塑免疫记忆稳态是防治UC复发的重要策略。

3 CD4+TRM细胞与UC复发过程中伏邪的致病特点比较

UC发病过程中伏邪的致病特点主要表现在“邪伏大肠”“长期潜藏”“自我积聚增多”及“清而未除，潜而不发，待时再动，伺机而发”。其中“邪伏大肠”指明了UC的发病部位及伏邪的潜藏部位，当邪气侵入人体后，因正气虚弱或正气阻遏导致感邪后不立即发病，而伏留于大肠，同时邪气会扰乱脾胃运化，水湿积久化热，湿热蕴结于肠道；“长期潜藏”明确了伏邪的基本属性，邪气长期潜藏，久之湿热之邪深入血分，与气血搏结，湿热瘀血损伤肠络、壅遏肠腑，导致UC的发生发展；“自我积聚增多”体现了伏邪的传变及UC疾病的发展机制，伏邪不会自我消除，若不及时干预会自我积聚增多，发生传变，导致UC的进展；“清而未除，潜而不发，待时再动，伺机而发”言明了伏邪的基本特点，也道出了UC反复发作、迁延不愈的基本特点，这也是UC治疗中目前存在的最大障碍。伏邪的致病过程主要表现在感邪、邪气潜伏机体、引而发动。

CD4+TRM细胞不同于效应型记忆CD4+T细胞（CD4+TEM细胞）及中央型记忆CD4+T细胞（CD4+TCM细胞），其不随血液循环和淋巴循环周流全身，而是驻留于结肠中，在结肠局部发挥免疫调节作用，并且长期存活，可自我更新和扩增，当遇到同种抗原时，会迅速响应，发挥更快、更强的免疫应答效应，具有免疫记忆、感而引动、待机而发的致病特点[23]，这与中医学对“伏邪”的认识趋同，二者主要特征比较见图1。其致病过程主要表现在初次免疫、长期驻留、抗原激活、迅速免疫应答，与伏邪的致病过程相契合。由此可知，CD4+TRM细胞是UC “伏邪”的生物学基础之一。

图1 UC “伏邪”与CD4+TRM 细胞主要特征比较图

4 清肠温中方通过重塑CD4+TRM细胞免疫记忆稳态缓解UC

本团队首届岐黄学者李军祥教授基于UC复发过程中伏邪的致病特点，提出UC “正虚邪伏”核心病机，谨遵“扶正祛邪、透邪外出”，治宜“清肠化瘀、健脾温中”，由此创立由黄连、炮姜、青黛、苦参、三七、木香、地榆炭、炙甘草等组成的“清肠温中方”[24]。前期临床研究[25-26]提示，清肠温中方可改善轻中度活动期UC患者的临床症状，降低疾病活动度，修复肠黏膜损伤；该方对UC患者1年内的维持缓解率可达81.4%，且可显著改善腹痛、便溏、腹胀、食少等症状[27]。

机制方面，我们采用自由饮用2.5%（m/V）葡聚糖硫酸钠（DSS）溶液构建UC小鼠模型，给予清肠温中方干预。结果发现，清肠温中方能够调节UC小鼠的肠道菌群及其代谢，降低结肠黏膜CD4+TRM细胞及其Th1、Th17细胞亚群水平，抑制促炎性细胞因子IFN-γ、IL-17的表达，同时促进Treg亚群及其抗炎性细胞因子IL-10的水平；进一步研究发现，该方还可抑制LepR/HIF-1α信号轴，降低糖酵解代谢相关葡萄糖转运蛋白（Glut1、Glut2、Glut4）及调节酶（HK2、PKM2、LDHA）的水平，表明清肠温中方可能通过抑制LepR/HIF-1α信号轴的活性以调控CD4+TRM细胞的糖酵解代谢途径，从而重塑CD4+TRM细胞免疫记忆稳态，发挥防治UC复发的作用[28-29]。

5 结语与展望

CD4+TRM细胞免疫记忆失衡是UC反复发作、迁延难愈的重要机制，因此靶向调控CD4+TRM细胞稳态可能是防治UC反复发作的主要策略，但目前西医尚缺乏确切有效的治疗手段。中医学中“伏邪”已被认为是造成UC复发的主要病因，其潜伏隐匿、待时而动的特性与CD4+TRM细胞的致病特点类似，故CD4+TRM细胞可能是“伏邪”的生物学基础之一。因此临床治疗上，从“伏邪”入手，通过健脾益气、清除肠道湿热瘀血等伏邪，恢复CD4+TRM细胞免疫稳态，将是未来防治UC复发的重要方法，值得进一步深入探索和研究。