77例老年住院病人皮肤撕裂伤临床特征及护理管理策略

李海芳 罗昌春 董桂银 郭建春

国际皮肤撕裂伤专家咨询组(ISTAP)发布的《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》(2018年)将皮肤撕裂伤(skin tear,ST)定义为:由机械性外力导致的创伤伤口,包括黏胶的移除;ST的严重程度根据伤口的深度不同而有所差异(一般不延伸穿过皮下层)[1]。ST是老年住院病人最常见的皮肤问题之一,其发生率甚至超过了压力性损伤[2]。据统计,澳大利亚长期护理机构ST发病率为41%～59%,北美洲为14%～22%,日本为4%～22%[3]。我国一项多中心横断面研究显示,年龄≥60岁的住院病人ST现患率为0.88%[4],老年住院病人的ST现患率随着年龄的增长而增加[5]。ST会导致疼痛、住院时间延长、医疗费用增加和生活质量下降[3]。面对老龄化趋势,ST已成为临床护理中需要高度关注的问题。本研究旨在分析老年住院病人ST的临床特征、危险因素,以探讨相应的护理管理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取我院2015年5月至2023年4月发生ST的病人为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)资料信息完整。排除标准:(1)门诊、急诊、血液净化中心等非住院ST病人;(2)重要信息缺失且无法补充。本研究已获医院伦理委员会审核批准(BJLNYY-伦理-批第2023-027号)。

1.2 研究方法 从医院护理不良事件管理系统中导出符合纳入标准的病人信息及ST具体情况。通过HIS系统查阅病人病历相关资料,包括病人基本信息:年龄、性别、本次住院诊断、住院时间;ST发生具体情况:发生时间、原因及部位,伤口情况描述,有无ST史;病人健康状况:用药情况、既往慢性疾病史、血清白蛋白及血红蛋白水平、ST发生时的自理能力及床椅转移能力,简易智能精神状态、感觉障碍情况、压疮风险、跌倒风险、BMI、皮肤类型。资料的查找、录入及核对均由2名护士共同完成,确保数据的准确性。

1.3 评价标准 依据《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》中采用的国际皮肤撕裂顾问委员会(the International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP)提出的ST分类系统分为3级:1级为无皮肤损伤;2级为部分皮瓣损失;3级为完全皮瓣损失。日常生活活动能力(ADL)评估采用Barthel指数,100分为生活自理,61～99分为轻度功能障碍,41～60为中度功能障碍,≤40分为重度功能障碍。移动能力依据Barthel量表中的“床椅转移”项目的评估结果,分为可独立完成、需部分帮助、需极大帮助和完全依赖他人。压疮风险评估采用waterlow’s量表,总分>10且≤15分为危险,>15分且≤20分为高度危险,>20分为非常危险。皮肤类型依据waterlow’s量表中“皮肤类型”项目的评估结果,包含健康、薄、干燥、水肿、潮湿、颜色差、裂开/红斑。跌倒风险采用老年人跌倒风险评估工具(Fall Risk Assessment Tool,FRA),0分为正常,1～2分为跌倒低风险,3～9分为跌倒中风险,10分以上为跌倒高风险。感觉障碍依据FRA量表中的“感觉障碍”项目的评估结果,包含听力受损、视力受损及运动性失语及其他情况4项,存在1项及以上为存在感觉障碍。简易智能状态评估采用MMSE量表,最高分为30分,27～30分为正常,<27分为认知功能障碍。BMI<18.5为偏瘦,18.5～<24为正常,24～<28为超重,≥28为肥胖。

2 结果

2.1 老年住院ST病人的基本情况 77例老年ST病人中男性51例(66.2%),女性26例(33.8%)。年龄62～98岁,平均(81.82±7.85)岁,其中60～69岁5例(6.5%);70～79岁19例(24.7%),80～89岁40例(51.9%),≥90岁13例(16.9%)。

2.2 老年住院病人ST的严重程度及部位分析 有68.8%的病人ST分级为1级,ST主要发生在头部(51.9%)。导致ST的主要原因为跌倒(51.9%),其次为体位移动(20.8%)及日常生活活动(10.4%)。见表1。

表1 老年住院病人ST的特征(n=77)

2.3 老年住院ST病人的健康状况特征 77例ST病人中,76.6%存在认知功能障碍,75.3%的病人存在感觉障碍,97.4%的病人存在自理能力缺陷,54.6%的病人不能够独立完成床椅转移。跌倒高风险占比71.4%;存在压疮风险者占84.4%,皮肤类型处于非健康状态者占83.1%;90.9%的病人合并5～30种慢性病,90.9%的病人服用药物种类≥5种。见表2。

表2 老年住院ST病人健康状况特征(n=77)

3 讨论

3.1 77例老年住院病人ST临床特征分析

3.1.1 ST分级及主要发生部位:本研究显示,ST 1级占68.8%,2级占28.6%,与国内一项研究结果一致[4]。ST发生的主要部位为头面部(51.9%),其次为双上肢(36.4%),与国内两项研究ST发生部位多位于下肢和上肢的结果略有不同[4,6]。可能与本研究中因跌倒造成头面部ST占比高有关。也有研究显示,ST可以发生在身体的任何部位[7]。

3.1.2 导致ST的主要原因:本研究显示,跌倒(51.9%)和体位移动(20.8%)是造成ST的主要原因,这与国内相关研究结果一致[4,6]。提示我们需定期对老年病人进行跌倒风险评估并采取综合干预措施防跌倒[8]。体位移动时运用自然照护技术以降低操作过程中的皮肤损伤[9]。

3.1.3 老年病人发生ST的风险因素:本研究中年龄≥80岁的病人占68.8%,与Chang等[10]的研究结果一致,高龄是ST发生的风险因素。皮肤类型非健康状态(干燥、薄、潮湿等)的占83.1%。研究显示,与年龄相关的皮肤改变(皮肤松弛、干燥、脆性增加等)易继发ST并延迟伤口愈合[11]。因此,应注重老年病人的皮肤保湿及保护。本研究显示,76.6%的病人存在认知功能障碍,75.3%的病人存在不同的感觉障碍。老年病人存在认知功能改变、听力和视觉等感觉障碍均会增加ST的风险[12]。此类病人在受伤时不能充分地感觉到疼痛,易增加受伤的程度[11]。因此,认知及感觉障碍的老年病人要特别关注ST的预防。本研究显示,74.0%的病人存在中重度ADL功能障碍。45.5%的病人床椅转移需完全依赖或需极大帮助。生活自理能力缺陷及移动能力受损等都与病人ST的发生相关[1,4,7],故应尽量满足病人的自理需求,及时给予相应的支持措施。本研究中84.4%的ST病人有压疮风险。压疮风险是ST发生的独立危险因素,有压疮风险者发生ST的风险是无压疮风险者的4.05倍[4]。77例ST病人跌倒中高风险占比达100%,27.3%的病人有跌倒史。Rayner等[13]研究显示,跌倒史是预测发生ST的危险因素之一。因此,有效地预防压疮与跌倒可对ST的预防起到积极的作用。本研究中57.1%的病人血红蛋白低于正常值,44.2%的病人血清白蛋白低于正常值,33.8%的病人BMI为偏瘦。新加坡一项研究显示,BMI越低,ST发生的风险就越高[14]。国内一项研究显示,白蛋白和血红蛋白水平越低,ST发生的风险越高[15]。充足的营养和水分能够加强皮肤的弹性和韧性,从而降低ST的发生风险。

本研究中68.8%的病人患病≥11种。共病可以加剧皮肤的衰老,慢性肾功能衰竭可使皮肤脆性增加5倍[16-17]。本研究中90.9%的病人服用药物种类≥5种,病人衰弱的风险会随着药物种类的增多而上升,增加跌倒风险并影响认知功能,使ST的发生风险增加[18-19]。18.2%的病人服用类固醇类药物,35.1%的病人服用抗凝剂。长期服用皮质类固醇是ST的危险因素,抗凝剂增加皮肤瘀斑的风险[3],对病人的用药进行监控、审核与优化,可减少多重用药对ST的影响。本研究中48%的病人住院时间≥21 d,与国内研究相似[16],可能与住院时间较长的老年病人病情更重、身体功能状况更差有关。

3.2 预防老年住院病人ST的管理策略 《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》指出:ST的管理应以预防为目标,通过控制可改变的高危因素保持皮肤健康,避免伤害。病人及家属、医疗保健人员、医疗保健机构均要参与到ST的预防中。

3.2.1 鼓励病人及家属共同参与皮肤的自我管理:向病人及照护者讲解皮肤保护的知识,每日使用润肤剂至少2次[7]。清洁皮肤用pH中性清洗液。适当减少洗澡次数,洗澡时使用柔软的毛巾,避免磨损皮肤。衣服应覆盖四肢,穿过膝的袜子等[8,20]。鼓励病人及家属参与皮肤的自我管理,提升对ST的防范意识[1]。

3.2.2 提升医务人员对ST的预防及管理能力:让医务人员了解ST的风险因素以及如何将风险因素降至最低至关重要[1]。应对医务人员开展专业知识培训,内容包括:ST的风险因素、皮肤保护方法、安全移动病人、环境安全与跌倒的预防、黏胶剂的正确选择与使用等预防ST的措施,从而使医务人员能够有效地识别风险,进而预防ST的发生。

3.2.3 建立以护士为主导的多学科团队:ST的预防与管理不仅是护士的职责,还应包括医生、药剂师、营养师等多学科团队的协作[1]。特别是老年病人皮肤干燥脆弱,并普遍存在共病、多重用药、认知受损与跌倒史等多种风险因素,需多学科团队给予最大限度的支持,满足病人的需求。

3.2.4 创建安全的医疗环境:创建安全的医疗环境离不开机构管理者的重视。环境设施方面,如足够的照明、防滑的地面、移除障碍物等;配备滑板、移位机等设备,确保病人移位时的安全;高危病人床栏四周软性材料包裹等[8]。建立ST风险评估制度与管理流程;对病人开展跌倒风险评估、谵妄筛查,并进行综合干预;转变约束观念,有效减少病人身体约束率,保证病人安全[21]。

4 小结

近几年护理人员对ST的关注度逐渐提升,但ST相关知识掌握依然不足。管理者应结合《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》开展专业培训,提升其识别与预防能力。老年病人因共病、认知障碍、跌倒等因素发生ST的风险高,应多学科协作进行干预。本研究仅对一家医疗机构老年住院病人ST的临床特征进行了回顾性分析,且样本量较少,其结果可能存在一定的局限性。今后将进行多中心以及与非ST病人进行对照研究等,以获得更可靠的结果。