侧卧位对骨质疏松性椎体压缩性骨折病人单侧PKP骨水泥分布的影响

白云峰 李明哲 宋睿嘉 袁若婷 雷智轩 史默涵 曹书畅 吴涛

骨质疏松症是一种主要影响老年女性健康的疾病,特征是骨密度降低,骨脆性增加[1-2]。随着疾病的进展,骨折的风险显著增加[3]。即使在轻微创伤后,胸腰椎也经常发生骨折[2]。骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF)开放性手术疗效虽好,但也有局限性。首先,病人的健康状况不佳会增加手术风险。其次,低骨密度容易导致各种并发症,如螺钉误置和拔出[4-5]。

经皮椎体球囊扩张后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是一种治疗OVCF的微创手术,研究证明,该手术创伤小、恢复快,弥补了开放式手术的缺陷[6-9]。多项研究进一步证明,单侧PKP疗效与双侧PKP相似,但手术时间更短,失血更少[10-12]。然而在临床实践中发现,单侧PKP骨水泥容易分布在注射点周围,无法到达椎体的对侧,导致脊柱应力分布不对称。虽然这对PKP手术的短期疗效无影响,但会导致远期并发症。为改善单侧PKP的骨水泥分布,我们在骨水泥注入前将病人位置改变为侧卧位,借助重力诱导骨水泥流向对侧。本研究旨在观察单侧PKP手术中体位对骨水泥分布的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究回顾分析了2018年1月至2022年1月在南京医科大学第二附属医院脊柱外科择期行单侧PKP治疗的190例OVCF病人的临床资料。纳入标准:(1)年龄>65岁;(2)经MRI检查确诊为新鲜胸腰椎压缩性骨折,VAS评分>6分;(3)经骨密度双能X线仪器检测确诊骨质疏松症(T值低于-2.5);(4)局部麻醉下对OVCF病人进行单侧PKP术;(5)具有完整的围手术期资料及随访资料。排除标准:(1)病理性骨折与椎体后缘有破损的病人;(2)爆裂性骨折伴椎管狭窄、脊髓及神经损伤的病人;(3)合并有对疼痛认知有影响的神经内科基础疾病,如阿尔茨海默病、血管源性痴呆等。所有病人术前均确定体位为俯卧位,当术中注入骨水泥前病人不能耐受俯卧位时,病人被告知旋转到侧卧位。最终根据体位的不同将所有病人分为侧卧位组(n=94)和俯卧位组(n=96)。

1.2 手术过程 所有手术均由同一诊疗组医生在局麻下进行,均通过“C”型臂X光机(GE公司,OEC 9800系列,美国)透视进行监测。侧卧位组:病人首先处于俯卧位,体位垫支撑使腹部悬空,目标椎体定位准确后,在皮肤上标记目标椎弓根的投影点,并施加适当的压力,使伤椎复位。本研究采用的穿刺针和套管系统由上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供。首先穿刺针在椎弓根外侧缘进针,以大约20°的外展角插入椎体后1/3处,矢状位上平行于椎体的上终板,更换工作套管,置入球囊,连接球囊扩充压力泵,撑开椎体,直到椎体高度几乎恢复或球囊压力过高。然后,病人在医生的指导下改为侧卧位,注意保持无菌,并让病人弯曲腿以保持稳定。退出球囊,将骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯,Polymethyl Methacrylate,PMMA)缓慢地注入到椎体中。如果水泥面积不再扩大或水泥从椎体泄漏,则终止注射。俯卧位组:水泥以俯卧位单侧注入,其他手术过程与上述相同。

1.3 症状和影像学评估 收集每位病人在初次就诊和每次随访时的所有症状和影像学数据并进行整理分析。通过正侧位X射线评估由椎体后凸角和椎体高度组成的影像学参数。

1.3.1 椎体后凸角:沿椎体的上终板与其下终板各画一条线,两者之间夹角即为椎体后凸角,见图1。正值用于表示脊柱后凸,负值用于表示脊柱前凸。

图1 侧位X射线上测量椎体后凸角

1.3.2 椎体高度:在正位X射线上测量双侧椎弓根处的椎体高度,见图2。

图2 正位X射线上双侧椎弓根处测量椎体高度

1.3.3 骨水泥分布分级:根据骨水泥在椎体内的分布情况分为3个等级:Ⅰ级,骨水泥仅分布在椎体的注入侧;Ⅱ级,骨水泥穿过椎体中线,但没有到达对侧椎弓根的内缘;Ⅲ级,骨水泥穿过对侧椎弓根的内缘。

1.3.4 VAS评分和Oswestry残疾指数(Oswestry Disability Index,ODI[13])评分:用于评估症状严重程度。

2 结果

2.1 2组一般资料及手术情况比较 侧卧位组中位随访时间为2.4年,俯卧位组中位随访时间为2.5年。2组间骨密度、年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)。侧卧位组手术时间长于俯卧位组,水泥注射体积大于俯卧位组,差异有统计学意义(P<0.05)。在随访期间,侧卧位组中有7例病人发生邻近椎体再骨折,俯卧位组中9例病人发生邻近椎体再骨折,2组间椎体再骨折率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人一般资料及手术情况比较

2.2 2组骨水泥分布和渗漏情况比较 与俯卧位组相比,侧卧位组骨水泥分布分级更优(P<0.05),骨水泥泄漏率较低(13.8%比26.0%,P<0.05)。见表2。

表2 2组骨水泥分布和渗漏情况比较(n,%)

2.3 2组症状和影像学结果比较 从手术后第1周到最后一次随访(2023年1月1日),2组VAS评分及ODI评分均明显降低。此外,术后1周时侧卧位组的VAS评分显著低于俯卧位组(P<0.05)。1周后2组病人两侧的椎体高度都获得了显著的恢复(P<0.05),但在最后一次随访中均出现了显著的下降(P<0.05),且俯卧位组对侧椎体高度明显低于侧卧位组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后2组病人椎体后凸角显著减小(P<0.05),但末次随访时显著增加(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组VAS评分、ODI评分、椎体后凸角比较

表4 2组PKP术后椎体高度比较

3 讨论

OVCF治疗的主要目标包括缓解疼痛症状,恢复椎体高度及生活自理能力,掌握预防骨折的必要措施[7]。在治疗的同时还需要考虑风险和并发症,PKP以低风险和罕见的并发症等优势实现上述大多数目标,是OVCF病人的首选治疗方式。单侧和双侧PKP对OVCF均有明显的效果,而单侧入路更容易实施。有研究发现,单侧PKP较双侧PKP对OVCF病人是同样安全有效的,且可以减少辐射剂量,缩短手术时间[11-12]。一些Meta分析提出了类似的观点,并表明在治疗OVCF方面,单侧PKP优于双侧PKP[14-16]。然而,一些研究报告中提出的几个局限性引起了对单侧PKP并发症的担忧。比如经常出现的骨水泥渗漏,尤其是当骨水泥呈双边分布时[17]。为了使水泥流向对侧,在单侧注入水泥时需要更早的注入时机和更快的注入速度,这虽可使骨水泥注射体积增大,但同时也增加了骨水泥泄漏的风险。邻近节段椎体再骨折是单侧PKP的另一个局限性[10]。这主要归因于偏心水泥分布引起的椎体应力不对称[18-19]。为规避这些弊端,曾有人提出单侧经横突-椎弓根入路的手术方法,但由于其苛刻的穿刺要求,该方法并未被广泛应用。据报道,低模量聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)水泥是解决此问题的另一种潜在方法[20],但这种PMMA水泥并不容易实现。因此,我们试图找到一种简单的方法来改善单侧PKP病人的骨水泥分布。我们提出了一个假设,即当骨水泥注入发生在侧卧位时,重力可以诱导液态的骨水泥流向另一侧,优化骨水泥的分布。

本研究结果表明,2组病人术后症状和影像学指标均明显改善,之后也可以观察到进一步的改善。这意味着侧卧位的骨水泥注射对单侧PKP的手术结局有一定的积极作用。而且侧卧位组中可以看到更大的水泥体积和更好的水泥分布,支持重力可以诱导液态骨水泥在侧卧位时向对侧弥散的观点。此外,在骨水泥注入过程中需要的压力较小,这就解释了为什么在侧卧位受试者中水泥泄漏发生率较低。我们还发现,侧卧位组病人急性期疼痛明显减轻。这是由于其获得了更大的水泥体积和更好的水泥分布,在术后立即更好地恢复了骨折椎体的稳定性。在最后一次随访中,侧卧位组对侧椎体高度明显高于俯卧位组,可能是因为侧卧位有更好的骨水泥分布,椎体稳定性更好,可以避免术后椎体塌陷。本研究中2组邻近节段椎体再骨折发生率差异无统计学意义。

本研究的一个潜在局限性是其回顾性研究的本质以及随访时间短(侧卧位组中位随访时间为2.4年,俯卧位组中位随访时间为2.5年)。再者,由于文献中缺乏客观定义,骨水泥分布分级是根据我们的经验主观定义的。最后,尽管2组VAS评分和椎体高度在统计学上存在差异,但差异很小,临床意义较小。

4 结论

侧卧位可有效地改善单侧PKP病人的骨水泥分布,对病人远期疼痛症状的缓解作用与俯卧位相似,但对急性期疼痛的缓解作用要优于俯卧位,并且降低了骨水泥渗漏率以及远期对侧椎体高度塌陷的程度。尽管该手术过程更耗时,但对于单侧PKP病人,尤其是外展角较小时,在骨水泥注入前建议将体位切换为侧卧位。