以幻觉为突出表现的巨细胞病毒性脑炎1例

张孟玉,齐厚瑜,孙鹏伦,张 欣,徐春鹏,徐忠信

(吉林大学中日联谊医院 神经内科,吉林 长春130033)

病毒性脑炎(Viral encephalitis)是常见的中枢神经系统感染性疾病,最常见的病因是疱疹病毒感染[1]。巨细胞病毒(CMV)是机会性感染的疱疹病毒,普通人群中血清阳性率为83%,在血液或器官移植者中为86%[2],累及中枢神经系统可引起脑炎,大多数巨细胞病毒性脑炎患者以精神症状为唯一临床表现[3]。近期,我们收治了1例以幻觉为突出表现就诊的巨细胞病毒性脑炎患者,报道如下。

1 临床资料

患者,男,63岁,因“听幻觉半个月,加重伴头痛3 d”入院。患者自诉半月前受凉后出现听幻觉,表现为听到鹅叫、鸡叫和人们之间的交谈声,伴不自主发笑,并有明显的反应迟钝,无言语不清,无肢体障碍,不能配合入院检查及治疗,偶有冲动行为,称自己要跳楼自杀。于当地精神科就诊,口服“奥氮平”控制症状,患者依从性转好,可与家人交流。近3 d患者头痛明显,表现为右侧额顶部持续性胀痛,伴明显的视听幻觉,能凭空看到杯子,听到动物叫,幻觉持续数分钟后自行消失。既往高血压病史8年,不规律服用降压药物;脑梗死病史8年。有饮酒史及吸烟史数十年。否认家族精神疾病史。患者于2022年7月17日入院治疗。脑电图:右侧导联快波、棘波聚集夹杂棘慢波、慢波发作,颞区波幅高,有时发作后右侧导联可见尖波节律间隔1 s呈短周期性发作。头颅平扫+增强:右侧海马及额、顶、颞、枕叶肿胀,可见片状长T1长T2信号影,Flair序列不均匀高信号,边界不清,增强扫描未见确切强化(见图1)。同型半胱氨酸 26.09 μmol/L,空腹葡萄糖 17.73 mmol/L,总胆固醇 5.9 mmol/L,丙氨酸氨基转移酶 40.8 IU/L,糖化血红蛋白8.80%,全血细胞计数、凝血常规、肿瘤相关标志物检查、梅毒、HIV等指标未见明显异常。结合患者实验室检查、脑电图、头颅平扫+增强等检查结果,考虑患者存在颅内感染且病毒性脑炎的可能性大,给予患者抗病毒、脑保护、控制症状等治疗。同时排除下列疾病:(1)酒精戒断。可出现情绪障碍、睡眠障碍等,严重时可有听幻觉、被害妄想等。询问患者家属该患者近期未饮酒,暂不支持此诊断。(2)自身免疫性脑炎。临床表现有精神行为异常、认知功能障碍、癫痫发作等,需进一步行脑脊液抗体检查,以除外此诊断。(3)精神分裂症。此疾病大多与家庭遗传有关。患者无家庭遗传史且于当地精神科治疗时,排除此类疾病。为明确诊断患者行腰椎穿刺检查,结果示:脑脊液潘氏反应阳性,脑脊液糖含量 7.7 mmol/L,脑脊液蛋白含量 0.80 g/L,脑脊液压力120 mmHg。自身免疫性脑炎及副肿瘤、结核等相关抗体检查均为阴性。宏基因组二代测序(血液DNA)示:细环病毒(序列数27),人类疱疹病毒5型(CMV)(序列数 2)。结合患者进一步检测结果,考虑患者为巨细胞病毒性脑炎。入院后给予患者抗病毒药物治疗,喷昔洛韦0.4 g每12 h一次静脉滴注,单磷酸阿糖腺苷 0.4 g每日1次 静脉滴注,连用7 d,用药期间患者无明显不良反应。其次给予患者维持水电解质平衡、减轻颅内水肿及控制精神症状等治疗。治疗第6天,患者诉幻觉消失。出院后于当地医院继续抗病毒治疗2周。2023年9月电话随访,现患者幻觉消失,认知功能正常。

图1 患者头颅平扫及增强图像(右侧海马及额、顶、颞、枕叶肿胀,可见片状长T1长T2信号影,Flair序列不均匀高信号,边界不清)

2 讨论

巨细胞病毒感染常见于免疫力低的人群,如HIV、骨髓移植的患者[4]。以胃肠道系统受累最常见,中枢神经受累可出现脑膜炎、脑炎及脊髓炎[5]。巨细胞病毒性脑炎临床表现有意识障碍、精神症状、感觉障碍、痴呆等[6]。本例患者临床表现以幻觉为主,首先出现听幻觉,后病情进一步加重出现视幻觉,伴有定向力及认知功能障碍。初步诊断为病毒性脑炎,在给予患者抗病毒及抗精神病药物治疗后症状好转。结合进一步检查结果,明确患者为巨细胞病毒性脑炎。该患者在诊断时易与精神分裂症混淆,除详细询问病史外还应尽早完善辅助检查。目前用于确定病毒性脑炎病原的临床检测技术主要有:①病毒核酸检测和抗体检测;②脑脊液病毒核酸检测,包括PCR与mNGS(宏基因组二代测序技术)[7]。该患者CMV抗体检测为阴性,故血液标本的mNGS对诊断巨细胞病毒性脑炎有重要作用[8]。针对巨细胞病毒感染的推荐用药[4]:一线药物为核苷类和核苷酸类药,如更昔洛韦、喷昔洛韦等;二线药物为磷甲酸钠和西多福韦。上述药物均可作用于病毒DNA聚合酶发挥作用,但其存在较多的毒副作用、病毒耐药等情况。新药布林多福韦(CMX001)[9]对巨细胞病毒感染疾病的治疗效果较好。此外,病情危重的患者可静脉注射免疫球蛋白(Ig)或巨细胞病毒免疫球蛋白(CMV Ig)[10]。

幻觉(hallucinations)是指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验[11],累及不同的感觉器官会出现不同的表现,如幻视、幻听、幻嗅、幻味等。幻觉是精神分裂症的常见表现,但也会出现在神经科相关疾病中[12]。帕金森病最常见的精神症状是视幻觉[13];80%的路易体痴呆患者存在复杂幻视[14];癫痫的患者发作时可看到彩色的幻觉[15]等。正常感知觉的维持需要额叶-颞叶-丘脑回路与杏仁核/海马体协同工作,内部/外部因素损害上述通路会导致幻觉的出现[12]。PLAZE、CAVALIERE等[16-17]指出前额叶、右侧颞顶区与幻觉发生有关。此外,一些神经递质受体,比如5-羟色胺、多巴胺受体的过度激活可能会产生幻觉[18-19];γ-氨基丁酸水平的降低与帕金森病的视觉幻觉有关[20]。由于幻觉的表现形式多种多样,在治疗上,要有针对性的给予抗精神病药物治疗,可选药物有喹硫平、利培酮等[12]。大部分患者应用抗精神病药物后,精神症状得到控制,预后得到明显改善。

巨细胞病毒感染后的临床表现常与其他疾病相似,易被混淆而延误诊断与治疗[5]。近年来,免疫功能正常的患者感染巨细胞病毒并出现严重并发症的案例并不罕见[21]。针对本例患者,要提高对以幻觉等不典型症状起病患者的重视,无论患者免疫状态如何,应尽早将CMV作为潜在的病原体考虑。