头颅CT 联合风险管理在闭合性颅骨凹陷骨折患者中的临床应用效果

毕建东

（宽甸中心医院重症医学科，辽宁 丹东 118200）

闭合性颅骨凹陷骨折是多发于额骨、 顶骨等部位的擦伤、挫伤、挫裂伤，内板凹陷患者临床表现为骨折部位无明显的外伤性表现， 患者头骨及其硬脑膜、脑组织等完整，伴有不同程度的颅内出血等典型症状[1]。 本病多发于儿童，且钝器损伤后，骨折线常无明显的变化，而迟发性脑血肿的出现，可对患者造成不同程度的影响。 迟发性脑血肿是指患者头部受伤后，第一次CT 检查没有提示脑内血肿，一段时间后再次CT 检查却发现新发脑内血肿， 或者在外伤性脑内血肿清除一段时间后， 又在另一部位发现新发脑内血肿。 典型的表现为患者头部受伤后，当时无明显症状，数小时甚至数周后逐渐或突然出现头痛、恶心呕吐、肢体活动障碍、意识不清或昏迷等情况。 部分患者表现为受伤后即出现意识不清等严重症状， 经积极治疗后，情况却一直无改善或持续加重。 头颅CT 的应用，可为患者的疾病预后提供有效借鉴。本研究选取2019 年12月—2020 年12 月我院脑外科收治的50 例闭合性颅骨凹陷骨折患者为对象，探究头颅CT联合风险管理在闭合性颅骨凹陷骨折患者中的临床应用效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院脑外科收治的50 例闭合性颅骨凹陷骨折患者为研究对象， 按照治疗环节是否行头颅CT联合风险管理，分为对照组与研究组，各25 例。 其中对照组男24 例， 女1 例； 年龄2~6 岁， 平均年龄(3.11±0.82)岁；研究组男23 例，女2 例；年龄1.5~5.5岁，平均年龄(3.01±0.92)岁。2 组年龄、性别比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经院医学伦理委员会审核批准。

（1）纳入标准：无开放性外伤或合并头部以下开放性外伤；骨折局部以骨板凹陷（＞0.5 cm）；存在癫痫、偏瘫、脑挫裂伤、硬膜下血肿等合并症；患儿家属签署知情同意书。

（2）排除标准：伴有心、肺等严重疾病；伴有肝、肾器官功能异常[2]。

1.2 方法

对所有患者行复位术治疗，即全麻后，取患者仰卧位，头旋向左侧约50°，按右侧额颞顶部弧形皮瓣，选择长约20 cm 的切口。 常规开颅，皮瓣翻向颅底，观察帽状腱膜，清除血肿，术毕。

对照组完善常规管理，如留取血标本、尿标本，胸片、心电图、头颅X 线检查。

研究组采用头颅CT 联合风险管理，即行头颅X线检查配合CT 平扫和增强扫描。 风险管理上强化应用软通道置管引流术；严格围手术期管理，做好凝血酶时间（TT）及纤维蛋白原监测和高危因素管理等进行综合管理[3]。

1.3 评价指标

（1）术后并发迟发性脑血肿情况：比较2 组术后并发迟发性脑血肿发生率。

（2）术后恢复情况：比较2 组术后迟发性感染指数、平均住院时间、X 线骨折愈合满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组迟发性脑血肿发生率情况比较

研究组迟发性脑血肿发生率为8.00%（2/25），对照组迟发性脑血肿发生率为24.00%（6/25），2 组迟发性脑血肿发生率比较，差异有统计学意义（χ2=9.621，P=0.000）。 见表1。

2.2 2 组术后恢复情况比较

研究组术后迟发性感染指数低于对照组， 平均住院时间短于对照组，X 线骨折愈合满意度高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组患者术后恢复情况比较（±s）

表2 2 组患者术后恢复情况比较（±s）

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3 讨 论

闭合性颅骨凹陷骨折为颅脑损伤中较为常见的一种，其可以单独或与线状骨折合并发生。 一般在致伤物作用面较局限、 作用力较大且作用速度不快时才能形成，最多见于钝器打击时，也能见于锐器砍伤时。 凹陷性骨折一般较局限，能较好地反映致伤物作用面的大小和形状， 多受交通事故及其暴力因素等直接或间接作用使头部致伤[4]。 颅骨X 线检查作为常规检查，可摄正、侧位片或特殊位片，有助于颅骨骨折、颅内积气或异物的诊断。CT 扫描检查可以如实反映颅脑损伤的病理及范围，同时，还可动态地观察病变的范围及转归。

常规管理对减轻患者创伤、实现患者尽早恢复具有重要的意义，可有效降低颅内压、减少并发症的发生。 相关研究指出，相比保守治疗，风险管理在术后ICP 下降趋势、NICU 住院时间、甘露醇用量及使用时间、再次开颅手术率、肾功能损害发生率和电解质紊乱发生率上对比，组间差异有统计学意义（P＜0.05）[5]。重型颅脑损伤（sTBI）患者单侧去骨瓣减压术后容易并发迟发性颅内血肿， 尤其是对于受伤至手术时间较短、并发颅骨骨折、基底池受压、中线移位>10 mm及凝血功能异常的患者， 应加强监护并予以早期预防治疗，减少迟发性颅内血肿的发生。 相关研究通过logistic 回归分析显示，受伤至手术时间、并发颅骨骨折、基底池受压、中线移位、TT 及纤维蛋白原是导致sTBI 患者并发迟发性颅内血肿的独立危险因素（P＜0.05）[6]。 这是因为头颅CT 是对颅脑损伤检查和诊断的首选检查方式，可以清晰显示颅骨骨折、脑外伤所致的脑出血、脑挫裂伤、脑水肿，为临床诊治提供重要依据。 检查后根据临床医生的综合考虑，一些首次扫描阴性，但临床症状持续存在的患者，为了避免遗漏迟发型颅内出血等情况的出现， 需要择日再次CT 复查或MRI 检查的。 外伤性颅脑损伤可以分为轻、中、重型颅脑损伤，其中轻型颅脑损伤约占颅脑损伤的80%，很容易让患者忽视、放松警惕，轻型颅脑损伤有可能进展为中、重型颅脑损伤，中、重型颅脑损伤也可能导致脑血肿、脑水肿的进一步加重。脑挫裂伤可能是动态变化的， 原发性损伤来自于直接的机械性损伤，而继发性损害则是由颅内、外损伤的结果所引发[7-8]。 大量的研究证明迟发性脑挫裂伤是客观存在的。 外伤后脑内断裂的小血管痉挛、代谢产物堆积，最终会导致断裂血管出血。 掌握最佳复查时机可以尽早明确迟发性脑挫裂伤的诊断， 避免延误治疗。 迟发型硬膜外血肿同样可以缓慢进展，在外伤后几小时甚至几十小时后才会出现，头颅CT 可以尽早发现颅内改变，及时干预治疗。 对于一些已经发现硬膜外血肿，但保守治疗的患者，同样需要定期检查，动态观察颅内病变进展。

头颅CT 联合风险管理针对存在迟发性脑出血的病因，结合患者的临床特点、具体情况等可以有效清除迟发性颅内血肿，提高疗效。sTBI 患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿发生率较高、 患者预后较差，有研究指出发病至手术时间、颅骨骨折、巴宾斯基征阳性、TT 是sTBI 患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立影响因素； 以多因素logistic 回归分析结果显示，发病至手术时间[95%CI（1.261~1.808）]、颅骨骨折 [95%CI（1.172~1.622）]、Babinski 征阳性[95%CI（1.263~1.721），95%CI（1.005~1.654）]是sTBI患者开颅血肿清除术后迟发性颅内血肿的独立影响因素[9]。 这是因为风险管理模式是指根据实际情况，建立风险管理组织构架， 制订风险管理制度和工作计划，明确风险管理职责、实施风险防范措施，制订风险应急工作预案，有组织、有制度、有计划、有措施地进行风险管理。 其目的是使风险系数降到最低程度， 保障患者与护士的安全。 风险管理包括4 个阶段：风险识别、风险衡量与评价、风险处理及风险管理效果评价。 风险的识别：是对潜在的安全隐患和客观存在的各种风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生风险事故原因的过程， 是风险管理的第一步，是整个风险管理工作的基础。 风险识别是风险管理的基础， 其主要任务是对服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类， 并分析产生风险事故的原因。 由于服务过程中患者的流动、设备运转等都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一个动态监测过程[10]。主要包括，（1）患者疾病因素所致的风险，疾病发生发展的复杂性、多变性。 相同的疾病有不同的症状，不同的疾病却有相同的症状， 疾病的发展转归呈现出多样性和复杂性。（2）患者个体的不确定性，高度过敏体质患者等。 （3）患者就医行为所致的风险，患者的就医动机和行为，患者能否与医护人员密切配合、 积极参与疾病治疗对治疗安全具有重要的影响。 （4）管理行为特殊性所致的风险，作为护士，应尽到相应的注意义务、预见义务和危险规避义务。 在决定进行某项操作时，须根据专业经验及患者从中所获取的利益和潜在风险所占比例等因素作出评估。 （5）管理行为局限性所致的风险， 医护人员的行为经常受许多因素的影响和条件制约，具有一定的局限性。 由于医疗水平的局限，一些疾病无法治愈，造成患者及家属的不理解。 （6）管理行为道德要求和技术因素所致的风险， 缺乏良好的职业道德修养，服务态度欠佳。 技术能力缺陷，临床经验不足， 对突发性病情变化不能作出正确判断而未能及时报告医生，导致延误治疗。 （7）管理行为系统因素所致的风险，在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程， 所有人员、设备、服务都存在着危险；设备、物品的管理不善，风险、法律意识淡薄，未及时履行风险告知义务[11]。常用的风险识别技术有：通过临床历年数据的回顾性研究，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节与人员。 应用工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图； 由此全面地分析研究各个环节可能发生的风险事件，以防患于未然。 采用风险管理模式可有效地规避风险，要防范和减少纠纷，为患者提高优质、安全的服务[12]。综合来讲，复位术后行头颅CT 联合风险管理，通过提高护理风险认识在减少闭合性颅骨凹陷骨折患者术后迟发性脑血肿情况中的效果突出。

综上所述， 闭合性颅骨凹陷骨折患者行复位术后行头颅CT 联合风险管理的效果确切，能够降低迟发性脑血肿发生率，缩短术后平均住院时间，提高X线骨折愈合满意度。