后路切开椎弓根钉棒系统内固定与经皮椎弓根钉棒系统复位内固定治疗单节段胸腰椎压缩性骨折的对比

朱耀军

（辽宁省大连市旅顺口区中医医院骨伤二科，辽宁 大连 116041）

胸腰椎体骨折在临床上是十分普遍的脊柱外科疾病，患者多为中老年人，临床症状主要表现为病区剧烈疼痛、 腰椎功能障碍等， 若不及时采取治疗措施，病情会持续加重，将严重影响患者的日常生活活动能力。 对单节段胸腰椎压缩性骨折患者来说，以往临床中大多对其进行各项保守治疗，但是会引发脊柱不稳、长时间活动受限，甚至出现脊柱后凸畸形等[1]。对于后路开放椎弓根钉棒系统复位内固定而言，其对于单节段胸腰椎压缩性骨折是传统的手术方法，但是其会对椎旁肌肉带来较多的损伤、手术所需切口较大、失血总量较多[2]。 现阶段，在患者对各项医疗技术给予了更多的要求后， 使得单节段胸腰椎压缩性骨折患者大多不愿意接受后路开放椎弓根钉棒系统复位内固定。 手术最终的目标是椎管减压、增强各项神经功能、让脊柱更为稳定，因此为了减小创伤，对单节段胸腰椎压缩性骨折患者进行更具针对性的治疗十分关键[3]。 近年来，随着微创技术水平的提升，椎体后凸成形术、经皮椎体成形术等逐步应用于临床，并取得了显著的成效， 且有研究提出经皮椎体成形术用于单节段胸腰椎压缩性骨折中的治疗效果更佳，但观点尚有争议。 基于此，本研究选取我院2018年3 月—2021 年3 月收治的102 例单节段胸腰椎压缩性骨折患者为对象， 探讨将后路切开椎弓根钉棒系统内固定、 经皮椎弓根钉棒系统复位内固定应用于单节段胸腰椎压缩性骨折患者中的作用与效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院收治的102 例单节段胸腰椎压缩性骨折患者为研究对象。 本研究已获院医学伦理委员会审批。按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，各51 例。 对照组中男27 例， 女24 例； 年龄29~44岁，平均年龄（36.72±3.81）岁；骨折至就诊时间为2~18 h，平均就诊时间（9.15±0.81）h，骨折原因为摔伤15 例，交通事故伤26 例，坠落伤10 例；观察组中男28 例，女23例；年龄30~43 岁，平均年龄（36.29±4.16）岁；骨折至就诊时间为2~20 h，平均就诊时间（9.21±0.78）h，骨折原因为摔伤16 例，交通事故伤25 例，坠落伤10例。 2 组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 （1）纳入标准：经X 线、CT 等影像学检查， 确认符合单节段胸腰椎压缩性骨折的诊断标准；符合手术指征；4 周内无抗骨质疏松药物使用史；本人及（或）家属均对本研究知情同意；患者有十分完善的临床研究资料； 患者有较高的配合度、依从性。 （2）排除标准：合并陈旧性骨折及病理性骨折者；患有精神疾病或认知障碍者；并发心、肝、肾等严重器官功能不全者；并发骨肿瘤或风湿性疾病者；伴有凝血功能障碍者；既往做过髋部手术者；临床研究资料不完整者。

1.2 方法

2 组患者入院后均进行基础检查， 如血常规、肝肾功能、肺部CT、胸片等。

对照组采用后路切开椎弓根钉棒系统内固定。辅助患者处在俯卧体位，把其胸腹进行悬空，处于全麻下，把伤椎的椎体当作中心，在脊柱的后正中切一个纵向的切口，对竖脊肌进行剥离，全方位地显露出伤椎之上、之下的椎体横突中的基底、关节突。 把轴椎弓根螺钉进行打入、固定，预弯、安好连接杆，借助弯棒技术对伤椎进行撑开、复位，在固定结束后，逐步进行缝合。放好引流，在手术结束的4 d 后，患者需要戴好胸腰硬质支具进行各项下床活动。

观察组采用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定。辅助患者处在俯卧体位，把胸腹进行悬空，在全麻得到成功后，把其臀部朝后抬升，对伤椎中的棘突进行按压、复位。 处于C 型臂X 线机下，对伤椎上下椎体的体表进行椎弓根定位， 左侧处在10 点的方位，右侧处在14 点的方位。 对术区进行消毒，对穿刺点施予1/30 万的肾上腺素盐水。 借助尖刀对皮肤的1.4 cm进行纵行切开， 借助穿刺针由左侧处在10 点的方位、右侧处在14 点的方位进行穿刺，取针芯，并放好导针，取穿刺针，逐步放好扩张套管，放好工作套筒，取扩张套管，借助中空丝锥攻丝钉道，放好长尾U 型空心椎弓根钉，参照患者在伤椎复位方面的情况，预弯好连接棒，由头侧朝足侧进行穿入，锁好螺栓，借助弯棒技术对伤椎进行复位，对4 个切口进行1 针的缝合，在手术结束后，无需进行引流，在术后第2 天，患者需要戴好胸腰硬质支具进行各项下床活动。

术后处理：术后继续卧床，给予患者预防感染治疗。术后24 h，在引流液量少于50 mL 后拔出引流管。术后7 d，叮嘱患者佩戴支具下床活动，术后14 d，切口拆线出院。

1.3 评价指标

（1）临床疗效。 对2 组所得的治疗效果进行分析、研究，患者腰背部疼痛感完全消失，腰椎活动能力恢复正常，压缩椎体恢复正常为显效；患者腰背疼痛明显减轻，腰椎活动能力基本正常，压缩椎体与术前比明显恢复为有效；患者腰背部疼痛无明显改善，腰椎活动障碍明显，严重影响生活为无效。 总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）Cobb 角、椎体前缘高度。 术前、术后，对Cobb角、椎体前缘高度进行分析、研究，在患者的胸腰椎X线侧围上沿伤椎上位椎体上缘和下位椎体下缘作直线，后作出两条直线的垂线，测量两条线之间的夹角大小即为Cobb 角。

（3）疼痛程度。 术前、术后，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，分数范围0~10 分。无痛：0 分。1~3分：疼痛比较轻微。 4~6 分：中度疼痛。 7 分以上：重度疼痛。 评分越高表示患者疼痛程度越重。

（4）术后各项手术指标。 对失血总量、引流量、手术时间、住院时间进行分析、研究。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组患者临床疗效比较（n，%）

2.2 2 组Cobb 角、椎体前缘高度比较

术前，2 组Cobb 角、椎体前缘高度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组Cobb 角大于对照组，椎体前缘高度高于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 2 组患者Cobb 角、椎体前缘高度比较（±s）

表2 2 组患者Cobb 角、椎体前缘高度比较（±s）

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2.3 2 组疼痛程度比较

术前，2 组VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组患者VAS 评分比较（±s，分）

表3 2 组患者VAS 评分比较（±s，分）

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2.4 2 组术后各项手术指标比较

观察组失血总量、引流量均少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 2 组患者术后各项手术指标比较（±s）

表4 2 组患者术后各项手术指标比较（±s）

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3 讨论

单节段胸腰椎压缩性骨折是中老年人群最常见的一种骨折类型，多因高空坠落、交通事故等直接或者间接的外力作用所致，近几年，随着我国人口老龄化进程的不断加快，加上生活方式、饮食结构等多种因素的共同影响， 使单节段胸腰椎压缩性骨折的发病率不仅呈现逐年上升的趋势， 而且日益年轻化，40岁左右人群的骨质疏松发病率显著上升， 使得腰段、胸段等压缩性骨折的发病率也随之上升，严重危害着中老年人的身心健康与生活质量[4]。 该疾病临床表现包括胸腰疼痛、 活动受限和背部畸形等， 发生后，病情通常都比较隐匿，若不存在明显的外伤史，很容易被误认为是软组织损伤，导致病情被延误，而对于骨折轻微，且病情稳定的患者，临床一般采用保守方案治疗，但疗效难以令人满意[5]。 目前，临床对于单节段胸腰椎压缩性骨折患者的治疗原则主要为复位骨折，对椎体的高度丢失进行纠正复位，帮助患者恢复脊柱生理曲度， 减轻椎管对脊髓神经产生的压力，改善其神经功能，而手术正是实现骨折复位，促进腰椎功能恢复， 提升患者生活活动能力最有效的一种方式[6]。 而随着现代微创医学的快速发展，椎体后凸成形术、 经皮椎体成形术等微创手术开始在临床中得到推广，并逐步用于单节段胸腰椎压缩性骨折的治疗中， 临床中在对单节段胸腰椎压缩性骨折患者进行治疗期间， 以往所应用的开放复位内固定失血总量较多、创口较大，此种方式属于一种常规传统治疗方式， 在实际应用过程中会存在螺钉实际把持力度不够而致使内固定成功率进一步降低， 再加上椎体骨折在复位以后在形态复位影响下会导致病椎体内出现不同程度的空洞， 使部分病椎在椎间盘组织中嵌入，对内固定实际效果有一定影响；且较易引发腰背方面的不适感，因此患者总耐受度较低[7]。 近些年以来，伴随着微创技术和理念的不断普及和发展，经皮椎弓根钉内固定与椎体成形术被逐步应用于临床治疗中，特别是两种手术能够实现优势互补，不仅可以对单一方式治疗中存在的问题进行有效弥补，还能够促使治疗疗效进一步提升， 给患者腰椎功能实现良好恢复创造了积极的条件。 同时，对于经皮椎弓根钉棒系统复位内固定而言， 把其应用到单节段胸腰椎压缩性骨折患者的各项治疗中， 失血总量更少、恢复所需时间更短、创口更小，能够让脊柱更为稳定，并防止局部肌肉出现缺血与坏死、肌肉出现再灌注损伤[8]。 经皮椎弓根钉棒系统复位内固定是以影像学结果为依据，于经椎弓根进行穿刺，将骨水泥注入到已被压缩的骨折椎体内部，并通过球囊扩张，让椎体支撑力度得到提升，进一步强化其抗压性能，防止骨小梁发生异变或者是错位， 可有效矫正其凸出畸形，恢复椎体的正常高度；再通过注入骨水泥提升骨质的紧密性，同时封闭骨裂缝，实现脊椎稳定性的重建，整个手术操作均于C 臂机引导下开展，可以确保注入速度的稳定，避免渗漏问题的发生，手术安全性更高，更有利于患者术后的骨关节功能恢复，有效减轻患者的疼痛感，提升其生活活动能力，改善其生活质量。 此外，对伤椎进行合理扩张，还能够提高骨水泥的利用率，较好地控制骨水泥的渗透率，可使溶骨破坏的椎体保持较高的稳定性。 因此，通过经皮椎弓根钉棒系统复位内固定， 能够减轻患者的腰背疼痛，强化其脊柱强度和高度，帮助其改善后凸畸形。在实际治疗期间， 常规的开放椎弓根钉复位内固定往往会对患者伤椎附近的肌肉进行大范围地剥离，此操作会致使手术时常进一步延长， 且还会致使患者术中实际出血量进一步增多。 但经皮椎弓根钉棒系统复位内固定不需要对患者的腰骶部肌肉进行反复的牵拉和广泛剥离，可以缩短手术时间，减少术中出血量。 本研究结果显示，观察组失血总量、引流量均少于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，VAS 评分低于对照组，治疗总有效率高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 由此说明，经皮椎弓根钉棒系统复位内固定能够减少各类损伤的发生，防止患者出现腰背疼痛、迟发型脊椎不稳等；同时，经皮椎弓根钉棒系统复位内固定能够被应用到急性腰椎创伤患者的各项治疗中， 特别是对于部分具有较多风险或是较难耐受疼痛的患者[9]。

另外，术后，2 组Cobb 角、椎体前缘高度均较术前更优（P＜0.05）；2 组Cobb 角、椎体前缘高度比较，无显著性差异（P＞0.05），由此说明，经皮椎弓根钉棒系统复位内固定能够借助更少的创伤， 以获得与后路切开椎弓根钉棒系统内固定间彼此等同的效果，还能够降低患者所需承担的痛苦。 主要是因为在使用该方式治疗的过程中，在患者病椎中注入骨水泥，能够促使患者脊柱保持在一个稳定的状态， 特别是在骨水泥完成凝固之后具有十分显著的稳定效应，能够帮助医护人员对患者的椎弓根进行精准复位，促使患者脊柱固定期间的抗疲劳能力得到显著增强， 从而助力患者获得更为稳定和高效的脊柱内固定，实现椎体高度的恢复和伤椎高度的维持。 与此同时， 在使用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定手术的过程中还能够进一步触达患者双侧椎体不断融合，且不会对患者的中央椎管进行干扰， 能够降低对患者神经根和硬膜囊的牵拉， 还能够保留腰椎棘突及棘突间韧带对于椎后部动力带的重建作用，以此促使脊柱稳定性得到稳定提升。

在应用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定期间，临床中需要更为关注到：（1）在进行手术以前，需要借助体表定位器，处于X 线下，对伤椎上下椎体需要进行置钉的椎弓根在体表进行投影[10]。 （2）由于椎弓根处于横断面、矢状面下均具有相应的偏角，因此，医生需要具有更为良好的穿刺水平、技巧，在应用穿刺针期间， 需要参照进针点进行相对应的调节[11]。（3）为了保证置钉更为安全且更为正确，可以借助影像学检测选取相对来说更为完整的椎弓根进行置钉，且在对患者进行复位后，可以处于C 臂机下选取具有更为清楚影像的椎弓根进行置钉[12]。 （4）在手术过程中的腹部悬空对于复位而言十分重要， 螺钉在置入以后尽可能的呈外八字形状， 在手术期间通过攻丝扩孔或者将螺钉打入时，要确保导针固定，防止导针旋转致使椎体或者其他组织损伤。 （5）手术后的第2 天即可适当引导患者下床展开基础活动， 但是需要借助胸腰椎硬质支具对腰椎前屈进行限制，防止过度操劳。

综上所述， 单节段胸腰椎压缩性骨折治疗工作中应用经皮椎弓根钉棒系统复位内固定较之于后路切开椎弓根钉棒系统内固定能够改善患者各项手术指标， 并降低患者VAS 评分， 促进其疾病康复，值得推广。