肝硬化合并原发性肝癌患者CT动态增强扫描变化及诊断价值*

邓江丽 蒋锐 杜飞舟 盛金平 伍发

(西部战区总医院放射诊断科,四川 成都 610083)

肝硬化(Hepatic cirrhosis,HC)是临床上较为常见的慢性进行性肝病,以肝损伤、纤维化为主要临床表现[1-2]。原发性肝癌(Primary carcinoma of liver,PLC)为发生于肝细胞、胆管细胞的一种恶性肿瘤,早期症状不明显,晚期会出现肝功能损害、门脉高压、继发感染、消化道出血等症状,加重患者死亡风险。临床研究发现,HC是PLC发病的危险因素之一,肝脏硬化、纤维化是肝癌动态发展阶段之一[3-4]。目前临床上治疗PLC预后不甚理想,治疗效果与治疗开始阶段密切相关,因而做好早期临床筛查十分必要[5]。CT是临床上肝脏检查的重要手段之一,具有操作简单、分辨率高、普适性强等特点,CT动态增强扫描还可依据数字模型分析肝脏形态、血流灌注特点,对病灶大小、位置等检测指标诊断准确性较高,但其对肝脏早期癌变的诊断价值仍需进一步探究[6-7]。基于此,本研究拟通过分析我院HC并PLC患者临床资料,探究CT动态增强扫描对PLC的临床检测效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年4月—2022年7月我院125例HC患者资料。纳入标准：①符合2019版《肝硬化诊治指南》[8]及2017版《中国原发性肝癌诊断和治疗指南》[9]中相关诊断标准。②入组前未经药物、手术治疗。③无CT动态增强扫描检测禁忌症或甲亢。④临床资料完整。排除标准：①病毒性肝炎、遗传性肝病、代谢性肝病等其他肝病。②合并严重肾、脾、心、脑等脏器功能障碍者,神精性疾病患者。③门静脉栓塞或海绵样病变者。其中男性72例,女性53例;年龄年龄31～66岁,平均(48.72±8.75)岁;病程3～16年,平均(9.75±3.28)年。HC组50例,HC并PLC组75例。

1.2 方法 CT动态增强诊断：患者检查前6 h禁食,患者呈仰卧位,采用64层螺旋CT(飞利浦,荷兰,型号：Brilliance)平扫肝脏区域,参数设置：管电压120 kV,管电流300 mA,螺间距0.98,层厚5 mm,而后以3 mL/s的速度静脉注射对比剂(碘海醇),分别在注射后30、60、120 s后进行动脉期、静脉期、延迟期全肝增强扫描,完成扫描后将数据传送至工作站。图像分析：由我院影像科2名副主任医师及以上水平专家对CT动态增强扫描图像进行评估,确定病灶位置、大小及数目、血流灌注指标及对PLC的检出情况,并与临床病理检测结果进行对比,意见相左时由两人共同商议判断决定。

1.3 观察指标 ①病灶大小及分布情况：统计所有患者病理检查结果,包括病灶直径、位置分布情况。②统计CT动态增强扫描动脉期、静脉期、延迟期病灶检出情况。③诊断价值分析：以病理检查为金标准,统计所有HC患者PLC发病情况,对比CT动态增强扫描诊断结果,分析CT动态增强扫描诊断PLC的价值。④比较HC组和HC并PLC组患者CT动态增强扫描血流灌注参数肝动脉灌注量(HAP)、肝动脉灌注指数(HPI)、门静脉灌注量(PVP)、总肝灌注量(TLP)大小。⑤比较不同肝功能分级的患者动脉灌注参数大小,肝功能分级参照Child-Turcotte-Pugh(CTP)[10]评分评估。

2 结果

2.1 HC患者的病灶大小及分布情况 125例HC患者共检出161个病灶,其中直径<1 cm 8个,1～3 cm 53个,4～5 cm 63个,>5 cm 37个,肝右前叶、肝右后叶者居多,分别为45及69个,见表1。

表1 HC患者的病灶大小及分布情况(n)

2.2 HC患者CT动态增强扫描各期病灶检出情况 CT动态增强扫描动脉期检出病灶149(143+6)个,检出率92.55%;门脉期检出病灶134(122+12)个,检出率83.23%;延迟期检出病灶142(133+9)个,检出率88.20%,见表2。

表2 HC患者CT动态增强扫描各期病灶检出情况

2.3 CT动态增强扫描诊断HC并PLC的价值分析 125例HC患者中病理学检查显示75例PLC阳性,50例PLC阴性,CT动态增强扫检测PLC阳性74例,PLC阴性51例,检测敏感度为94.67%(71/75),特异度为94.00%(47/50),准确率为94.40%(118/125),阳性预测值为95.95%(71/74),阴性预测值为92.16%(47/51),Kappa值为0.884,具有较高的一致性(Kappa值>0.75),见表3。

表3 CT动态增强扫描诊断HC并PLC的价值分析

2.4 两组患者肝脏血流灌注参数比较 HC组HAP、HPI值均显著低于HC并PLC组,PVP、TLP值均显著高于于HC并PLC组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者肝脏血流灌注参数比较

2.5 不同CTP分级的HC患者肝脏血流灌注参数比较 125例HC并PLC患者中CTP A级41例,CTP B级46例,CTP C级38例,CTP A级HAP、HPI值显著低于CTP B、C级(P<0.05),PVP、TLP值均显著高于CTP B、C级(P<0.05),CTP B级HPI值与CTP C级比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 不同CTP分级的HC患者肝脏血流灌注参数比较

2.6 典型病例图 患者男52岁,乙肝、肝硬化病史15年以上,病理检测为右肝肝细胞癌(巨块型),见图1。

图1 肝硬化伴肝癌患者CT动态增强扫图片

3 讨论

肝癌是由长期肝损伤病变进展而致的一种恶性肿瘤,临床发病率较高,早期症状较为隐匿,临床表现与肝硬化相似,且部分肝癌患者由肝硬化进展形成,因而临床诊断早期癌变较为困难[11-13]。肝癌恶性较强,形成过程较为复杂,发展至中后期可累及多器官损伤;我国为肝癌发病率较高的国家之一,肝癌治疗仍是目前临床上棘手的任务之一,因而加大早期肝癌的筛查并尽早采取治疗对降低患者临床治疗负担、改善预后具有积极意义[14-15]。

肝硬化的临床病理学表现主要包括肝细胞弥漫性坏死、结节状组织再生等,这些病理性改变均可影响肝脏小叶结构及局部病变部位血液循环[16]。研究发现,HC患者再生结节与PLC患者的癌变结节均可对病灶血供造成影响,鉴别结节性质是区分二者疾病性质的关键[17]。随着病变程度加深,肝脏内分布的病灶大小、数量均可能增加,肝脏小叶结构改变,局部血管分布减少且形状扭曲,血液回流受阻,血流动力学改变,进而出现不同程度的门静脉高压[18-19]。门静脉为肝脏主要供血方式,研究发现,门静脉高压下肝脏血流灌注降低,因而临床上也可根据肝脏血流状态评估肝脏损伤情况及病变范围[20]。研究发现,门静脉高压程度与HC病情呈正相关,其对HC具有较高的诊断价值[21]。但测量门静脉压力为有创性检查,临床普适性较差,而血流灌注与门静脉高压形成相关,可通过监测患者血流灌注情况评估肝脏病变[22]。正常肝脏组织以肝门静脉供血为主,但肝癌组织则以肝动脉供血为主,随着病灶组织增加,肝脏小叶形态变化加重,组织内血液微循环障碍加深,血流阻力增加,导致肝门静脉血流灌注降低,肝门动脉血流灌注增加,通过血行转移、气管浸润等方式进一步促进癌细胞的增殖、扩散[23]。

CT是目前临床检测肝脏病变应用较为广泛的方法之一,具有扫描快、成像清晰、安全等特点,但常规CT对微小病灶的检测能力有限,CT多期动态增强扫描成像通过静脉注射对比剂进行血流动态监测,图像分辨率更高、成像速度更快,对局部病灶内血流灌注情况显示更为直观、确切[24-25]。与正常肝脏组织相比,肝硬化、癌变组织CT动态增强扫描下动脉期明显强化,呈现明显高信号状态,正常肝组织为未强化、弱强化状态;门脉期肝实质强化值达到最高值,而病灶信号多呈现低信号或等信号状态;延迟期病灶信号降低,呈“快进快出”特点。除检测病灶信号强弱外,还可借助血流参数分析肝脏组织血流灌注情况,进而侧面分析患者疾病严重程度[26]。

本研究病理检测显示,125例HC患者共检出161个病灶,其中直径<1 cm 8个,1～3 cm 53个,4～5 cm 63个,>5 cm 37个,病灶位置以肝右前叶、肝右后叶者分布居多,分别为45及69个,病灶直径以1～3 cm、4～5 cm分布较多,分别为53个和63个。各期CT动态增强扫描显示,动脉期、门脉期、延迟期分别呈现高密度、低密度、低密度信号,符合临床特点。动脉期检出149个,漏检12个,检出率为92.55%,门脉期检出134个,漏检27个,检出率为83.23%;延迟期检出142个,漏检19个,检出率为88.20%,以上数据显示静脉期病灶检出率较高,门脉期检出率较低,这可能与对比剂注射后扫描时间控制不佳有关,不同患者血流速度有所差异,临床上应适放宽长各期检测时间。对HC患者PLC病变的诊断中,临床病理学检查显示,75例PLC阳性,50例为PLC阴性,CT动态增强扫描检测PLC的敏感度为94.67%,特异度为94.00%,准确率为94.40%,Kappa值高达0.884,与病理检测具有较高的一致性。

正常状态下,肝脏的双重供血系统可使肝脏血流量在一定程度上保持动态稳定,而当肝脏组织发生硬化病变时,肝脏结构呈现纤维化,微循环发生改变,从而使得肝脏血流阻力升高,PVP降低,HAP、HPI升高,而长期病变引起的肝脏血流灌注代偿作用并不足以弥补PVP降低量,因此TLP呈现下降趋势[27-29]。本研究结果显示,与HC组相比,HC并PLC组HAP、HPI均显著升高,PVP、TLP均显著降低,提示,肝脏病变加重可降低肝脏血流灌注水平。进一步对所有患者进行肝功能分级比较显示,随着CTP 分级增加患者HAP、HPI值均呈递增趋势,PVP、TLP值均呈递减趋势,提示肝硬化病情加重可加重组织缺血,这可能与硬化结节压迫鼻窦有关,在硬化结节的压迫下,肝脏血流阻力增加,故而整体灌注水平降低[30-31]。

4 结论

CT动态增强扫描可多方位多角度显示HC病灶情况,且对PLC具有较好的诊断价值,其中肝脏血流灌注参数具有一定的特征性,可为PLC诊断和肝功能分级提供参考。