超微血管成像与子宫肌瘤微血管密度的关系及在高强度聚焦超声疗效评估中的应用*

张锋 王倩 张燕 周雅琦 程将 陈京喆 丁中

(蚌埠医学院附属蚌埠第三人民医院·蚌埠市中心医院 1.超声科;2.妇产科;3.影像中心,安徽 蚌埠 233000)

子宫肌瘤是一种妇科常见良性肿瘤,近半数患者可能无症状,部分患者可出现子宫出血、盆腔疼痛、不孕等症状,流行病学数据表明,其患病率在4.5%～68.6%[1]。子宫肌瘤主要的影像学检查方法包括超声检查和MRI检查,前者的敏感性和特异性较高、经济负担更小,且能够直接观察血流情况,故在临床上应用更为广泛。子宫肌瘤主要血液供应由扭曲扩张的子宫动脉分支完成,肌瘤越大,周围血管密度越高[2]。血流评估在子宫肌瘤的术前评估和疗效、预后评价方面具有参考意义,但目前常用的彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)难以识别微小血管的变化。超微血管成像(Superb microvascular imaging,SMI)是一种新兴的多普勒超声技术,能够识别更微小的血流信号,改进了CDFI的诊断效能,近年来多用于评估恶性肿瘤的疾病进展情况[3]。高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound,HIFU)是一种微创治疗方法,通过经腹超声诱导子宫肌瘤凝固性坏死和消退,且与常规手术方法比较,HIFU治疗具有时间更短、恢复更快、并发症更少的优点[4]。目前关于SMI用于评估子宫肌瘤病情与疗效的相关报道较少。基于此,本文探究了SMI对子宫肌瘤血流情况以及在HIFU临床疗效评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2022年10月来我院就诊的子宫肌瘤患者。纳入标准：①年龄≥18岁。②经影像学检查证实,符合子宫肌瘤诊断标准[5]。③单发子宫肌瘤患者。④患者签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。②合并子宫内膜异位症等其他子宫疾病。③既往有子宫肌瘤相关治疗史。④临床资料不全。符合上述纳入、排除标准患者共89例,年龄23～51(42.90±4.32)岁,平均BMI(22.39±1.94)kg/m2,肌瘤平均最大直径(46.24±17.39)mm,肌瘤类型：肌壁间52例,黏膜下37例;肌瘤位置：前壁37例,后壁41例,其他11例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 所有患者均采用ToshibaAplio500彩色超声诊断仪进行血流检测。患者仰卧位,暴露腹部,在探头涂抹耦合剂进行经腹探查,分别采用彩色超微血管成像(color Superb microvascular imaging,cSMI)模式和CDFI模式,观察血流情况和病灶形态、部位,测量并记录肌瘤大小以及血流参数。

1.3 治疗方法 对89例患者中符合HIFU适应证且无禁忌证的68例患者进行HIFU治疗。适应证：①患者有保留子宫需求。②不耐受或不愿接受手术治疗。禁忌证：①无安全或有效声通道的肌瘤或肌瘤无法被焦域有效覆盖。②合并盆腔、生殖道感染疾病。③治疗区域皮肤破溃或既往接受过放疗患者。④凝血功能障碍患者。患者于治疗前充盈膀胱,仰卧位,采用HY2900聚焦超声治疗仪(无锡海鹰电子医疗有限公司)进行治疗,选择点扫,功率从100 W以每次增加50 W的速度逐渐增加至450 W,治疗中密切观察治疗区内超声灰度变化,灰度变化覆盖整个肌瘤后,可终止消融治疗。参数：频率0.50～2.00 MHz;焦点大小1.10×1.10×3.30 mm3;焦域最大声强20000 W/cm2;运动控制精度0.10 mm;功率340～400 W,平均384 W;辐照时间901～2910 s,平均1610 s;治疗总剂量348.62～1221.26 KJ,平均846.55 KJ;治疗时间0.98～4.26 h,平均(2.40±0.53)h。

1.4 观察指标 ①血流分级[6]：采用Adler分级标准对肌瘤内血供进行评价,其中0级为无血流信号,1级为少量血流信号,可见1～2个点状/短棒状血管,2级为中量血流信号,可见3～4个点状血管或一条长度超过肌瘤半径的较长血管,3级为多量血流信号,可见≥5条血管或2个较长血管。②血流参数：超声诊断仪检测舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度和阻力指数。③消融率：根据消融后肌瘤灌注和体积变化,计算肌瘤消融率,消融率=治疗后无灌注区体积/治疗前肌瘤体积×100%。④临床疗效[7]：治疗后评价临床疗效。评价标准：显效,肌瘤体积缩小超过50%,症状消失;有效,肌瘤体积缩小20%～50%,症状好转;无效,肌瘤体积缩小<20%或增加,症状无改善或加重。

2 结果

2.1 两种方法对子宫肌瘤血流情况评估结果比较 89例子宫肌瘤患者中,cSMI检出1级22例(24.72%),2级51例(57.31%),3级16例(17.97%);CDFI检出1级30例(33.71%),2级41例(40.07%),3级18例(20.22%)。两种方法对子宫肌瘤血流情况评估一致性中等(Kappa=0.490,P<0.05),SMI检出血流2级患者数量多于CDFI,见表1。

表1 两种方法对子宫肌瘤血流情况评估结果比较[n(×10-2)]

2.2 cSMI评估子宫肌瘤血流情况与血流参数的相关性分析 cSMI评估不同血流分级患者,舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度、阻力指数的差异有统计学意义(P<0.05),其中舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度随血流分级增加而逐渐升高(P<0.05);血流分级3级患者阻力指数高于血流分级1级患者(P<0.05),见表2。Spearman相关分析结果显示,舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度、阻力指数与cSMI检出血流分级程度呈正相关(r分别为0.684,0.635,0.324,P<0.05)。

表2 cSMI检出不同血流分级患者血流参数比较

2.3 HIFU治疗前、后血流参数变化 68例患者接受HIFU治疗,与治疗前比较,治疗后舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度、阻力指数均显著降低(P<0.05),见表3。

表3 HIFU治疗前、后血流参数变化

2.4 cSMI评估不同血流分级患者HIFU治疗疗效比较 治疗前子宫肌瘤体积存在差异(P<0.05),血流分级2、3级患者子宫肌瘤体积大于血流分级1级患者(P<0.05);68例患者采用HIFU治疗后,显效49例(72.06%),有效19例(27.94%),总有效率100.00%。不同血流分级患者中,血流分级越高患者治疗后子宫肌瘤体积越大,而子宫肌瘤体积缩小率和消融率随血流分级增加逐渐减低(P<0.05),见表4。

表4 cSMI评估HIFU治疗疗效

2.5 cSMI评估HIFU治疗后血流分级 治疗后,68例患者中有36例患者治疗后血流分级为0级(52.94%),27例患者血流分级为1级(39.71%),5例患者血流分级为2级(7.35%),见表5。典型病例见图1～3。

图1 典型病例1

图2 典型病例2

图3 典型病例3

表5 cSMI评估HIFU治疗后血流分级[n(×10-2)]

3 讨论

子宫肌瘤易造成月经过多、盆腔疼痛、不孕、反复流产和早产等妇科和生殖功能障碍,与多种危险因素相关,包括种族、年龄、绝经、子宫肌瘤家族史、高血压、肥胖、维生素D缺乏、生殖道微生物组改变等[8]。CDFI检查可用于评估子宫肌瘤大小变化以及血管形态、血流情况,能在一定程度上反映血管子宫肌瘤可能的生长模式以及手术治疗出血增加的风险,但该技术对于直径小于0.1 mm的微小血管,尤其是在深部结构中,显示能力较低[9]。SMI通过新的算法排除运动伪影的干扰,能够显示真实的血流情况。血管造影对血流分布的评估效果优于CDFI,但该方法为侵入性操作,且成本较高。因此,克服了CDFI局限性的SMI技术诞生,SMI有两种模式,一种为cSMI,一种为单色SMI,前者能同时显示具有彩色编码多普勒信号的常规灰度级超声波,单色SMI对血管系统的敏感度较高[10]。SMI在近年来多用于评价动脉斑块稳定性、甲状腺结节以及肿瘤等疾病诊断和疗效评估[11-13]。本研究中,SMI和CDFI两种方法对子宫肌瘤血流情况评估一致性中等,SMI检出血流2级患者数量多于CDFI。金琳等[14]的研究结果中,SMI检出血流分级3级率略高于CDFI,与本研究结果相似,表明SMI对于子宫肌瘤血流分级评估效果较好。

在保守治疗难以治愈且手术治疗风险更大的情况下,HIFU治疗因其真正无创、疗效显著而成为子宫肌瘤治疗的更优选择[15],且逐渐应用于胰腺癌、肝癌、乳腺癌治疗中[16-17]。但既往亦有报道表明,HIFU治疗可引起盆腔神经病变、局部皮肤烧伤等并发症[18],因而不建议既往有广泛腹部/盆腔手术或腹部瘢痕的女性采用该方法治疗。Lee等[19]采用HIFU治疗了928例子宫肌瘤患者,发现在治疗后的3、6、12月,子宫肌瘤体积减小、症状严重程度评分降低、生活质量评分提高,并发症率为4.6%且无永久性不良反应。在HIFU治疗过程中,若病灶血流丰富,会一定程度上分散消融能量,增加彻底消融肌瘤的难度,从而影响治疗效果,因此需在治疗前进行血流情况评估。子宫动脉分支为子宫肌瘤供血,其血管大小、血流情况均影响子宫肌瘤病情进展[20]。本研究中子宫动脉舒张末期血流速度、收缩期峰值血流速度以及阻力指数随血流分级增加而逐渐升高,且均与血流分级程度呈正相关,表明子宫肌瘤血流参数与供血情况相关。

目前常用的子宫肌瘤HIFU治疗效果评估手段包括二维灰阶超声、多普勒超声、超声造影等,均存在一定的不足之处[21]。对于HIFU疗效评估的最佳方法的选择,Samanci等[22]认为SMI由于其能提供更多微血管信息,对子宫肌瘤疗效预测的作用更佳;高明霞等[23]认为超声造影在引导HIFU治疗的效果优于SMI,但因其价格较高,造成患者经济负担,因此临床以CDFI、二维灰阶超声检查为主,准确率较低。本研究中,68例患者HIFU治疗后总有效率为100%,消融率随血流分级增加逐渐减低,血流分级越高患者肌瘤体积缩小率越低,治疗后血流参数改善,大部分患者治疗后血流分级降低,与过去的研究结果相似[15,24],表明HIFU治疗后血流情况改善,SMI对于HIFU的疗效评估具有一定参考价值。但是本研究局限性在于样本量较小,未来将扩大样本量并纳入患者预后情况开展进一步研究。

4 结论

SMI技术能有效评估子宫肌瘤血流情况,可用于HIFU治疗后评估临床疗效,可在临床推广应用。