布地奈德联合鼻内镜手术治疗鼻窦炎伴鼻息肉的疗效及对鼻腔通气功能的影响

蔡灿辉

鼻窦炎为鼻科常见疾病,多发于儿童、老年人群,若未能得到及时有效干预,易导致鼻、鼻窦黏膜形成凸起的组织,阻塞鼻腔,引发呼吸受阻、嗅觉减退、头面部疼痛等症状[1]。鼻窦炎若伴发鼻息肉,其病程漫长易反复发作,严重影响患者工作、学习及日常生活[2]。现阶段临床治疗该病主要采用鼻内镜手术,其具有较高的安全性,术后恢复较快,但在实际应用过程中,仍有部分患者术后复发[3]。研究发现,变应性炎症、慢性炎症等因素引起的鼻窦内脓性分泌物增多可加重黏膜肿胀、充血,是导致鼻息肉复发的危险因素之一,可持续性加重组织炎性损伤,导致疾病迁延不愈、反复发作[4]。因此临床推荐术后给予药物治疗以抑制炎性反应和促进鼻腔通气功能恢复。布地奈德是一种局部抗炎效果良好的糖皮质激素,具有抗过敏、止痒、减少渗出的作用,临床常用于治疗变应性鼻炎、支气管哮喘等。本研究观察布地奈德联合鼻内镜手术治疗鼻窦炎伴鼻息肉的疗效及对鼻腔通气功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年12月宁德师范学院附属宁德市医院收治的鼻窦炎伴鼻息肉患者60例,采用随机数字表法分为试验组和对照组,各30例。试验组男16例,女14例;年龄41～53(44.27±5.06)岁;鼻窦炎病程0.3～7.0(3.33±1.01)年。对照组男17例,女13例;年龄40～52(44.22±5.21)岁;鼻窦炎病程0.2～6.0(3.21±0.98)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合医学伦理要求,经宁德师范学院附属宁德市医院医学伦理委员会核准,患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[5]中相关诊断标准,经CT等检查确诊;(2)符合鼻内镜手术适应证,拟行择期鼻内镜手术治疗;(3)近3个月内未接受其他糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂、精神类药物、抗组胺药物等可能影响研究结果的治疗。排除标准:(1)合并鼻咽部肿瘤者;(2)合并免疫系统或血液系统疾病患者;(3)有鼻—鼻窦相关手术史者;(4)妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法 2组入院后行鼻腔冲洗,纠正水电解质与酸碱平衡等,对照组采取单纯鼻内镜手术治疗,患者取平卧位,常规消毒麻醉,行Messerklinger术摘除鼻内息肉组织,术后予吸纳棉、高分子膨胀海绵填塞止血,术后2 d取出,观察恢复情况,使用35 ℃的0.9%氯化钠溶液150 ml冲洗鼻腔,每天1次,出院后嘱患者自行冲洗。试验组在对照组基础上,术后予高分子膨胀海绵吸取吸入用布地奈德混悬液(长风药业股份有限公司生产,规格:2 ml ∶1 mg)行术腔填塞,术后28 h取出海绵,另予布地奈德鼻喷雾剂(McNeil AB生产,规格:1.28 mg/ml)局部治疗,每次双侧鼻孔各1揿,每天2次。2组术后均治疗3个月,于术后2个月时比较2组治疗效果。患者接受定期随访1年,每月1次。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 鼻部症状评分:治疗前与术后2个月时采用口述描绘评分法(VRS)评估患者鼻塞、脓涕、头痛症状,各症状分值0～10分,分值越高说明症状越严重。

1.4.2 鼻腔通气功能:治疗前与术后2个月时采用鼻声反射仪检测鼻腔最小横截面积(NMCA)、鼻腔容积(NCV)、鼻腔最小横截面至前鼻孔距(DCAN)、鼻阻力(NR)。

1.4.3 鼻黏膜功能:治疗前与术后2个月时通过糖精清除试验检测鼻黏膜纤毛清除率、纤毛清除速度。

1.4.4 血清炎性因子:治疗前与术后2个月时采集患者静脉血5 ml,离心分离血清,采用酶联免疫吸附法检测嗜酸性阳离子蛋白(ECP)、白介素-5(IL-5)。

1.4.5 复发情况:随访期间嘱患者出现嗅觉障碍、流涕、鼻分泌物增多等状况时需及时到院接受鼻内镜、CT检查以评估疾病控制情况。其中:(1)完全控制:症状完全消除,窦腔黏膜上皮化,窦口开放良好;(2)部分控制:症状明显控制,但存在少量脓性分泌物,窦腔黏膜存在水肿、肥厚现象,或有肉芽组织增生;(3)未控制:症状未改善或加重,存在大量脓性分泌物,窦口狭窄或闭锁,有明显息肉。复发率=(部分控制+未控制)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 鼻部症状评分比较 治疗前,2组患者鼻塞、脓涕、头痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组各项评分均较治疗前下降,且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 对照组与试验组治疗前后鼻部症状评分比较分)

2.2 鼻腔通气功能比较 治疗前,2组患者NMCA、NCV、DCAN及NR比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组NMCA、NCV均较治疗前增加,DCAN、NR均较治疗前减小,且试验组增加/减小幅度大于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后鼻腔通气功能比较

2.3 鼻黏膜功能比较 治疗前,2组患者鼻黏膜纤毛清除率、纤毛清除速度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组鼻黏膜纤毛清除率、纤毛清除速度均较治疗前升高,且试验组高于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后鼻黏膜功能比较

2.4 血清炎性因子比较 治疗前,2组患者血清ECP、IL-5水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组血清ECP、IL-5水平较治疗前降低,且试验组低于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与试验组治疗前后血清炎性因子比较

2.5 复发情况比较 随访1年试验组未出现复发情况,对照组复发6例(20.00%),2组复发率差异有统计学意义(χ2=4.630,P=0.031)。

3 讨 论

鼻内镜手术是治疗鼻窦炎伴鼻息肉的标准措施,内窥镜可为术者提供清晰、开阔的视野,有利于减小对鼻腔、鼻窦邻近组织的创伤,清除病灶彻底,且术后恢复较快。然而鼻窦炎发病因素复杂,患者术后仍存在炎性反应。研究显示,变应性鼻炎、鼻部慢性炎症、支气管哮喘、术后感染均是导致疾病复发的独立危险因素,炎性反应可导致鼻窦窦腔内潴留大量脓性分泌物,浸润鼻黏膜组织,再次诱发息肉生长[6]。故鼻内镜手术后给予药物干预炎症的持续发展,可降低炎性反应,为鼻腔功能恢复创造有利条件。布地奈德作为临床常用的糖皮质激素类药物,经鼻给药后可短时间内增加邻近组织的药物浓度,抑制致炎致敏物质生成,并改善微循环,消除水肿、血肿,局部抗炎效果良好[7]。

鼻窦炎可导致鼻黏膜出现水肿,阻塞通气,鼻内镜可有效清除纤维增生和息肉,短时间内恢复原有的生理结构,但由于鼻部结构具有特殊性,且手术难以彻底清除鼻窦炎性病变,因此术后鼻腔炎症仍存在,不利于鼻腔结构、功能的恢复[8]。本研究中试验组在鼻内镜手术后联用布地奈德治疗,患者鼻部症状评分和鼻腔通气功能指标均显著改善,且试验组表现更优于对照组,说明试验组患者治疗后鼻腔内解剖结构恢复较好,通气阻力下降,通气功能显著恢复,有助于改善鼻部症状。分析原因,联合治疗不仅可有效清除息肉,还可缓解血肿、水肿,降低鼻塞程度,进而稳定鼻腔黏膜结构。分析认为术后给予布地奈德浸润与喷鼻治疗是关键。布地奈德浸润、喷鼻治疗可局部抑制鼻腔、鼻窦炎性反应,可减少血小板活化因子、白三烯类物质生成,降低炎性反应刺激,以减少脓性分泌物生成,有效避免鼻黏膜长时间浸润导致的肿胀,因而可有效增加NMCA、NCV,减小DCAN、NR,减少脓涕分泌,以及炎性症状诱发的头痛。

正常生理状态下,鼻腔具有一定的排毒功能,可将鼻腔中的致病菌控制在可承受的范围内,但在鼻窦炎的影响下,鼻腔纤毛运动出现损伤,导致鼻腔黏液纤毛清除功能下降,鼻腔内菌群失衡引发细菌感染,继而引起迁延不愈的炎症,加重鼻塞、脓涕症状,形成恶性循环[9]。本研究中试验组患者的鼻黏膜纤毛清除率、纤毛清除速度高于对照组,主要因布地奈德的局部强效抗炎作用,经鼻吸入后可直达病变部位,并长时间附着于鼻窦黏膜表面,持续发挥药效,有效避免鼻黏膜纤维化和黏膜基底膜增厚,有利于增加纤毛上皮细胞营养供给,从而促使纤毛上皮修复,恢复纤毛摆动功能,升高纤毛传输速度,对提升清除功能有积极作用,可加速鼻腔内分泌物代谢,促进炎性反应缓解。ECP是嗜酸粒细胞的活化产物,可诱导肥大细胞释放,造成上皮细胞受损脱落,与炎症严重程度呈正相关;IL-5在与炎性细胞因子结合后可激活B细胞,导致嗜酸粒细胞不断分化、增殖,提升ECP水平,诱发变应性反应,并加速炎症进展[10]。本研究结果显示,试验组血清ECP、IL-5水平下降较单纯手术治疗者更明显,提示该治疗措施可有效缓解炎性递质释放,分析原因为布地奈德可抑制粒细胞集落刺激因子、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌,从而减轻机体炎性反应;布地奈德还可调节抗原的吞噬、淋巴细胞增殖分化等过程,从而起到免疫抑制作用,抑制嗜酸粒细胞的活性,降低ECP、IL-5水平。鼻窦炎伴鼻息肉术后复发,与炎性反应控制密切相关,布地奈德可通过抑制炎性递质、细胞因子等活性物质分泌而降低炎性反应,并对整个免疫过程产生抑制,以避免淋巴细胞分化,且通过诱导血管紧张素转化酶起到收缩血管的作用,避免血管过度扩张[11]。患者每天定时按量用药,可稳定鼻、鼻窦内黏膜状态,避免炎性反应导致的胶原沉积、基膜增厚等重构病变,加速通气功能、鼻黏膜功能改善,对避免鼻窦炎伴鼻息肉的复发具有积极意义。本研究中,试验组患者复发率明显低于对照组。但受客观因素影响,本研究纳入样本量有限,所得结果可能存在偏差,在今后的研究中仍需进一步扩大样本量,开展多中心研究。

综上所述,布地奈德联合鼻内镜手术治疗鼻窦炎伴鼻息肉的疗效肯定,对鼻腔通气功能及相关指标均有积极影响,并能有效降低复发率,值得临床推广应用。

利益冲突所有作者声明无利益冲突