尼莫地平联合介入栓塞术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的效果及对血清炎性因子表达的影响

杜建胜

脑部动脉瘤血管发生破裂,血液向蛛网膜下腔流入,引起视力障碍、认知障碍等一系列综合症状,最终形成动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)[1]。aSAH需立即实施手术治疗,否则血液在颅脑中弥散,会导致患者残疾、死亡,严重危害患者健康[2]。介入栓塞是治疗aSAH的常用手术方式,经过多年的改良,目前介入栓塞手术发展已趋于完善[3]。栓塞术可快速清理蛛网膜下腔血肿,恢复脑组织正常内部循环,加快患者康复,但介入手术会对患者脑部造成创伤,尽管近年来栓塞材料不断更新改进,仍会对血肿周围正常组织产生一定损伤[4]。为减少介入手术带来的不良反应,有学者提出在栓塞术基础上联合应用尼莫地平,用于缓解血管痉挛症状,加快患者脑组织的血液循环,降低C反应蛋白(CRP)、高迁移率族蛋白B1(HMGB1)等炎性因子水平,促进患者术后神经功能的康复[5]。尼莫地平在aSAH患者介入栓塞术后的应用目前报道较少,本研究观察尼莫地平联合介入栓塞术治疗aSAH的效果及对血清炎性因子表达的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年3月—2022年5月九江市第一人民医院收治的aSAH患者72例,根据投掷硬币法随机分为观察组和对照组,每组36例。观察组男21例,女15例;年龄37～84(47.65±2.14)岁;动脉瘤位置:前交通动脉12例,后交通动脉15例,大脑中动脉9例;颅脑CT Fisher分级:Ⅰ级13例,Ⅱ级15例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例。对照组男20例,女16例;年龄38～85(47.63±2.15)岁;动脉瘤位置:前交通动脉11例,后交通动脉15例,大脑中动脉10例;颅脑CT Fisher分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级14例,Ⅲ级7例,Ⅳ级3例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准:确诊为aSAH的患者;患者或家属知晓研究内容并签署知情同意书;患者精神状态正常,配合度较高。排除标准:伴凝血功能、肝肾功能异常者;合并免疫系统、其他恶性肿瘤患者;伴有全身感染者;患有精神分裂、焦虑症等疾病者。

1.3 治疗方法 对照组单纯行介入栓塞术:患者取舒适仰卧位,采用全麻方式,气管插管,配合机械通气;麻醉前常规消毒铺巾,静脉注射肝素,快速调整患者为全身肝素化状态;进行股动脉穿刺,选择Seldinger's穿刺方式,穿刺时注意动作轻缓、快速,保证一次性穿刺成功;沿穿刺路径,在导丝引导下置入微导管,双侧椎动脉和颈内动脉均放置微导管;全脑造影,探测脑部血液循环,观察动脉瘤大小、位置和形态,根据造影结果选择合适规格的栓塞材料;在脑动脉瘤所在位置,用适宜大小的GDS微弹簧圈进行栓塞,引流蛛网膜下腔血液后,探查无多余积血结束手术。术后做好患者的后续治疗,包括扩容、控制颅内压等,密切监测患者心率、血氧饱和度、脉搏等,发现异常立即处理,帮助患者快速康复。观察组在对照组基础上术后给予尼莫地平注射液(德国Bayer Pharma AG生产)50 ml混合0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注,严格控制静脉滴注速度,1 h内滴注完成,每天1次。给予患者持续2周的治疗,用药期间密切监测患者体征变化,根据病情实时调整用药剂量。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素-1(ET-1):治疗前后采集患者空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测VEGF、ET-1水平。

1.4.2 血清炎性因子:治疗前后采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)、CRP及HMGB1。

1.4.3 神经功能:于治疗2周、3周和4周后采用格拉斯哥预后量表(GOS)评估患者神经功能,采用5级评分制,评分越高表示患者的神经功能恢复越好,5分提示患者神经功能正常,恢复正常生活[6]。

1.4.4 并发症:统计2组颅内感染、脑积水、迟发性血管痉挛等发生情况。

1.5 疗效评价标准 显效:影像学显示出血停止,积血被全部清除,炎性因子、血液学等各项实验室指标恢复正常;有效:上述指标有所缓解,但并未恢复正常;无效:血肿仍旧存在,影响患者脑部正常功能。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组总有效率为97.22%,高于对照组的75.00%(χ2=7.432,P=0.006),见表1。

表1 对照组与观察组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 VEGF、ET-1水平比较 治疗前,2组VEGF、ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组VEGF、ET-1水平较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后VEGF、ET-1水平比较

2.3 血清炎性因子比较 治疗前,2组血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平较治疗前降低,且观察组低于对照组(P均<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后血清炎性因子比较

2.4 GOS评分比较 治疗2周、3周、4周后,观察组GOS评分均高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 对照组与观察组不同时点GOS评分比较分)

2.5 并发症比较 观察组并发症总发生率为2.78%,低于对照组的22.22%(χ2=4.571,P=0.033),见表5。

表5 对照组与观察组并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

aSAH是临床常见的脑出血疾病,出血广泛聚集于蛛网膜下腔,aSAH在脑出血中的占比较高,最高可达到10%。近年来aSAH患者逐渐年轻化,发病后需及时治疗,否则会严重影响患者脑部功能,甚至导致患者死亡[7-8]。治疗aSAH前需明确病因,外伤、先天性原因是导致aSAH发生的主要因素:跌倒、损伤等外伤会使动脉瘤血管壁受到大力冲击,血管破裂后导致蛛网膜下腔出血的发生[9]。手术是治疗aSAH的常用方法,术后使用尼莫地平可有效促进患者康复,避免迟发性血管痉挛的发生;先天性动脉血管畸形,是导致aSAH发生的先天性原因,血管畸形状态加上熬夜、劳累等影响,aSAH发生率显著升高。手术切除动脉瘤,配合脑腔血液引流,是治疗aSAH的常用方法[10]。

近年来随着临床医学技术的不断提升,aSAH手术方式不断改良,从手术切除、引流等逐渐过渡到介入栓塞手术。通过介入手术可快速清除积血,避免血液淤积在脑腔中,影响患者的正常脑部功能[11]。但手术属于侵入操作,会刺激脑组织,导致炎症级联反应,进而导致血管内皮因子异常表达。因此手术并不是aSAH患者的治疗重点,术后还需配合其他治疗方法,才能有效预防血管痉挛、颅内感染等并发症的发生[12]。

长期临床实践显示,aSAH患者术后配合应用尼莫地平,可有效改善患者术后不良症状,提高临床治疗效果。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,治疗2周、3周、4周后,观察组GOS评分均高于对照组,可见尼莫地平联合介入栓塞术的实施,能够获得良好治疗效果,改善患者的神经功能。分析原因,除介入栓塞术外,尼莫地平在其中起到关键性作用。尼莫地平是钙离子拮抗剂,采用静脉滴注方式给药,经体液循环迅速透过血—脑屏障,有效缓解平滑肌痉挛状态,与中枢神经特异性受体选择性结合,有效调节钙离子浓度,脑细胞凋亡速度降低,能帮助脑部组织功能的快速恢复[13]。该药物还能促使红细胞功能的恢复,加快脑组织血液循环,进而起到扩张血管、提高脑血管弹性的作用。此外,尼莫地平的应用安全性较高,不会对外周血管、神经元等脑部组织产生不良影响,保护正常脑组织功能,促进神经网络重构,加快患者神经功能的恢复。尼莫地平还可抑制血小板聚集,有效改善机体缺氧、缺血状态,降低炎性因子水平,减少神经细胞的损伤[14-15]。

aSAH病情发展是否会诱发炎症级联反应,机制尚未清楚,但可以明确的是,手术创伤一定会引起颅脑的氧化应激反应,机体炎性反应加重,CRP、IL-8、TNF-α等炎性因子水平随之升高。HMGB1在免疫系统中发挥着重要的促炎症作用。体外动物模型实验显示,降低机体炎性因子水平可有效缓解患者的脑部损伤,降低VEGF、ET-1水平有利于缓解血管平滑肌紧张状态,加快脑部血液循环,增加脑组织供氧量。本研究结果显示,观察组治疗后VEGF、ET-1水平低于对照组,血清TNF-α、IL-8、CRP及HMGB1水平低于对照组,证实尼莫地平在缓解机体炎性反应中的作用。VEGF、ET-1降低提示动脉瘤生长速度减慢,有利于加快恶性肿瘤细胞的凋亡,提高患者神经功能。林育意等[16]研究报道100例aSAH患者,随机分为联合组和介入组,介入组只进行介入栓塞手术治疗,联合组在介入基础上增加尼莫地平治疗,结果显示:治疗后联合组VEGF、ET-1水平低于介入组;联合组血清TNF-α、IL-8、CRP水平均低于对照组。本研究结果与其一致。

尼莫地平除上述作用外,还可强效抑制花生四烯酸、血栓烷等,帮助恢复脑部正常的血液供应,避免脑神经细胞受损,提高患者预后[17]。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组,可见该药物使用的安全性较高,在改善脑神经功能的同时,可减少aSAH患者术后并发症的发生。大量临床实践统计显示,血压骤降、肝炎、皮肤刺痛、血小板减少、胃肠道出血等是aSAH患者介入术后使用尼莫地平的不良反应,因此使用药物时仍需做好患者的监测[18]。为进一步提高尼莫地平用药安全性,在临床治疗过程中需注意:颅内压增高、脑水肿者慎用;患者伴有肝功能损伤慎用;在服用本品时,停止服用降压药,严格控制药物用量,维持机体血压水平的稳定;用药期间密切监测患者的胃肠道功能,发现腹胀、肠鸣音减弱等不良症状,及时停药处理。此外,本品不能与其他钙拮抗剂联合使用。

综上所述,尼莫地平联合介入栓塞术治疗aSAH可获得良好效果,降低VEGF、ET-1及血清炎性因子水平,加快患者治疗后神经功能康复,且并发症发生率低,值得临床推广应用。在后续临床研究中,仍需不断探索aSAH的新型治疗方法,提高aSAH的临床治疗安全性和有效性,降低患者致残率和病死率。

利益冲突所有作者声明无利益冲突