安宁疗护护士道德困境体验质性研究的系统评价和Meta整合

丁瑞欣,李明霞,赵鑫月,张晓君,林树豪,孔浩鑫,王雪贝

(山东中医药大学 护理学院,山东 济南 250355)

安宁疗护的开展极大地改善了终末期患者的生活质量,使其能够有尊严地离去。然而安宁疗护需要照顾到临终期患者及其整个家庭,实施过程复杂,使得安宁疗护护士极易产生道德困境[1]。道德困境是指个人由于内部或外部的限制而被迫采取与原有信仰或价值观相反的行为而产生的情境[2]。研究[3]表明,道德困境是导致护士负面情绪、职业倦怠以及离职的重要原因,影响安宁疗护护士的身心健康和护理服务质量。近年来,国内较多质性研究对安宁疗护护士道德困境体验和心理感受进行探讨分析,因此,本研究将安宁疗护护士道德困境质性研究进行系统评价和Meta整合,以期改善其道德困境,并为制定针对性的干预策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Embace、Cochrane Library、Scopus、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普数据库及万方等数据库中有关安宁疗护护士道德困境体验的质性研究文献,同时追踪参考文献里符合纳入标准的文献。检索期限为自建库至2024年3月。英文检索词包括:nurses/nursing staff/hospice nurses;hospice care/palliative care/terminal care/end of life;moral dilemmas/moral distress/ethical dilemmas/moral。中文检索词包括:护士/护理人员;安宁疗护/姑息治疗/临终关怀/宁养服务/舒缓疗护/善终服务;道德困境/伦理困境/道德困扰等。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究对象:从事安宁疗护工作的护士,即护理患有晚期不可治愈的疾病、器官功能衰竭及生命状态与日俱下的患者;(2)感兴趣的现象:护士实施安宁疗护的道德困境经历、体验和认知等;(3)研究对象所处的具体情景:护士于医院、社区或家庭进行安宁疗护;(4)研究类型:混合研究中的质性研究部分或质性研究,包括描述性质性研究、现象学研究、扎根理论、民族志、人种学等。排除标准:重复发表文献;非中、英文文献;无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名经过循证方法学培训的护理研究者独立对文献进行筛选和资料提取。当2名研究者意见不一致时,则请第3名研究者协助判定。提取资料的内容包括作者、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要研究结果等。若研究对象包括护士和其他人员,提取资料时只提取护士的体验、感悟等内容。

1.4 文献质量评价 由2名研究者采用JBI质性研究质量评价标准[4]独立对纳入的文献进行质量评价。2名研究者独立评估文献的质量,当意见不一致时,则与第3名研究者讨论解决。研究质量分为A、B、C 3个等级,纳入质量评价等级为A、B级的文献。

1.5 Meta整合 采用JBI汇集性整合方法[5]对研究结果进行整合,对纳入的文献反复阅读、分析和比较,整合相似的结果形成新的类别,再通过分析类别间的联系形成新的结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步检索到相关文献1019篇,剔除重复文献后剩余550篇,阅读标题和摘要后排除文献504篇,阅读全文复筛后排除文献35篇,最终纳入11篇[6-16]文献。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价结果 纳入研究的11篇文献的基本特征见表1。3项[9,14,16]研究未阐明哲学基础;9项[6-8,11-15]研究未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况;7项[7,10,12-16]在“是否阐述了研究者对研究的影响或研究对研究者的影响”上为“否”或“不清楚”。经质量评价,均为B级。

表1 纳入文献的基本特征(n=11)

2.3 Meta整合结果 对纳入的11篇文献进行反复的阅读、理解及分析,提炼出38个研究结果,进一步归纳为9个类别,最终得到3个整合结果。见图1。

图1 纳入文献的Meta整合结果关系图

2.3.1 整合结果1:安宁疗护实践中的道德挑战

2.3.1.1 专业知识储备及哀伤辅导经验不足 安宁疗护护士希望提供患者全方位的照护,但专业知识及经验有限。知识量欠缺而对药物的应用存在不确定(“会从使用咪达唑仑转到使用氟哌啶醇,再到左旋咪唑,无论我们尝试什么,都无法消除症状......那是我们感到不确定的时候”[8]);患者出现负性情绪时很难应对(“面对患者悲伤、失落,我们感觉很无力,不知道应该说什么,我觉得对安宁疗护护士来说这是最难的”[16])。

2.3.1.2 患者临终阶段的需求和权利无法满足 安宁疗护护士目睹患者无法自主选择、知晓病情以及得到应有的照护,被迫做出与自己价值观不相符的行为,使护士陷入两难。部分患者神志不清,只能家属代替其表达意见(“我只是希望她能够说出自已想说的话”[11])。患者家属要求护士对患者隐瞒病情,违背安宁疗护护士的道德观念(“当家庭成员要求我不要对患者说实话时,我就会陷入困境”[10])。

2.3.1.3 未达成共识的情况下提供护理服务 护士不得不执行医生的命令,即使认为这不是最佳的安宁疗护方案(“医生建议手术,这对患者来说是有利的吗”[13];“已经没有生存的机会,但医生和患者及其家属想不惜一切代价进行化疗”[11])。

2.3.1.4 与患者及其家属的合作受到挑战 护士希望实施促进患者舒适的照护,但部分患者拒绝执行(“当我提出要帮助他时,他很快就断然拒绝了我的提议”[6]),家属对安宁疗护信息了解不足影响护理的连续性(“家属会对如何处理感到困惑,妨碍了后续的护理”[14]);护士认为接受死亡对患者及其家属的幸福感很重要,然而不能违背患者及其家属不愿意谈及这个话题的意愿(“患者无法接受死亡的事实......如果我看到人们在接受生命是有限的这一点上挣扎,我的内心就会产生冲突”[13])。

2.3.2 整合结果2:道德困境触发负性情绪

2.3.2.1 强烈的内疚感 安宁疗护护士对无效的疼痛管理、促进舒适效果不佳而存在歉意(“对遭受极度痛苦的患者感到非常抱歉”[15]);护士对自己因避免产生悲伤情绪而试图减少与患者接触的行为感到愧疚(“我尽量不与重病的患者产生联系,但这让我感到内疚”[15])。

2.3.2.2 形成情感共鸣,引发悲痛情绪 目睹患者去世及家属悲伤的情境中,容易共情(“没有人陪着她,她的亲属不在那里,她在死亡的那一刻是孤独的,当我谈起这件事时,我几乎要哭了”[7])。情绪难以控制,沉浸在痛苦之中(“我有时会在患者面前哭泣”[13])。

2.3.2.3 情绪低落与冷漠 持续的情感投入和繁忙的工作环境会使安宁疗护护士感到失落(“总是没有时间,太令人沮丧了”[7]),感到精力不足,对工作的热情下降(“如果你试图照护所有患者,倾听患者的声音,你会筋疲力尽”[15])。

2.3.3 整合结果3:调整与应对

2.3.3.1 积极地自我应对 从患者的角度思考问题(“试图尊重、理解病人的经历,理解和评估他们的情况”[10]);对安宁疗护的过程进行回忆,认可自己的行为,从而得到安慰(“我回想了细节,看看我在这个过程中是否有做错的地方,患者的呼吸频率是正常的,可以使用镇痛药,如果出现同样的情况,我还会这么做”[12])。参加临终期患者护理培训课程(“帮助我在患者生命结束的情况下,或者任何突然发生的事情中成熟起来”[11]),以提高个人能力。

2.3.3.2 寻求外界支持 安宁疗护护士主动与团队成员交流合作缓解道德困境,如获得调解员和医生的支持[11],护士彼此之间互相帮助、分享经验(“从其他护士的经验中学习”[11])。获得来自团队成员的认可(“安宁疗护小组认为我已经做的很好,并对我所做的工作表示赞扬,这让我感觉好多了”[8])。

3 讨论

3.1 对护理实践的启示

3.1.1 重视安宁疗护护士道德困境,进行早期干预 我国关于安宁疗护的研究起步较晚,因而在安宁疗护实践中面临多种道德困境,严重影响护士的身心健康。首先,应增加安宁疗护护士知识储备,开展安宁疗护情境模拟教学和伦理决策的培训,例如,Khaghanizadeh等[17]通过讲座和小组讨论的方式进行伦理决策培训减轻了护士的道德困扰。其次,关注安宁疗护护士产生道德困境的来源,Vig[18]提出使用道德困境地图的方法对道德困境来源进行结构化讨论,对遇到的困境进行及时解决。最后,应对道德困境给安宁疗护护士带来的伤害进行识别,道德伤害事件量表[19]可以帮助进行早期识别。

3.1.2 缓解安宁疗护护士负性情绪,引导正确面对 道德困境高的护士在工作中往往产生负性情绪体验。有研究[20]表明,安宁疗护护士情绪困扰越严重,越容易形成职业倦怠,导致护理差错。护理管理者应针对安宁疗护护士负性情绪制定解决方案,开展心理健康指导,定期对护士进行悲伤辅导等心理干预,帮助护士客观认识生命与死亡。此外,护士自身可以通过正念疗法、瑜伽运动等放松心情,缓解道德困境带来的价值观冲击,促使积极应对负面情绪[21]。

3.1.3 为安宁疗护护士提供多方支持,改善道德困境 本研究结果显示,安宁疗护护士缓解道德困境获取外部支持主要依靠团队,外部支持的途径较少。殷露等[22]研究显示,社区居民对安宁疗护了解不足且存在误解,影响其获得护理服务,不利于安宁疗护护士开展工作。因此,社区可以开展安宁疗护教育,如视频学习、发放安宁疗护教育手册等帮助居民提高对安宁疗护的认知,改变传统观念,从而有助于护士开展工作。另外,组织上的支持对于缓解护士道德困境非常有效[23]。组织层面应促进跨专业交流与合作,进行跨专业查房,促进团队内部沟通,营造良好的道德氛围;建立参与式管理模式,给予护士管理权,使安宁疗护护士参与到患者的管理过程中,促进共同决策。相关部分应调配人员以解决安宁疗护护士人力资源不足的现状,缓解人力紧张的局面,提高护理服务质量。

3.2 研究的局限性及展望 本研究纳入的文献质量等级均为B级,可能存在一定的偏倚,研究质量需要进一步提高。另外,本研究纳入的文献主要来自西方国家,中文文献较少,文化背景差异大。建议国内研究者加强对安宁疗护护士道德困境的关注,探究不同工作场所安宁疗护护士道德困境真实体验,并制订针对性的干预方案,为改善安宁疗护护士道德困境和推动我国安宁疗护发展提供参考。