症状管理理念下的舒缓疗护模式在晚期皮肤恶性肿瘤患者中的应用研究

邓舒元（天津市中医药研究院附属医院,天津 300131）

皮肤恶性肿瘤是一种源于皮肤基底细胞的低度恶性肿瘤，近年随着臭氧层破坏的加剧，导致人类皮肤恶性肿瘤发病率逐年增加[1]。晚期的皮肤恶性肿瘤患者预后并不理想，治疗过程中除了如何延长肿瘤患者生存时间外，还需要考虑如何提高患者的生活质量[2]。症状管理是指通过各种方法和措施来缓解和控制患者的症状，提高其生活质量。它主要针对疾病或疾病的特定症状，旨在减轻患者的不适感、疼痛、疲劳等，并帮助其恢复身体功能[3]。随着临终关怀护理的发展，舒缓疗护应运而生。舒缓疗护是一种综合性的护理方法，旨在通过提供温暖、安静、舒适的环境和专业的护理技术，缓解患者的痛苦和不适感，提高其身心的舒适度[4]。不同于以减轻患者躯体症状为护理要点的传统护理，舒缓疗护强调与患者共情，通过与患者共情，尊重生命发展，尊重患者的感受，从而缓解患者生存痛苦[5]。通过运用症状管理理念对晚期恶性肿瘤患者实施舒缓疗护不仅能有效缓解患者躯体症状，而且能减轻患者及其家属心理及精神方面的痛苦，使患者症状得到全面缓解，从而改善患者生活质量[6-7]。本研究为了能更好地减轻晚期皮肤恶性肿瘤患者症状负担及不良情绪，提升患者生活质量，于2018年8月-2022年8月对患者实施症状管理理念下的舒缓疗护模式，并获得理想的效果，现报告如下。

1 资料及方法

1.1临床资料 选取2018年8月-2022年8月晚期皮肤恶性肿瘤患者200例，纳入标准：①经病理组织学确诊为皮肤恶性肿瘤；②患者卡氏评分＜60分，预计存活时间＜6个月；③患者无认知功能障碍或沟通障碍；④患者对研究内容知情，并签署知情同意书。排除标准：①伴有精神障碍或意识障碍；②合并重要脏器功能异常；③合并其他类型恶性肿瘤。应用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，每组各100例。两组临床资料比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组基线资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 行常规性护理指导，具体如下：①皮肤护理指导：向患者详细介绍皮肤护理的重要性和方法，包括保持皮肤清洁、防止压力性损伤、保湿和使用适当的护肤产品等，还需向患者解释可能出现的皮肤问题，并提供相应的预防和治疗建议。②治疗注意事项告知：向患者及其家属详细说明治疗过程中需要注意的事项，包括药物的使用方法、副作用和注意事项、定期复查和检查的重要性，以及遵循医生嘱咐的治疗方案等。③心理引导：通过与患者及其家属的交流和倾听，了解其内心焦虑、抑郁和恐惧情绪，并提供相应的心理支持和引导。鼓励患者和家属表达情感，提供情绪宣泄的空间，并积极引导其调整心态、建立积极的生活态度。④饮食指导和营养支持：根据患者的病情和营养需求，提供个性化的饮食指导，包括合理搭配膳食、控制摄入量、增加高营养价值的食物等。对于需要肠内外营养支持的患者，提供专业的指导和监测，确保其能够获得足够的营养支持，改善营养状况。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施症状管理理念下的舒缓疗护模式，具体如下。

1.2.2.1组建干预团队：成员包括皮肤科主治医生1名，皮肤科专科护士长1名，主管护士3名。小组成员负责评估患者病情及心理状况，并通过查阅文献及结合患者临床症状，制定症状管理理念下的舒缓疗护模式。

1.2.2.2症状管理理念下的舒缓疗护模式：该方案持续干预时间为4周，每周开展1个主题，具体如下：（1）第一周：评估患者症状经历：症状感知：了解患者对自身症状、心理状态和生活质量的认知情况。询问患者是否意识到自身症状的存在，以及是否感觉不同于正常情况。症状评估：评估患者是否能够描述自己所感受到的不适症状的发生部位、出现时间、持续时间、严重程度和频率。同时，还需评估症状对患者焦虑、抑郁和生活质量的影响程度。症状管理：了解患者因症状变化所产生的情绪波动和对生活质量的影响。根据患者的需求，制定个性化的干预计划，包括定期进行健康知识讲座，帮助患者正确认识自己的疾病状况。（2）第二周：制定针对性的症状管理干预策略：①认知干预：在病区会议室为患者及其家属举办健康教育讲座，每次不超过20人，讲座时间为1h。健康教育讲座内容包括不同症状产生的原因、相应症状的影响和症状发展的结局、相关症状自我管理的方法，同时通过讲座教会患者缓解症状的方法及正确使用各种评估量表。②心理干预：评估患者内心焦虑、抑郁状况，为患者提供与专业心理咨询师的面对面咨询，帮助患者应对情绪困扰和心理压力；通过认知重构、行为调整等方法帮助患者改变消极的思维模式和行为方式，培养积极的心态；教授患者一些放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，以缓解焦虑和紧张情绪。③情绪管理：鼓励患者认识和表达自己的情绪，提供情绪管理技巧，如情绪日记、情绪释放练习等，帮助他们更好地处理情绪波动；教授患者一些情绪调节策略，如积极思考、寻找支持系统、参与心理活动等，以提高情绪的稳定性和积极性；培训患者积极应对社交场合和人际关系，提高他们的社交能力，增强社会支持体系。社会支持系统：鼓励患者与家人进行沟通和互动，提供家庭支持和理解，减轻患者的孤独感和焦虑情绪；引导患者了解相关的社区资源，如支持组织、志愿者服务、社区活动等，帮助他们建立更广泛的支持网络；医护人员需要与患者密切配合，提供全面的医疗和护理支持，以确保患者得到最佳的治疗和照顾。（3）第三周：针对患者的相应症状给予安宁疗护，具体如下：①皮肤症状：做好皮肤日常清洁，避免阳光直射，对于皮肤开裂出现渗血的患者，需立刻采用棉球覆盖渗血处，避免继续渗液，并对伤口进行消毒，预防感染，并通过肠外静脉注射补充身体所需营养。②疼痛症状：根据患者疼痛部位、性质、持续时间及患者过去使用的药物情况评估患者疼痛症状。若患者能够明确描述疼痛情况，则使用数字评分法来评估疼痛程度，按照世界卫生组织（WHO）的癌痛三阶梯用药指南，遵医嘱合理使用镇痛药。如果无法明确患者的疼痛情况，则采用医护双重评估的方法，即由医生和护士分别对患者的疼痛程度进行评估，如果评分不一致，则再次进行评估，直到达成一致后给予试探性止痛药物治疗。同时鼓励患者学会诉说疼痛，并教会患者如何自我评估疼痛程度，向患者及家属介绍阿片类药物的使用、常见的不良反应、预防方法、音乐疗法、自我暗示等放松方法。③睡眠方面：记录患者的睡眠时间、入睡困难、睡眠质量等相关信息，评估患者的睡眠问题。为患者培养良好的睡眠习惯，如规律作息、避免午睡过长、保持舒适的睡眠环境等，以改善睡眠质量。对于睡眠质量较差的患者，可遵医嘱使用药物帮助患者入睡或改善睡眠质量。④胃肠道反应：调整饮食结构，减少食用刺激性食物，如辛辣食品、油炸食品等，以降低胃肠反应的发生。根据具体情况，医生可能会开具相应的胃肠道保护药物，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等，以减轻胃肠道不适症状。此外，还可以为患者提供心理咨询和支持，帮助患者应对胃肠反应带来的不适和情绪问题。（4）第四周：症状管理效果评价，由干预小组评价患者症状，包括疼痛、失眠、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑及抑郁情绪、生活质量等指标管理效果，并与患者共同探讨症状管理过程中遇到的问题及需要改进的地方，为下次症状改进制定预期目标，从而为下次舒缓疗护提供指导。

1.3观察指标 ①症状负担量表（MSAS）[8]：该量表是一种评估患者症状负担的量表，包括生理症状、心理症状和总困扰指数三个维度。总共涵盖了32个症状项目，每个项目根据症状困扰程度采用1-4级的评分。总分范围为32-128分，评分越高表示患者的症状越明显，量表Cronbach's α系数为0.825-0.862，效度为0.832-0.877，提示量表信效度理想。②不良情绪：应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[9]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[10]进行评价，HAMA量表含14个条目，每个条目赋值0-4分，总评分0-56分；HAMD量表含17个条目，每个条目赋值0-4分，总评分0-68分，评分越高说明患者焦虑及抑郁情绪越明显。③生活质量：应用癌症患者生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30）[11]进行评价，该量表是一种评估患者生活质量的量表，量表包括躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能和认知功能等五个维度。每个维度采用百分制评分，分值越高表示患者的生活质量水平越高，该量表的Cronbach's α系数介于0.825-0.862之间，效度在0.832-0.877之间，表明其具有较好的内部一致性。

1.4资料收集 本研究采用问卷调查的形式，由两名经过统一培训的责任护士进行记录。调查对象分为两组，在干预前和干预3个月期间分别记录MSAS评分、HAMA评分、HAMD评分和EORTC QLQ-C30评分。在进行问卷调查前，护士会向患者详细介绍相关量表的填写方法和注意事项。患者了解后会收到问卷，并在现场填写完毕后进行回收。本次研究共回收了200份问卷，其中200份有效回收，有效回收率为100%。

1.5统计学方法 两组数据采用SPSS21.0进行分析，两组症状负担、焦虑情绪、抑郁情绪及生活质量属于计量资料，以均数±标准差表示，对于符合正态分布的计量资料行t检验，计数资料采用百分比表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组干预前后症状负担评分比较 干预前观察组与对照组相比，MSAS相关维度评分差异不显著（P＞0.05），干预后观察组与对照组相比，MSAS相关维度评分显著下降（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后症状负担评分比较(±s,分)

表2 两组干预前后症状负担评分比较(±s,分)

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2.2两组干预前后HAMA评分、HAMD评分比较 干预前观察组与对照组相比，HAMA评分、HAMD评分差异不显著（P＞0.05），干预后观察组与对照组比较，HAMA评分、HAMD评分显著下降（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后HAMA评分、HAMD评分比较(±s,分)

表3 两组干预前后HAMA评分、HAMD评分比较(±s,分)

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2.3两组干预前后生活质量评分比较 干预前观察组与对照组比较，EORTC QLQ-C30评分差异不显著（P＞0.05），干预后观察组与对照组比较，EORTC QLQ-C30评分得到明显提升（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(±s,分)

表4 两组干预前后生活质量评分比较(±s,分)

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3 讨论

3.1症状管理理念下的舒缓疗护模式可减轻患者症状负担 晚期皮肤恶性肿瘤患者由于经受躯体与心理的双重症状困扰，导致患者症状负担较重，严重影响患者生活质量[12]。舒缓疗护是用于缓解癌症晚期疾病患者躯体症状及心理负担的有效方法，而症状管理理念下的舒缓疗护模式通过对患者存在的症状问题进行评估，并根据评估情况给予针对性舒缓疗护，使护理更具有针对性，从而提高患者干预效果[13-14]。本研究对晚期皮肤恶性肿瘤患者实施症状管理理念下的舒缓疗护模式，结果显示，观察组干预后症状负担评分较对照组显著下降（P＜0.05），说明症状管理理念下的舒缓疗护模式可减轻患者症状负担。晚期皮肤恶性肿瘤患者除了存在明显的躯体症状问题外，还存在严重的心理症状问题，通过对患者进行症状管理，可提高患者对疾病的认知，减轻患者由于认知偏差产生的心理压力[15]。同时舒缓疗护针对患者具体情况给予针对性护理，有效缓解患者临床症状，从而改善患者症状负担[16]。

3.2症状管理理念下的舒缓疗护模式可减轻患者不良情绪 由于晚期皮肤恶性肿瘤患者预后差，患者时刻面临死亡威胁，导致患者心理负担较大，表现为焦虑、抑郁情绪明显[17]。不良的情绪会进一步加重患者心理症状负担，影响患者生活质量[18]。本研究对患者实施基于症状管理理念的舒缓疗护后，观察组HAMA评分、HAMD评分较对照组显著下降（P＜0.05），表明症状管理理念下的舒缓疗护模式可减轻患者不良情绪。分析可能由于症状管理理念下的舒缓疗护模式除了能减轻患者躯体症状外，还对患者进行了认知干预、行为干预及情绪管理，通过一系列心理干预措施有效减轻了患者不良情绪[19]。

3.3症状管理理念下的舒缓疗护模式可提升患者生活质量 积极改善生活质量是目前治疗晚期皮肤恶性肿瘤的最终目标。本研究对晚期皮肤恶性肿瘤患者实施症状管理理念下的舒缓疗护模式，结果显示，干预后观察组与对照组比较，EORTC QLQ-C30评分显著提升（P＜0.05），表明症状管理理念下的舒缓疗护模式可提升患者生活质量。这是因为，症状管理理念下的舒缓疗护模式注重癌症患者症状管理的综合性照顾，不仅关注患者身体上的症状，还包括尽量满足其心理、社交和精神层面上的需求。这种综合性的照顾可以帮助患者全面应对癌症治疗带来的不适和困难，提高生活质量。此外，舒缓疗护模式强调个性化护理计划的制定，根据每个患者的具体情况和需求给予针对性照顾。通过了解患者的症状和健康状况，制定符合其个人特点的护理方案，可以更有效地缓解症状，提高患者的生活舒适度，从而提升患者生活质量[20-21]。

4 小结

症状管理理念下的舒缓疗护模式能有效减轻晚期皮肤恶性肿瘤患者症状负担及不良情绪，提升患者生活质量。然而本研究对患者随访跟踪时间较短，关于症状管理理念下的舒缓疗护模式对晚期皮肤恶性肿瘤远期预后的影响在日后还需延长随访时间，以进行进一步探讨。