沈琪乐
贝特类药物
(一)哪些人要服用贝特类药物
高胆固醇血症患者主要是以低密度脂蛋白胆固醇升高为主,可以通过服用他汀类降脂药物降低血脂;而高甘油三酯血症患者,主要通过服用贝特类药物降低血脂;混合型高脂血症患者,一般先口服汀类降脂药物,如果经过一段时间甘油三酯没有降下来,则需要口服贝特类药物。
(二)哪些情况可以停用贝特类药物
对于绝大多数甘油三酯升高的人来说,血脂升高的原因在于其不良的生活方式,比如过多摄入高脂肪或高热量的食物,长期大量饮酒,缺乏运动,过度劳累、熬夜等,这类人群在服用贝特类药物控制血脂的同时,如果能通过控制饮食、减轻体重等方式将甘油三酯水平控制在1 .7毫摩尔/升以下,就可以停用贝特类药物。
此外,某些人的甘油三酯升高是由于某些疾病(甲状腺功能减退、肝病、糖尿病等),或服用某些药物(避孕药等)导致的,这些疾病得到控制或相关药物停用后,甘油三酯的水平也会相应降低,也可适当停用贝特类降脂药物。
极少数情况下,贝特类药物与他汀类药物合用会出现肝脏受损,因此,在服用贝特类药物期间如果肝脏转氨酶大于正常值的3倍或肌酸激酶大于正常值的5倍时,或用药期间出现败血症、创伤、大手术、癫痫等易引起肌肉溶解的情况时,应该暂停服药。
(三)哪些人不能停服贝特类药物
1冠心病或心血管风险高危的高脂血症患者
由于甘油三酯蓄积在皮下会造成肥胖,蓄积在肝脏内会造成脂肪肝,蓄积在血管壁内会造成动脉粥样硬化,所以降低甘油三酯对健康是有好处的。贝特类药物与他汀类药物一样,能同时降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平,也能发挥抗动脉粥样硬化的作用。因此,合并冠心病或心血管风险高危的高脂血症患者,经过一段时间的生活方式改变以及他汀类药物治疗后,低密度脂蛋白胆固醇已达标但甘油三酯仍然超过2 .3毫摩尔/升时,加用贝特类药物可以降低心血管风险。
2家族性高甘油三酯血症人群
这类人由于基因缺陷,体内天生缺少水解甘油三酯的酶,导致体内的甘油三酯水平容易升高,这些人有明显家族性的遗传倾向,往往需要长期服用贝特类药物控制甘油三酯水平,不可随意停药。
3高甘油三酯引起急性胰腺炎的患者
过高的甘油三酯水平会引发急性胰腺炎,对于高脂血症性急性胰腺炎的患者,病情好转出院后更要长期监测甘油三酯水平,需要将甘油三酯水平控制在5 .6 5毫摩尔/升以下,否则会增加其再次发生胰腺炎的风险。对于甘油三酯持续高于5 .6 5毫摩尔/升的患者,应服用诸如贝特类药物,不能随意停用药物。
他汀类药物
他汀类药物是一类应用广泛的调血脂药物,可以通过抑制肝脏胆固醇合成的关键酶起到降低胆固醇的作用,尤其是显著降低体内低密度脂蛋白胆固醇(L D L - C)的水平,达到预防或延缓动脉粥样硬化的目的,是预防和延缓动脉粥样硬化的主要药物。
(一)服用他汀类药物应注意的问题
大多数他汀类药物由肝脏一种叫细胞色素P 4 5 0代谢酶进行降解,而某些药物比如抗真菌药物(伊曲康唑、酮康唑等)、大环内酯类药物(红霉素、克拉霉素等)、胺碘酮、奥美拉唑也会通过肝脏细胞色素P 4 5 0代谢酶进行代谢,他汀类药物与这些药物合用时则会增加他汀类药物的副作用。
此外,某些甲状腺功能减退、慢性肾脏病、严重感染、创伤、大型手术治疗期间的患者,对于他汀类药物的耐受性较差,服用他汀类药物后发生不良反应的风险较大。因此,在碰到上述情况时,应该在医生的监测下服用他汀类药物,必要时调整剂量,或更换其他降脂类药物。
(二)他汀类药物常见的副作用
第一,他汀类药物最常见的副作用就是肝功能损伤,主要表现为转氨酶的升高。因此,在初次服用他汀类药物之前,应该先检查肝功能,如果有明显的肝功能问题,应该谨慎服用他汀类药物,比如有胆汁淤积、肝硬化、活动性肝炎等疾病,则不应该服用他汀类药物。在初次服用他汀类药物后的2个月左右应该复查一次肝功能,如果没有异常,以后的每6个月到1年复查一次即可。
第二,对于服用他汀类药物后出现肌肉疼痛或无力的老年人,如果不伴有肌酸激酶(C K)升高或仅轻度升高,不要紧张,可以在监测肌酸激酶情况下,继续服用他汀类药物。如果出现肌肉疼痛,同时肌酸激酶明显升高(超过正常值1 0倍),需要立即停药,及时就医,警惕横纹肌溶解症的發生。幸运的是,常规剂量他汀类药物引起的横纹肌溶解是罕见的并发症。
降脂药物能不能隔天服用
人体中胆固醇的合成需要一种称为3 -羟基- 3 -甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶参与,而他汀类药物正是通过抑制这个酶,进而减少人体胆固醇的合成,从而达到降低血脂(胆固醇)的疗效。这个还原酶是在肝脏中生产的,而且肝脏每时每刻都在生产,如果隔天服用他汀类降脂药物,血液中降脂药物的浓度将会大幅下降,不足以抑制肝脏新生产的酶,通俗地说,吃进去的药量赶不上肝脏生产酶的速度,降脂效果当然也会大打折扣。
因此,服用他汀期间血脂降到正常了,并不意味着血脂真的恢复正常了。很多人会在停用他汀后,血胆固醇水平又恢复到以前水平了。而且,他汀抑制肝脏合成还原酶的效果时有时无,也会对肝脏功能造成一定的损害。
肝脏合成还原酶的能力是存在昼夜节律的,一般在中午合成能力最弱,而在半夜合成能力最强,因此如果在睡前服用他汀,他汀在血液中的浓度刚好在半夜时能达到高峰,刚好能抑制肝脏大量胆固醇的合成,使降脂药发挥最大的疗效。
得了高脂血症,是否需要终身服药
很多高脂血症患者会有疑问,我是否需要终身服降脂药呢?答案是“并不一定”。
(一)哪些人可以停用他汀类药物
对仅体检发现的低密度脂蛋白胆固醇(L D L - C)、总胆固醇(T C)轻度升高,并且没有吸烟、高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化斑块等危险因素的人群来说,若经过一段时间的药物治疗后,低密度脂蛋白能恢复到3 .4毫摩尔/升,可以尝试停药。
停药后需定期(3个月到6个月)复查血脂水平,在控制饮食和改善生活方式之后,低密度脂蛋白胆固醇能降到3 .4毫摩尔/升以下,可以继续停药。如果停药后过几个月后血脂水平又升高,需要再次服用他汀类药物。
对于仅有一项或两项危险因素(如吸烟、高血压、糖尿病、颈动脉粥样硬化斑块)的高脂血症患者来说,是否长期服用他汀类药物因人而异,因为这类人群的降脂目标要更为严格一些,一部分人需要使用他汀类药物才能使低密度脂蛋白胆固醇达到2 .6毫摩尔/升;一部分人在更为严格的饮食控制与生活方式改变后血脂水平达标,患者在医生的指导下可尝试停用他汀类药物。
(二)哪些人不能停用他汀类药物
对于血脂水平重度升高,合并颈动脉粥样硬化斑块或有过冠心病、脑梗死的患者来说,服用他汀类药物的目的不仅仅是降低血脂,还要防止动脉粥样硬化斑块破裂,预防心肌梗死和脑梗死的发生。因此,这类人群的降脂目标也更为苛刻(低密度脂蛋白胆固醇小于1 .8毫摩尔/升),如此低的目标血脂水平,仅仅依靠调整饮食结构及生活方式是不够的,还需要长期服用他汀类药物进行降脂治疗,即使血脂水平达标了也不能随便停药,因为此时他汀类药物还肩负着对抗动脉粥样硬化的使命,他汀类药物可以减缓斑块形成,并能稳定已破裂的和易破裂的动脉粥样硬化斑块。
因此,对于大多数动脉粥样硬化性心血管疾病风险高的人,只要没有相关的禁忌证,就需要长期甚至终身服用他汀类药物。