我国农村地区老年人失能现状及影响因素研究*

赵泽润,李菲

(山西医科大学管理学院,山西 太原 030001)

当前人类社会已经全面进入老龄化阶段,我国人口的年龄结构也已不可逆转地向老龄化发展[1],而农村地区更加严重的人口老龄化问题尤为值得关注。第七次人口普查结果显示,我国农村地区60岁及以上人口、65岁以上人口分别为12135.6万人、9035.3万人,占农村地区总人口比重达到23.81%、17.72%,较城镇分别高出7.99%、6.61%。持续加深的人口老化问题,使得我国农村养老服务面临更加严峻的挑战。党的二十大报告明确指出,“实施积极应对人口老龄化国家战略”“推动实现全体老年人享有基本养老服务”,对此,如何因应农村地区老年人群需求,补齐农村养老服务短板,积极促进农村地区老年人群健康老龄化,既是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容,也是全面推进乡村振兴,实现农村地区老年人群“老有所养”、提升老年人获得感和幸福感的必然要求。

WHO指出,健康老龄化是发展和维护老年健康生活所需的功能发挥过程,由个体内在能力与相关环境特征以及两者之间的相互作用构成[2]。其中,内在能力是指个体在任何时候都能动用全部身体机能和脑力的组合,是决定老年人群功能发挥,促进健康老龄化的核心要素。已有研究一般通过日常生活活动(activities of daily living,ADL)评估来衡量老年人群的功能发挥情况,并将其作为衡量老年人群内在能力的重要指标[3]。当老年人ADL能力部分或全部丧失时,即意味着其功能发挥受到限制,出现不同程度失能现象。本研究也从探讨我国农村地区老年人群失能状况出发,基于“中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)”2018数据集对农村地区老年人群失能现状及影响因素进行实证分析,进而针对性提出对策建议,以期对进一步夯实农村养老服务体系建设,积极促进农村地区健康老龄化有所裨益。

1 数据来源和方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于“中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)”2018年数据集。该调查由北京大学健康老龄化与发展研究中心和国家发展研究院组织,于1998-2018 年在全国23个省/市/自治区随机抽取大约一半县市进行八次跟踪调查,累计入户访问 11.3万人次。CLHLS2018年的数据集涵盖15874名被访者,本研究在2018年数据集的基础上筛选户籍和居住地皆为农村,个体特征、生活方式、家庭及社会支持等变量无缺失且回答无歧义、ADL相关条目无缺失的老年人,共计2430名。

1.2 因变量与赋值

国际上用于评价个体日常活动能力的调查工具包括基础性日常活动能力(Basic-ADL)量表和工具性活动能力(Instrumental -ADL)。其中BADL侧重评估老年人的基本生活能力,即洗澡、穿衣、入厕、室内活动、控制大小便和吃饭;IADL侧重评估老年人社会功能性活动能力,即串门、买东西、做饭、洗衣服、走路、提物品、下蹲、乘坐交通工具等。CLHLS2018年调查问卷中设计了E1-E14条目用于评估被调查对象的日常活动能力,其中E1-E6用于评估老年人的BADL情况,E7-E14用于评估老年人IADL情况。

本研究以此为依据对2430名农村地区老年人BADL和IADL情况进行评估。具体做法是:根据问卷条目应答选项进行赋分,选1计1分,选2计2分,选3计3分,BADL总分为6～18分,IADL总分为8～24分;BADL/IADL能力受损评估标准为条目中只要有一项活动需要帮助或者有困难[4],据此将BADL得分为6分、IADL得分为8分,定义为正常,赋值为0;将BADL得分大于6分、IADL得分大于8分,定义为受损,赋值为1。详见表1。

表1 BADL/IADL条目及得分赋值情况

1.3 自变量选取与赋值

基于Grossman健康生产函数,同时参考已有相关研究,如周琳等研究表明患慢性病会显著影响农牧区老年人日常生活活动能力[5];刘亚飞等指出童年挨饿经历会对老年人的自评健康产生负面影响,并且会提高患有慢性病的概率[6];耿硕基等研究表明自评健康的老年人有更高的社会参与率[7];周绪凤则以2013年CHARLS调查所获得的数据为基础,研究农村地区老年人失能情况,发现睡眠状况较差的老年人,失能风险较高[8]。本研究从个体特征、生活方式、家庭及社会支持3个层面纳入18个自变量。其中,个体特征相关自变量共6个,分别是性别、年龄、受教育年限、有无配偶、患慢性病情况、童年是否挨饿。反映生活方式的相关自变量8个,包括吸烟史(现在和过去)、饮酒史(现在和过去)、睡眠时长、社交活动(有组织)、从事体力劳动、进行体育锻炼;反映家庭和社会支持相关自变量,共选取子女数、居住方式、家庭年收入、社会保障种类共4个指标。自变量赋值情况详见表2。

表2 自变量及赋值情况

1.4 数据分析与处理

运用SPSS23.0软件,对样本基本情况进行一般性描述分析,由于将BADL/IADL赋值为二分类变量,通过建立二分类 logistic 回归模型分析BADL/IADL受损影响因素。检验水准P<0.05。

2 结果

2.1 样本对象基本情况

如表3所示,2430名样本对象中,60～70岁、71～80岁、81～90岁、90岁以上老年人群占比分别为18.31%、29.71%、25.31%、26.67%。其中,57.28%为女性,42.72%为男性;受教育年限为0,1～6年,大于7年的分别占比52.02%、37.24%、10.74%;53.66%老年人为目前无配偶状态(包括丧偶、未婚、离异);68.93%的老年人患一种及以上慢性病,80.08%老年人有童年挨饿经历。从生活方式来看,89.22%老年人过去经常从事体力劳动,进行体育锻炼和参与过有组织的社会活动的老年人较少。样本对象过去吸烟和饮酒占比分别为29.42%、26.42%,现在吸烟和饮酒占比分别是16.50%、16.09%。38.07%的老年人睡眠不充足。家庭和社会支持层面:81.60%的老年人与家人一起居住,独居老年人占比17.53%,居住在养老院的老年人较少;生育子女数多于3个的老年人占比58.72%;家庭年收入低于30000元的占比59.75%,其月收入不足2500元;5.10%的样本对象没有任何形式社会保障,59.09%的老年人具有一种社会保障支持,同时具有基本医疗保险、基本养老保险等2种及以上社保制度的占比35.80%。

表3 样本对象基本情况(N=2430)

2.2 基于BADL/IADL的样本对象失能状况分析

2430例调查样本对象中,BADL功能受损350例,占比14.40%,IADL受损1146例,占比47.16%。其中,BADL具体条目受损率从高到低依次是:洗澡(13.21%)、穿衣(5.60%)、如厕(5.02%)、室内活动(4.40%)、吃饭(2.39%)、控制大小便(2.10%),IADL具体条目受损率从高到低依次为:连蹲3次(46.58%)、步行1千米(39.22%)、提重物(37.45%)、购物(24.40%)、做饭(23.54%)、独自乘车(22.51%)、洗衣服(22.51%)、串门(14.12%),详见表4。

表4 样本对象BADL/IADL情况

2.3 基于二分类Logistic回归模型的样本对象失能影响因素分析

本研究基于因变量BADL、IADL建立的二分类Logistic回归模型,系数Omnibus检验结果显示X2分别为477.807、1103.942,P值为0.000。说明引入自变量的模型与未引入自变量的模型相比有统计学差异。

2.3.1 个体特征相关影响因素

回归结果显示,在个体特征层面:(1)对BADL和IADL皆有显著影响的自变量是年龄、受教育年限、患慢性病情况。其中,年龄和患慢性病是两者的危险性因素,受教育年限是两者的保护性因素。如表5所示,年龄越大,BADL和IADL受损越严重,从组间分析结果来看,年龄对BADL的影响,以60～70岁与高龄的80-90及90岁以上人群存在显著差异,且后者BADL受损分别是前者的3.746倍、15.192倍,而年龄对IADL的影响则在60～70岁、70～80岁、80～90岁、90岁以上均存在显著差异,且后者IADL受损分别是前者的2.335倍、7.707倍、34.232倍。说明随着年龄的增加,老年人群IADL能力的受损较BADL能力的受损较早出现。从患慢性病情况来看,老年人群BADL受损在未患慢性病与患1-2种慢性病之间差异不显著,IADL受损在上述两者之间差异显著,且前者是后者的1.671倍。老年人群BADL、IADL受损在患3种及以上慢性病与未患慢性病之间均存在显著差异,前者分别是后者的2.547倍、3.297倍。说明患慢性病越多,越不利于老年人群日常活动能力的发挥。在受教育年限方面,受教育年限为1-6年的老年与未受教育老年人BADL、IADL受损均存在显著差异,且前者分别是后者0.559倍、0.485倍。老年人群BADL受损在受教育年限为7年及以上与未受教育老年人群差异不显著,但IADL受损存在显著差异,且前者是后者的0.485倍。说明教育水平有助于老年人群增强老年人群参与社会交往的工具性生活能力。(2)对BADL影响不显著,对IADL影响更为突出的个体层面的自变量为性别、有无配偶。其中女性IADL受损较男性严重,其IADL受损率是男性的1.386倍。有配偶是老年人IADL受损的保护因素,有配偶老年人IADL受损率是无配偶老年人的0.689倍。(3)对BADL和IADL均无统计学差异的自变量是童年挨饿情况。

表5 样本对象BADL/IADL影响因素二元logistic回归分析结果

2.3.2 生活方式相关影响因素

从生活方式相关变量的分析结果来看,(1)仅对BADL有显著影响的自变量包括过去吸烟情况和经常从事体力劳动。其中过去吸烟是BADL受损的危险因素,有吸烟史的老年人BADL受损是无吸烟史老年人的1.73倍。经常从事体力劳动是BADL受损的保护性因素,经常从事体力劳动的老年人BADL受损是未经常从事体力劳动老年人的0.613倍。(2)仅对IADL有显著影响的自变量是现在吸烟、睡眠情况、体育锻炼、社会活动,且四者皆为IADL的保护因素。其中现在吸烟老年人IADL受损是现在不吸烟老年人的0.669倍;睡眠充足的老年人IADL受损是睡眠不足老年人的0.766倍;进行体育锻炼老年人IADL受损是未进行体育锻炼老年人的0.542倍;参与社会活动的老年人IADL受损是未参与社会活动老年人的0.680倍。(3)生活方式层面无对两者均有影响的自变量,对两者均无统计学差异的自变量是过去和现在的饮酒情况。

2.3.3 家庭和社会支持相关影响因素

从家庭和社会支持层面来看,(1)对BADL和IADL均有显著影响的自变量为居住方式。组间分析结果显示,与家人一起居住、在养老院居住的老年人较独居老年人BADL受损存在显著差异,前者分别是后者的2.907倍、9.002倍,可能是因为老年人群选择居住方式与其自身BADL之间显著相关,即拥有较好BADL能力的老年人群选择独居,但IADL受损仅在独居老年人与居住在养老院的老年人之间存在显著差异,且后者是前者的11.513倍。可能是因为居住在养老院的老年人活动范围和交往人群较为固定,不利于IADL能力的发挥。(2)对IADL有显著影响但对BADL没有显著影响的自变量是家庭收入,家庭年收入是IADL受损的保护性因素,且家庭年收入高于30000元的老年人与家庭年收入为低于7000元的老年人IADL之间存在统计学差异,前者是后者的0.706倍。(3)对两者均无统计学差异的自变量为子女数与社会保障的种类。

3 讨论

第一,农村老年人群失能情况总体不容乐观,以IADL能力受损更为突出,如何针对性增强和维护老年人群内在能力,是农村地区积极促进健康老龄化的基础所在前述分析结果显示,2430例样本对象中,BADL受损率为14.40%,IADL受损率达到了47.16%。可以认为,我国农村地区老年人群日常生活能力现状不容乐观,且以工具性日常生活能力受损更为突出。结合BADL和IADL内部条目分析结果,当相关活动更趋于复杂化、精细化时,被调查对象功能受损情况愈发突出。如,样本对象在洗澡、连续下蹲、做饭、外出购物、独立乘坐交通工具等方面的功能发挥,要远低于吃饭、穿衣、室内活动等最基础生活能力完成情况。WHO指出,日常生活能力是评价老年人群内在能力的重要指标,日常生活能力受损意味着个体在任何时候动用全部身体机能和脑力的组合能力的弱化[2]。农村地区老年人群日常生活能力偏低的现状,提示如何针对性的增强和维护老年人群内在能力应是积极应对老龄化的基础所在。

当前,居家养老仍是农村地区主流养老方式,然一些农村家庭基础设施与当前倡导的促进老年人内在能力的措施之间仍然存在一定的差距。笔者调研发现,部分农村家庭室内未设置卫生间,厕所多为旱厕,且旱厕周围无任何安全保护措施,一旦发生意外,将会导致一系列严重后果。基于此,笔者建议由政府部门牵头,民政部门配合,深入农村家庭进行调研,详细了解农村老年人的居住情况。依据调研结果并结合实际情况,成立农村家庭适老化改造领导小组,设立专项资金,安排专职人员协同家庭成员共同拟定适当的家庭改造计划,并按照计划实施相关改造工作。

公共体育服务作为低成本的非医疗健康干预方式能够有效改善健康状况[9],其中极为重要的是预防和管理高血压、心脏病、糖尿病、骨关节炎、类风湿等高发性慢性疾病以及心理问题。然笔者调研发现,部分农村地区尚未建立固定的老年活动场所且无专人负责提供体育服务,公共体育服务缺失的现象尤为严重。基于此,笔者建议将老年活动场所建设及体育服务人才引进纳入乡村发展规划,逐步完善老年活动场所建设标准,将老年人需求与当地实际情况相结合,考虑到农村地区经济发展相对城市地区滞后,政府部门还可以通过租赁、改建村集体或者居民闲置场所作为老年人活动场所。

第二,农村老年人群失能现状体现较为突出人口特征,如何针对性强化重点人群生活能力评估和监测,是农村地区科学精准施策,有效促进健康老龄化的内在要求如前所述,本研究分别从个人体征、生活方式、家庭和社会支持3个层面分析了影响农村地区老年人群日常生活能力的主要因素。分析结果显示,在个体特征层面,BADL受损较为突出的是80岁及以上的超高龄人群,以及患3种及以上慢性病的老年人群;IADL受损较为突出的是70岁及以上的老年人群、女性老年人群、无配偶老年人群,受教育年限偏低的老年人群,以及患1种及以上慢性病老年人群。可以认为,年龄和健康状况对农村地区老年人群日常生活能力的影响值得关注,且随着年龄的增加,健康状况降低(患慢性病数量的增加),农村地区老年人群首先表现出工具性日常生活能力的弱化,然后才是基础性日常生活能力的弱化。而当叠加性别、配偶情况、受教育年限等特征时,农村地区老年人群体现出来日常生活能力弱化,尤其是较为复杂的工具性日常生活能力弱化更为值得关注。熊保盈等研究表明年龄、性别、居住地、受教育程度是我国中老年人发生ADL减弱的影响因素[10]。陈晶等利用2011年"中国健康与养老追踪调查数据分析老年人ADL状况及影响因素,发现年龄、受教育程度同为老年人ADL的影响因素[11]。时通等研究发现高龄老年女性失能情况比男性更为严重,且性别差异随着时间推移呈现递增的趋势分析影响[12]。许瑞雪以湖南省郴州市下洞村老年人为调查对象,发现高龄、女性、低文化程度、家庭经济差、患多种慢性疾病是IADL的危险因素[13]。WHO于2016年出版的《中国老龄化与健康国家评估报告》中,也指出“老年人照护依赖率每增加5岁即翻一番,老年男性照护依赖率一般低于老年女性,教育程度较高的老年人群的照护依赖率较低,且老年男性完成IDAL的情况差于老年女性,农村居民完成IADLs的能力常常差于城市居民”。

个体特征层面的因素影响农村老年人群日常活动能力,提示强化对重点人群日常活动能力评估、监测、管理,是农村地区科学精准施策、有效应对和积极促进人口健康老龄化的必要举措。如,建立农村地区老年人群日常生活能力评估机制,重点关注高龄、丧偶、受教育年限低、女性、共患疾病等多项特征叠加的老年人群,并结合人群特征在基础关注BADL的同时,适时将IADL纳入日常生活能力受损早期监测的主要内容。

第三,农村老年人群失能状况改善与良好生活方式和社会支持紧密相关,如何针对性整合多方资源为老年人群功能发挥提供系统支持,是农村地区构建以老年人为中心的综合养老服务体系的重要途径良好的生活方式和社会支持有利于改善老年人群日常活动能力,并有助于促进其功能发挥,延迟或改善其失能状况[14]。本研究的分析结果显示,在生活习惯方面,过去的吸烟行为、饮酒行为,均属于农村地区老年人群BADL的危险因素,而参与体力劳动则属于BADL的保护因素,且适度参与体育锻炼、进行社会活动、保障充足睡眠等,有利于改善老年人群IADL能力。而在家庭和社会支持层面,BADL和IADL能力偏低的农村地区老年人群普遍是与家人一起居住,或是居住在养老院,说明当老年人群日常生活能力不同程度受损时,其对照护的依赖性增强,这直接影响其选择居住方式;而家庭收入是老年人群IADL的保护因素,即家庭收入水平的提升对老年人群积极参与社会交往有正向促进作用;此外,子女数量和社会保障种类对农村地区老年人群日常生活能力的影响并不显著,究其原因可能是因为日常活动能力突出老年人群自身情况,子女数和社会保障种类对其影响不明显。但受我国传统文化的影响,子女照护对老年人群尤其是农村地区老年人群的重要性不言而喻[15],而健全的社会保障体系也有助于提升老年人群养老保障水平和分担疾病经济负担,可以将之视为保障家庭收入的基本要素,对老年人群日常生活能力改善有促进作用。

诚然,长期以来,由于农村地区老年人群文化水平普遍较低,加之健康生活方式宣传引导不足,农村地区老年人群健康素养的提升、健康行为和生活方式的养成相对滞后于城镇地区,这也是农村地区老年人群慢性病发病率偏高的主要原因,而同时农村地区还普遍存在基础设施薄弱、社会保障体系建设滞后、家庭生活环境相对较差等问题[16],这进一步加剧了老年人群不容乐观的健康状况,而因日常生活能力受损而导致的老年人群内在能力降低也更加凸显。对此,有必要从培养良好生活方式和整合家庭和社会多方资源出发,一方面围绕如何提高老年人群自身的健康意识、改变其不健康的生活方式,在农村地区老年人群健康教育和健康管理的内容和路径上破题创新,另一方面,则是围绕如何整合来自家庭、社区和全社会的多方资源,为促进农村地区老年人群功能发挥夯实系统支持。如,政府部门可以使用新媒体如抖音、快手、微信等平台不定时推送健康小视频;镇、村两级服务机构可依托镇、村广播站定期广播健康知识;家庭和社区可充分动员大学生、乡村医生作为健康传播者,利用空余时间向附近的居民普及健康知识。通过以上方式提高老年人健康素养。依托农村地区老年人群育有多个子女现状,借鉴南京[17]、重庆[18]等地区“时间银行”养老服务模式,依托和整合现有资源,构建以老年人群为中心的农村健康养老服务综合体。