基于SERVQUAL模型的基层医疗卫生服务质量评价研究*

李旭 ,赖思宏 ,陈静纯 ,黄群芳 ,林晓玲 ,周驰△

(1.杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121;2. 杭州医学院医学影像学院)

基层医疗卫生服务的供给对医疗卫生服务体系投入的整体效益有着直接的影响[1]。2023年3月,国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》指出:“以县域为单位发展医共体,把工作重点放在农村和社区,强化常见病多发病诊治、公共卫生、健康管理和中医药服务能力,增强乡镇卫生院二级及以下常规手术等医疗服务能力。”县域医共体作为我国基层医疗卫生服务的新模式,是自新医改以来我国对“强基层”战略的重要探索,对基层医疗卫生服务能力改善起着促进作用[2]。当前,我国基层医疗卫生服务普遍存在利用率不高、居民信任度不高等问题[3,4],进一步映射出的是人们对基层医疗机构能否提供高质量的卫生服务存在疑问。本研究拟立足于医疗服务需方视角,以浙江省为例,引入服务质量(Service Quality,SERVQUAL)模型对在县域医共体背景下社区卫生服务中心的服务质量进行评价,旨在了解基层医疗卫生服质量的现实差距,为相关卫生政策的制定,资源投入提供证据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

考虑到浙江省内县域医共体的多样性,本次研究使用典型抽样方法。根据人均GDP水平,在浙江省内选择1个经济发展较好和1个较差的地级市作为样本地区。在综合考虑县域医共体建设类型及不同经济发展状况(2021年GDP发展水平)后,确定杭州市(GDP排名第1)与台州市(GDP排名第6)为本研究的样本地级市。研究选取杭州临平区和台州玉环市地区作为样本地区,分别将杭州临平区5家医共体的20家社区卫生服务机构及台州玉环市2家医共体的11家社区卫生服务机构分为好、中、差三个档次,从每个档次中选取1家社区卫生服务机构,合计对6家社区卫生服务机构进行调查。

根据Kendall的样本量确定方法,依据问卷条目数的10倍确定研究的调查样本量,问卷条目数为28,即样本量确定为:28×10=280,为保证有效样本量,将总样本扩大至300。居民纳入标准为:①自愿参加;②本地常住人口或在本地居住6个月及以上的流动人口;③熟悉并利用过本地社区卫生服务;④有独立的交流能力。本次调查共发放居民问卷649份,回收有效问卷636份,有效回收率98.00%。

1.2 调查方法

课题组通过查阅相关文献及样本地区近五年相关政策文件,拟以SERVQUAL模型作为评价框架,该模型是由Berry等人于20世纪80年代末提出,核心是“服务质量差距”评价[5],近年来SERVQUAL模型在医疗卫生服务质量的评价中多有应用[6-8]。该理论认为服务质量取决于居民对现实服务的满意度与居民期望度之间的差距程度[9],依据SERVQUAL模型,本研究从社区卫生服务的有形性(配置设施的完备程度)、可靠性(履行服务承诺的能力)、响应性(为居民提供服务的意愿)、保证性(具备的属性所表达出的可信的能力)、移情性(为顾客提供个性服务的能力)五个维度的来描述社区卫生服务的服务质量[10]。研究依据课题组前期定性访谈的资料结合县域医共体特点,自行研制本次调研的28个条目,每个条目均设有“期望度”与“满意度”两项评分。采用Likert五级计分法,对每个条目的期望度/满意度评价从“非常不期望/满意”到“非常期望/满意”分别赋值1～5分,分值越高表示居民对该条目的期望度/满意度越高。

经信效度检验,该问卷满意度题项Cronbachα系数为0.903,各维度分量表Cronbachα系数在0.776～0.919之间;问卷期望度题项Cronbachα系数为0.899,各维度分量表Cronbachα系数在0.790～0.928之间,表明该服务质量评价问卷拥有良好的信效度。

1.3 统计分析方法

1.4 质量控制

通过对调查员进行统一培训,明确调查内容各项条目的含义及填写要求,确保调查时统一标准回答居民填写问卷时的疑问,对不方便自行填写问卷的居民由调查员现场根据问答进行填写,以确保调查质量。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查了636位居民,其中,男性285人(44.8%),女性351人(55.2%):其中,未患慢病447人(70.3%),患慢病189人(29.7%);个人月收入小于5000元455人(71.5%);农村户口375人(59.0%),城镇户口261人(31.0%);438人(68.9%)认为自身的健康状况良好,21人(3.3%)认为自身的健康状况较差/非常差。

2.2 SERVQUAL服务质量评价各维度得分情况

从各维度得分来看,服务可靠性维度的期望度与满意度得分均值最高,分别为4.53±0.36分和4.10±0.45分;服务保证性维度期望度与满意度得分均值最低,分别为4.42±0.61分和3.95±0.68分。居民对社区卫生服务中心服务质量各维度的满意度得分均小于期望度得分。详见表1。

表1 SERVQUAL服务质量评价各维度得分情况

2.3 不同人口学特征的SERVQUAL服务质量得分情况比较

本次调查结果显示在年龄分组中,年龄越大的居民对社区卫生服务中心的服务质量差距越小;相对城镇户口居民,社区卫生服务中心服务质量差距在农村户口的居民中更大。居民的年龄影响社区卫生服务中心服务质量差距,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 调查对象一般情况及服务质量得分情况(n=636)

2.4 社区卫生服务中心服务质量差距影响因素分析

回归结果显示:在年龄方面,以年龄18岁以下的居民为参照组,60岁以上居民是社区卫生服务中心服务质量差距形成的阻碍因素(P=0.038,95%CI:1.001-1.304);在收入方面,以月收入5000元以下的居民为参照组,月收入大于8000元的居民是社区卫生服务中心服务质量差距形成的促进因素(P=0.043,95%CI:0.733-0.995);在慢病情况方面,以未患慢病的居民为参照组,慢病病程大于11年是社区卫生服务中心服务质量差距形成的促进因素(P=0.038,95%CI:0.264-0.961)。详见表3。

表3 二分类logistic回归结果

2.5 社区卫生服务中心服务质量IPA评价结果

IPA分析中,坐标落在第一象限,代表居民的满意度与期望度均较高。社区卫生服务中心卫生服务的可靠性、有形性和响应性维度位于IPA分析结果的第一象限,说明上述三个维度是社区卫生服务中心的“竞争优势区”。社区卫生服务中心服务的移情性、保证性维度处于第三象限,显示出居民对该两个维度的条目有着较低满意度与期望度,是社区卫生服务中心的“服务改进区”。详见图1。

图1 社区卫生服务中心服务质量IPA评价结果

3 讨论

3.1 基层医疗卫生服务机构服务质量差距现状分析

研究发现基于SERVQUAL模型的社区卫生服务中心各个维度和条目服务质量差距均为负值,与侯进、郁秀萍研究结果类似[8,11],说明基层医疗卫生机构提供的服务,距离居民期望值尚有差距。与上述研究相比,本研究显示服务质量差距更加明显,可能是因为相对于单一的社区中医药健康管理服务,本研究聚焦的服务面更加广泛。本研究发现以社区卫生服务中心为研究平台的SERVQUAL模型服务质量差距多为负值,一方面可能是因为现阶段基层医疗卫生服务发展的相对滞后,另一方面可能是居民对基层医疗卫生机构的功能职责缺乏认识,易对产生基层医疗卫生服务的过高期望[12]。

本次调查发现保证性与移情性维度服务质量差距较大,说明基层医疗卫生服务机构在人员专业技能,新医疗项目开展及个性化诊疗等方面问题相对突出。关于保证性维度,首先,这可能是因为浙江省内医疗卫生人才结构不够合理,高职称、专家型人才主要集中市级、省级医疗单位,基层技术人才缺乏,医护人员素质和教育水平不够高[13],进一步扩大了基层医疗卫生服务质量差距。其次,省内医保未完全发挥杠杆的调控作用[14],浙江省优质医疗卫生资源充沛,但省内各级别医院就诊报销比差距不明显,难以引导形成有序就医格局,基层医疗卫生服务机构服务利用率不高,发展不畅。再次,省内基于医共体平台的“双下沉、两提升”建设格局尚未完全形成,无法有效地借助医共体平台提升基层医疗卫生服务机构服务水平。关于移情性维度,调查地区医共体医疗资源在分配上存在不尽合理的情况,医共体资源未进行有效整合,医疗资源过度集中于上级医院,基层医疗卫生机构优质资源配置总量仍显不足[15]。在资源配置不足的情况下,基层医疗卫生机构在传统中医药、老年护理、康复、儿科等领域服务能力发展缓慢,当今社会疾病谱的改变使得原先大众化的医疗卫生服务无法满足居民多样化的医疗卫生需求,故使得基层医疗卫生服务机构移情性维度服务质量差距突显。

有形性维度的服务质量差距最小,这可能是因为浙江省对基层医疗卫生较为重视,并于2021年5月出台《浙江省基层医疗卫生机构基本标准和管理规范》,截止至2021年底,浙江省乡镇卫生院(社区卫生服务中心)标准化建设率已达94.2%,基层医疗卫生机构设备设施的完备程度得到了居民的认可。

3.2 基层医疗卫生服务机构服务质量差距的影响因素

本研究发现相比18岁以下的年轻居民而言,60岁以上老年居民的基层医疗卫生服务机构服务质量差距较小,这说明老年人相对于年轻人更满意基层医疗卫生机构的服务质量,更可能选择在基层医疗卫生机构就医[16]。这可能是因为老年人患慢性病比例高和行动相对不便,基层医疗卫生机构方便了老年人平时就医配药,现有基层慢性病的健康管理服务内容比较契合老年人的现实需求。

研究发现高收入会扩大基层医疗卫生机构服务质量差距,相比月收入≤5000元的居民而言,月收入≥8000元居民的服务质量差距较大。与廖智柳[4]等人研究结果一致。这可能是因为相对低收入人群,高收入人群的医疗卫生服务要求相对更高,基层医疗卫生机构提供的医疗服务可能无法很好地满足其高质量的健康需求。较长慢病病程会扩大基层医疗卫生机构服务质量差距,这与严训[17]的研究结果一致,有研究表明居民慢病病程的变长,会与社区医生形成“朋友”之间的信任关系[18],但就本研究结果推测,随着慢性疾病的久治不愈,居民对社区卫生服务中心的服务质量仍会产生质疑,会导致总体服务质量差距扩大。

4 建议

4.1 推进基层诊治能力建设,建立居民就医合理期望

医共体现阶段主要通过专家下沉、知识讲座、技术指导等举措帮助基层医院能力发展[19],基层医疗卫生机构处于被动提升状态。应该建立基层医疗服务提升的长效机制,依靠鼓励基层医护人员主动进修、继续学习、推进医疗与预防深度融合等方式提升服务质量。同时,积极沟通患者,让其了解基层卫生机构职能,并引导形成合理就医期望。

4.2 关注发展个性化服务,满足辖区居民多样化需求

基层医疗卫生机构应依托家庭医生签约制度,根据签约居民不同类型,层次的医疗保健需求,以自身服务能力为基础,开展家庭签约定制化服务,如为孕产妇家庭提供孕前指导服务,为新生儿家庭提供中医药特色的“捏脊”服务等。同时发挥县域医共体的整合作用,加强基层医疗卫生机构间协作能力,实现医疗资源的优化配置,提高整体医疗服务水平。

4.3 强化重点人群的服务体验,缩小服务差距要够精准

基层医疗卫生机构应加强对年轻人与高收入人群的关注度和服务水平,对患者就诊前中后时间段进行合理布局,如候诊时提供健康教育,慢病筛查等服务,就诊后利用信息平台为患者提供持续性医疗卫生服务等。同时,要加强对慢病管理的重视,发展完善慢病一体化门诊,建立慢病诊疗团队,提供多学科协作的综合治疗,提高慢病患者的满意度和治疗效果。

5 研究局限性

本研究仅选择了浙江省的杭州市和台州市两地作为调查地点,代表性有限,后续有待扩大样本调查予以验证。