居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的影响*——基于健康权益保障视角

陈慧莹 ,顾海△,顾淑燕

(1.南京大学 卫生政策与管理研究中心,江苏 南京 210093;2.南京大学政府管理学院)

1 问题提出与理论框架

“七普”数据显示2020年我国流动人口规模达到3.76亿人,如此大规模的人口流动为城市发展提供经济活力和人口动能。但是受户籍制度、人力资本及社会资本等因素制约,流动人口无法与本地户籍人口享受同等公共服务与社会福利[1],尤其是公平可及性的健康权益保障。研究表明流动人口公共卫生服务总体利用水平较低[2],健康档案、健康教育等公共卫生服务存在严重属地歧视[3],导致流动人口健康问题突出。2016年国务院制定了居民医保城乡整合政策,为流动人口提供更加有利的基本医保权益,保障其生存权利并降低迁移成本。该项改革对流动人口公共卫生服务获得的作用如何,尚有待实证检验。

随着“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”理念转型,“加强医疗保障政策与公共卫生政策衔接”成为重要制度安排。然而新冠疫情暴露出我国基本医保基金和公共卫生服务资金“分割”筹集和运行弊端。为更好解决医防割裂、实现医防融合,国务院提出“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”,学者也对统筹使用的必要性、可行性和有效性进行阐述[4]。本文认为统筹医保基金和公共卫生服务资金使用是增强流动人口健康权益保障的关键内容。从健康权益保障视角来看,医疗保障与公共卫生服务功能相互交织决定了医保基金与公共卫生服务资金统筹使用更有利于医疗卫生资源发挥最大效益,促进医防融合,这也是荷兰、德国、英国、美国等健康权益保障政策制定的重要目标。我国居民医保城乡整合政策实施过程中,同样体现了国家对加强基本医保基金和公共卫生服务资金协同联动的高度重视(图1)。相较于县级统筹的新农合和市级统筹的城镇居民医保,城乡居民医保基本实现市级统筹,有条件地区实现省级统筹,有利于实现城乡居民医保基金和公共卫生服务资金在更高层次和更大范围的协同,进一步惠及流动人口健康权益保障。基于上述分析,本文提出以下假设:居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得具有显著的促进作用。

图1 居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的理论分析框架

本文基于2018年中国流动人口动态监测调查数据(CMDS),研究居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的影响,旨在重新审视基本医疗保障制度与公共卫生服务在改善流动人口生存状态与健康福祉提升中的价值所在,为进一步推动“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用”提供事实依据。

2 数据来源、变量说明与估计策略

2.1 数据来源

本研究使用2018年中国流动人口动态监测调查数据。基于研究需要,剔除城镇职工医保和公费医疗的参保群体,同时剔除重复参保、未参保以及参保类型与户籍不匹配等群体;其次剔除关键变量缺失值、异常值等,最终获得有效样本50852个。

2.2 变量说明

(1)被解释变量:流动人口公共卫生服务。公共健康教育和居民健康档案等是加强流动人口公共服务均等化的重点工作,家庭医生签约是为流动人口提供基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务的重要载体。为此,本文从“居民健康档案”“公共健康教育”“家庭医生签约”三个指标进行度量,回答“是”赋值为1,否则赋值为0。

(2)核心解释变量:居民医保城乡整合政策。鉴于居民医保城乡整合是逐步推进的,同一地区居民的参保类型并不完全一致,所以本研究主要通过受访者的参保类型和参保地区(户籍地和本地)来判断其所处地区是否实施居民医保城乡整合政策。居民医保城乡整合的主要形式是将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保,具体可分为以下几种情况:如果受访者在户籍地(本地)参加城乡居民医保,则认为流出地(流入地)推行了居民医保城乡整合;如果受访者在户籍地(本地)参加新农合或城镇居民医保,则认为流出地(流入地)尚未推行居民医保城乡整合。本研究将实施居民医保城乡整合政策的地区设为处理组并赋值为1,将未实施居民医保城乡整合政策的地区设为对照组并赋值为0。

此外,选取人口学特征、社会经济特征和地区特征作为协变量,包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、户口、单位性质、职业类型等。表1是相关变量的描述性统计结果。

表1 相关变量的描述性统计结果

2.3 估计策略

(1)基准模型。流动人口公共卫生服务测量指标均为虚拟变量,首先利用Logit模型检验居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的影响。具体形式如下:

HSi=α0+α1medi+α3x+εi

(1)

其中,HSi表示流动人口i享有的公共卫生服务;medi表示流动人口i是否经历居民医保城乡整合政策;x表示影响流动人口对公共卫生服务获得的协变量矩阵;εi表示随机扰动项。

(2)反事实匹配与方程估计。流动人口是否经历居民医保城乡整合政策并非随机选择,而是受到地区政策、经济环境和个体决策偏好等因素影响。采取PSM方法构建“反事实”分析框架,最大限度消除样本选择偏误。参与者的平均处理效应(ATT)表达式为:

ATT=E[HS1i-HS0i│Di=1]=E[HS1i│Di=1]-E[HS0i│Di=1]

(2)

3 实证结果分析

3.1 基准结果分析

表2汇报了居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务影响的基准回归结果。在依次分别控制住人口学特征、社会经济特征和地区特征以后,整合政策对流动人口居民健康档案、家庭医生签约和公共健康教育的影响均显著为正(P<0.001)。

表2 居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务影响的Logit估计结果

3.2 居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的影响效应

表3平衡性检验结果显示,匹配后Pseudo R2和LR chi2显著下降,均值偏差和中位数偏差均小于10%。可见匹配后样本自选择导致的估计偏误大大降低,各协变量在统计上不存在显著差异,即数据匹配具有良好的平衡性。

表3 匹配前后协变量的平衡性检验结果

表4为平均处理效应估计结果。居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得具有显著促进效应。整合政策对居民健康档案、家庭医生签约和公共健康教育的平均处理效应分别为0.0601～0.0685、0.0322～0.0374和0.0377～0.0485。表明解决了样本选择性偏差,整合政策促使流动人口居民健康档案建立、家庭医生签约和接受公共健康教育的概率提高6.01%～6.85%、3.22%～3.74%和3.77%～4.85%。此外,居民医保城乡整合政策对建立居民健康档案提升作用最大,对公共健康教育提升作用次之,对家庭医生签约提升作用最小。

3.3 稳健性检验

(1)关于整合随机性的稳健性检验。居民医保城乡整合政策要求基金缺口由本地财政资金来弥补,同时本地相对优渥的医疗卫生资源为制度整合提供了有利条件,意味着公共财政实力越雄厚、医疗卫生资源越丰富的城市更有可能优先实施居民医保城乡整合政策,同时也能够为流动人口提供更多的公共卫生服务。为此本研究采取放松居民医保整合政策实施随机性假设,在协变量中加入滞后一期的地区人均生产总值、地方财政一般预算收入、医疗卫生机构规模、卫生技术人员规模等变量。表5估计结果与基准回归模型基本一致。

表4 倾向得分匹配的平均处理效应(ATT)流动人口公共卫生服务获得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康档案k近邻匹配0.37810.31460.0635∗∗∗0.0073卡尺匹配0.37800.31460.0634∗∗∗0.0067核匹配0.37810.30960.0685∗∗∗0.0067马氏匹配0.37810.31800.0601∗∗∗0.0079Panel B:家庭医生签约k近邻匹配0.18160.14820.0334∗∗∗0.0057卡尺匹配0.18160.14820.0334∗∗∗0.0053核匹配0.18160.14420.0374∗∗∗0.0053马氏匹配0.18160.14940.0322∗∗∗0.0062Panel C:公共健康教育k近邻匹配0.86280.81840.0443∗∗∗0.0055卡尺匹配0.86270.81870.0440∗∗∗0.0050核匹配0.86280.81430.0485∗∗∗0.0050马氏匹配0.86280.82510.0377∗∗∗0.0059注:S.E.表示标准误。下同表5 基于整合随机性的稳健性检验结果流动人口公共卫生服务获得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康档案k近邻匹配0.37810.31580.0624∗∗∗0.0075卡尺匹配0.37810.31480.0633∗∗∗0.0067核匹配0.37810.31210.0660∗∗∗0.0067马氏匹配0.37810.32470.0534∗∗∗0.0072Panel B:家庭医生签约k近邻匹配0.18160.14870.0329∗∗∗0.0059卡尺匹配0.18160.14910.0325∗∗∗0.0053核匹配0.18160.14690.0347∗∗∗0.0053马氏匹配0.18160.15200.0296∗∗∗0.0058Panel C:公共健康教育k近邻匹配0.86280.82030.0425∗∗∗0.0056卡尺匹配0.86270.81700.0458∗∗∗0.0050核匹配0.86280.81480.0479∗∗∗0.0050马氏匹配0.86280.82320.0395∗∗∗0.0055

(2)安慰剂检验。为排除遗漏变量和潜在非可观测因素的影响,本研究利用Bootstrap法随机样本,进行安慰剂检验。为保证估计结果的可靠性,使用基准模型进行1000次回归。图2分别汇报了回归系数的分布情况,不难看出,随机样本估计得到的系数均分布于0附近,说明本研究基准模型的估计结果并未受到遗漏变量干扰的影响。

图2 安慰剂检验结果

(3)更换时间节点的稳健性检验。本研究进一步使用CMDS 2017数据对模型重新估计。表6结果显示,时间节点的调整并未造成回归结果的实质性改变,纳入同样的控制变量以后,居民医保城乡整合政策对流动人口获得居民健康档案和公共健康教育均呈现出显著的积极影响,进一步加强了PSM估计结果的稳健性。

3.4 异质性分析

本研究根据城乡地区和流动范围进行异质性分析,结果如表7所示。相比于城镇流动人口,居民医保城乡整合政策对农村流动人口公共卫生服务的促进效果更加显著,促使居民健康档案、家庭医生签约和公共健康教育分别提高7.20%～8.46%、3.41%～4.21%和4.41%～5.27%(P<0.001)。相比于跨省流动人口,居民医保城乡整合政策对省内流动人口公共卫生服务获得的作用效果更加显著,促使居民健康档案、家庭医生签约和公共健康教育分别提高7.47%～8.86%、6.15%～6.53%和4.89%～5.22%(P<0.001)。

表7 居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得影响的异质性分析结果

4 讨论与建议

4.1 讨论

基于2018年CMDS数据研究居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的影响。研究显示,纳入调查的50852名流动人口中,参加城乡居民医保较新农合具有较高的公共卫生服务获得,居民健康档案、家庭医生签约和公共健康教育分别高出7.95%、4.17%和6.17%,杨丽等人也发现新农合参保人对基本公共卫生服务的知晓率较低[5]。在加入一系列控制变量后,居民医保城乡整合政策与流动人口公共卫生服务获得成显著正相关,印证了居民医保城乡整合政策对流动人口公共卫生服务获得的重要性与价值。正如前文所述,居民医保城乡整合政策实现城乡居民医保基金和公共卫生服务资金在更高层次和更大范围的协同,流动人口享有更好的健康权益保障。此前也有学者提出巩固提高医保统筹层次是提高流动人口卫生服务利用、破解健康不平等的重要策略[6]。

进一步将流动人口根据城乡地区和流动范围分组,发现居民医保城乡整合政策的影响存在显著异质性。从研究结果来看,居民医保城乡整合政策对农村流动人口的作用较大。城乡居民在基本公共卫生服务享有上仍存在较大差距,非农流动人口往往接受较好的健康教育服务和具有较高的建档率[7]。参加基本医保可以促进农村流动人口医疗卫生服务需求转化为卫生服务利用[8],但新农合反而扩大了农民工的相对不平等[9]。相较之下,以市级为统筹单位的城乡居民医保实现“六统一”,增强了以“乡-城”迁移为主的流动人口基本医保权益便携性[10],有效满足“进城”农村流动人口基本医疗卫生服务需求和促进农村流动人口在更大范围内的自由迁移。

此外,研究还发现居民医保城乡整合政策对省内流动人口的影响大于跨省流动人口,与既往研究发现流动范围影响公共卫生服务获得这一结果相符[11]。我国流动人口多属于“短期性、候鸟式”迁移,《居民健康档案管理服务规范》规定只有辖区内常住居民才有资格建档并享受服务。制度设计差异性与行政管理地方化双重叠加下,基本医疗保障制度和基本公共卫生服务以邻为壑的属地化、分割式管理特征未得到彻底消除。整合政策实施以后居民医保基本实现市级统筹,有条件地区实现省级统筹,健康权益保障的属地化管理特征决定了相较于跨省流动人口,省内流动人口在城乡居民医保和公共卫生服务的协同关系上更加紧密与方便。以往研究也发现整合政策抹平了同一统筹范围内县域间医保待遇差异,但是对跨省流动人口来说仍无法完全释放制度红利[12],跨省流动人口成为公共卫生服务获得的薄弱人群[13]。

4.2 建议

为继续推进城乡居民医保整合政策实施,进一步提高流动人口健康权益保障,本研究提出如下建议:

第一,居民医保应突破参保范围和对象的户籍限制,将非本地户籍流动人口纳入保障范围,为流动人口提供平等参保机会。推进居民医保省级统筹,均衡各地医保待遇,缓解省内跨市流动人口医保待遇难题。对于跨省流动人口,做好医保关系跨省转移接续,既包括原有缴费年限核算和个人账户转移,也包括医保基金补偿和分配;提高医保关系转移接续全程网办率,精简申请材料、压缩办理时限。扩大跨省异地就医覆盖人员,提高跨省异地就医联网结算医疗机构开通率,尤其是纳入二级医疗机构和基层医疗机构。

第二,医保改革突出以人民健康为中心的理念,鼓励事前干预,减少对“重医疗”依赖,更加注重流动人口的疾病预防和健康维护,破解基本医保基金与公共卫生服务资金“制度分设、管理分制、治理割裂”之难题。具体来看,制定针对流动人口的健康管理计划,建立移动医疗服务站点、提供定点预防保健服务。鼓励医疗机构通过提供免费预防性服务,培养流动人口的健康管理意识。探索流动人口家庭医生签约服务模式,通过降低签约费、提供额外激励等方式提高参与率。

第三,充分发挥居民医保战略性购买功能,利用基层医疗卫生机构就诊便利、成本低廉等优势,将基层预防、诊治、康复、健康教育与促进的全过程公共卫生与健康管理服务作为居民医保支付重点,为流动人口提供更加公平可及的健康权益。具体来看,加强流动人口预防保健意识,通过流动接种点、延时服务等方式推进流动人口疫苗接种。引导流动人口基层首诊,通过提高基层报销比例、提升基层技术水平引导合理就医。在流动人口聚居区设立康复理疗宣教点,让康复回社区、康复进园区。多形式提供健康教育与健康促进,如开设直播平台科普健康知识,推进医务人员诊疗业务全过程实施健康干预。