急性心肌梗死患者中医证型及血压变异性与住院期间心血管事件的相关性研究

刘 颖，安硕研，李 问，黑梦雪，陈改玲*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 心脏科，北京 100029；3.新疆医科大学第二临床医学院，新疆乌鲁木齐 830011）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种病情危急且预后较差的影响我国居民健康的主要心血管疾病。我国心血管病死亡占居民总死亡的40%以上[1]，其中，AMI 导致的死亡约占心血管病死亡的40%[2]。自从经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）等血运重建治疗逐渐普及后，AMI 患者的预后得到明显改善[3]。然而，AMI患者主要心血管不良事件（main adverse cardiovascular events，MACE）的发生风险依然较高[4，5]。

血压变异性（blood pressure variability，BPV），是一定时期内血压的变化，受血流动力学、神经-体液调节、行为和环境因素的影响。按时间分类可分为短时BPV 和长时BPV，短时BPV 包括数分钟和数小时内的血压变化，24hBPV属于短时BPV；长时BPV 包括数日、数周或数月内的血压变化。评估BPV 的指标包标准差（standard deviation，SD）、变异系数（coefficient of variation，CV）、平均真实变异性（average real variability，ARV）等。近年有研究逐渐关注BPV 对心血管疾病预后的影响，但探讨BPV 与AMI 患者心血管事件发生风险相关性的研究较少，且结果不一致[6～12]。新近有研究探讨中西医结合治疗改善AMI 预后的作用，结果显示有可能进一步降低MACE 的发生[13]。因此本研究旨在通过研究AMI患者的中医证型分布，探讨中医证型、24hBPV 对AMI患者心血管不良事件发生的影响，为中西医结合治疗改善AMI预后提供新的治疗思路和依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2023 年5 月—9 月在中日友好医院冠心病监护病房住院的AMI患者为研究对象。本研究获中日友好医院临床研究伦理委员会批准（2021-15-K07）。AMI 定义参照2000 年欧洲/美国心脏病学会的定义[14]。纳入标准：（1）确认为AMI 的患者；（2）年龄≥18 岁；（3）首次入住冠心病监护病房；（4）有入院24h 血压监测数据。排除标准：（1）血压监测时间＜24h；（2）入住冠心病监护病房的第一个24h，2 次相邻血压监测间隔＞1h，血压监测记录＜20 次；（3）剔除收缩压＜30mmHg 或＞300mmHg 和舒张压＜20mmHg 或＞200mmHg 的血压读数；（4）进行有创血压监测。中医诊断标准参考《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》[15]。中医诊断由2 名中医医师进行问诊并辨证分析，意见不一致时咨询第3名中医医师。

1.2 主要终点事件

主要终点事件定义为住院期间MACE 的发生，包括全因死亡、心脏骤停、心源性休克、心律失常和急性心衰。

1.3 BPV指标计算

采用飞利浦监护仪（IntelliVue MP50）完成入院24h 血压监测。采用ARV 评估患者的BPV，本研究中血压的24h 真实变异性（24-hour average real variability，24hARV）指标包括24h 收缩压ARV（24-hour systolic blood pressure average real variability，24hSBPARV）和24h 舒张压ARV（24-hour diastolic blood pressure average real variability，24hDBPARV）。ARV计算参考文献[16]。

1.4 实验室指标检测

入院当天采血化验，采用全自动生化仪检测。有血常规指标血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、白细胞（white blood cell，WBC）。血生化指标血肌酐（creatinine，Cr）、血钾（K+）；肌钙蛋白T（troponin T，TNT）、氨基端前脑钠素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.5 统计学方法

应用SPSS26.0 软件进行统计分析。正态分布的连续变量以均数和标准差（±s）表示，采用t检验进行比较。非正态分布的连续变量以中位数和四分位间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。分类变量以计数和百分比表示，通过卡方检验进行比较。采用Logistic 回归分析评估24hSBPARV 和24hDBPARV 与MACE 之间的关系，Logistic 回归分析结果用95%可信区间（CI），比值比（OR）表示。以MACE 为结局变量，24hSBPARV、24hDBPARV为自变量，人口学特征和基线信息为协变量，采用单因素分析探讨与MACE 相关的变量（P＜0.1），将有统计学意义的变量纳入多因素分析，作为协变量进一步分析，P＜0.05为独立的危险因素。双侧P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征

筛选AMI患者93例，根据纳排标准剔除6例，最后87 例患者纳入研究。其中男62 例（71.3%），女25 例；年龄30～91 岁，平均62 岁。超过半数患者（63.2%）为ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），合并高血压者59例（67.8%），合并糖尿病者39 例（44.8%），合并血脂异常21 例（24.1%），既往有冠心病史者8 例（9.2%），行PCI治疗者76例（87.4%）。

依据AMI患者住院期间是否发生MACE，将患者分为2组：MACE组和N-MACE组，表1示2组患者的临床特征比较。MACE组患者预后心衰43例、心律失常35例、心源性休克9例、心脏骤停1例。

表1 2组患者的临床特征比较

2.2 中医证型与MACE之间的关系

根据AMI 中医诊断标准辨证分型，证型分为5 种，其中气虚血瘀27 例、气阴两虚20 例、痰瘀互结19例、气滞血瘀11例、寒凝心脉10例。

对不同证型患者的MACE 发生率进行卡方分析，差异有统计学意义（P=0.024）。组间两两比较，气虚血瘀组、气阴两虚组与痰瘀互结组、气滞血瘀组的MACE 发生率存在统计学差异（P＜0.05）。气虚血瘀、气阴两虚属于虚实辨证中的虚证，痰瘀互结、气滞血瘀属于实证。根据结果分析，实证与虚证AMI 患者的预后存在差异（P＜0.05），相比实证患者，虚证患者预后较差。

2.3 BPV与MACE之间的关系

表2示，单因素Logistic 分析显示24hSBPARV和24hDBPARV 与AMI 患者住院期间MACE 的发生无显著相关性。根据单因素分析结果和临床经验，以24hSBPARV和24hDBPARV为自变量，将年龄、性别、高血压、糖尿病、PCI作为协变量纳入多因素Logistic 分析，结果显示24hSBPARV 和24hDBPARV 均与住院期间MACE 的发生无关（表2）。BPV与MACE的Logistic回归模型通过共线性检验（VIF＜10）。

表2 Logistic回归模型分析24hARV与MACE之间的关系

3 讨论

本研究纳入的AMI 患者以气虚血瘀证多见，气阴两虚、痰瘀互结证次之。通过分析中医证型、24hARV 与AMI 患者住院期间发生MACE 的关系，发现虚证AMI 患者更易发生MACE，24hSBPARV 和24hDBPARV 与AMI 患者住院期间MACE的发生无统计学相关性。

3.1 中西医结合治疗与AMI患者的预后

随着PCI 等血运重建治疗技术的普及，AMI患者的预后得到一定改善，但AMI 患者主要心血管不良事件的发生风险依然较高。中医药对于急症的疗效正在逐渐得到认可，尤其在改善症状、提高患者生存质量方面有着显著成效，中西医结合治疗可能在进一步改善预后方面发挥作用。回顾性研究[13]分析364 例AMI 患者的预后影响因素，发现辨证使用中药汤剂有助于降低患者死亡率。一项中西医结合治疗与西药治疗的随机对照试验[17]表明，相比单纯西药治疗，汤药联合常规西药治疗可以提高对AMI患者心功能的改善。除了汤药，中成药（芪参益气滴丸等）也可以改善AMI 患者PCI 术后的心功能[18，19]。改善机制可能与中药中含有多种活性因子有关，如人参皂苷可以促进心肌细胞恢复，改善心脏微循环[20]，从而改善心功能，降低MACE等不良预后的发生。中医治疗的根本在于辨证，依证施治才能达到更好的疗效，因此对于AMI患者中医证型的研究有助于临床治疗。

3.2 中医证型与AMI患者发生MACE的关系

本研究发现AMI患者的中医证型分布以气虚血瘀、气阴两虚、痰瘀互结证多见，与既往研究基本一致，且中医证型与AMI患者的预后存在联系。阿斯亚·哈德尔等[21]发现，在STEMI患者中以气滞血瘀、痰浊闭阻证多见，与实证相比，虚证患者更容易出现心功能异常。韩志杰[22]研究结果显示NSTEMI 患者以气虚血瘀、痰瘀互结证多见，正虚阳脱证最少，但正虚阳脱者更易发生MACE。李馨妍[23]发现，阴虚型AMI 患者更容易出现心脏破裂的风险。本研究结果表明与痰瘀互结、气滞血瘀证相比，气虚血瘀和气阴两虚证患者更易发生住院MACE。综合既往研究与本研究结果，本研究进一步证实虚证AMI患者更易发生MACE。《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”。中医认为人体生病是正邪交争的结果，实证患者正气不虚，能够更好地抗争外邪，促进机体自我康复；虚证患者正气不足，无力抗争外邪，或机体的自我调节能力减弱，所以相对实证，虚证患者更容易发生MACE。

3.3 BPV与AMI患者发生MACE的关系

近年研究逐渐关注BPV 对心血管疾病预后的影响，目前关于BPV 与AMI 的全因死亡风险及MACE 之间的关系仍存在争议，研究结果不一致。一项关于24hBPV 与急性冠脉综合征患者住院期间心血管预后的前瞻性研究[11]，采用昼夜2 个时段校正后的昼夜SD 值的每小时平均值（SDdn）评估BPV，SDdn 消除了昼夜血压差异对BPV 的影响，结果发现收缩压和舒张压SDdn是急性冠脉综合征患者住院期间MACE 的唯一且独立的预测因子。心血管事件的发生可能与BPV 的生理病理机制有关。BPV的变化与动脉重构、动脉硬化、血管损伤、内皮功能障碍等相关[24～28]，且BPV 与动脉重构、硬化相互影响，即较大的BPV 可以促进动脉重构、血管损伤，反之亦然[29]。也有研究[12]结果表明24h 收缩压和舒张压SD、ARV 与AMI 患者住院期间MACE 的发生无显著相关性。本研究通过多因素Logistic 分析，结果亦表明24hSBPARV 和24hDBPARV 与AMI 患者住院期间MACE 的发生无统计学相关性。

限于本研究样本量较小，以后需增大样本量进一步证明结论；另外，本研究仅探讨入住冠心病监护病房AMI 患者首个24hBPV 指标对住院期间预后的影响，有关长期预后的关系及其影响心血管事件的作用机制等，需后续进一步研究。