非酒精性脂肪肝病儿童干预前后血清细胞因子水平的纵向变化

史俊奇 张慧 周海燕 王伟群 卢琴红 洪怡 章岚岚

近年来，随着儿童肥胖数量的不断增多，儿童非酒精性脂肪肝病（NAFLD）的发生率也逐年攀升，已经成为世界范围内的公共卫生问题［1］。随着病情进展，NAFLD可能发展为非酒精性脂肪肝炎（NASH）及肝硬化，还会伴随高血脂、高血压、糖尿病等一系列并发症，严重威胁儿童健康。控制饮食和积极锻炼是在儿童中预防和治疗NAFLD的主要方法。细胞因子在NAFLD的发病和进展过程中起重要作用，特别是在肝脏炎症、纤维化、肝细胞凋亡等方面［2］。目前有关儿童NAFLD中细胞因子的纵向研究有限，本研究旨在通过评估NAFLD患儿及单纯肥胖儿童经生活方式干预前后血清细胞因子水平变化，探讨其在NAFLD早期治疗效果评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1月至2023年5月杭州市第三人民医院肥胖合并NAFLD的患儿90例为NAFLD组、单纯性肥胖儿童90例为单纯肥胖组，同期选取门诊体检的健康儿童90例为对照组。肥胖诊断参照《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》［3］，NAFLD诊断参照《儿童非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗专家共识》［4］。肥胖及NAFLD组排除标准：①除生活方式相关原因外的其他肥胖；②严重心脏、肾脏、甲状腺功能异常等疾病；③急慢性感染；④病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝病等明确病因的肝脏损害；⑤正在使用护肝药、免疫抑制剂、糖皮质激素等药物。本项目经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 单纯肥胖组及NAFLD组进行生活方式干预6个月，NAFLD组干预期结束根据疾病进展程度分为改善组和无改善组：①改善组：肝脏脂肪变减轻或肝功能损伤好转；②无改善组：肝脏脂肪变或肝功能损伤均无好转。肝脏脂肪变性严重度的评估通过腹部超声影像学检测，分为轻、中、重度［4-5］。肝功能损伤诊断标准：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥40 U/L。NAFLD组及单纯肥胖组生活方式干预包括饮食建议及锻炼要求，参照中国营养学会2022年修订的《中国居民膳食指南》中学龄儿童和青少年日常膳食及身体运动的要求，对患儿进行热量限制及提出运动要求，并由专科医生每1～2个月进行回访以了解方案执行情况。包括：（1）热量限制：① 饮食原则：采用低脂、低糖、高蛋白饮食，限制饱和脂肪酸、反式脂肪及胆固醇的摄入，增加食物中膳食纤维的摄入。针对不同患儿制订不同热卡的营养食谱，在保证正常生长所需热卡的前提下，尽量减少热卡的供给。②热量计算方法：干预初期每日总热量（kcal）=1,000 +年龄×（50～60），之后根据体质量情况适量增减，总热量≤1,400 kcal/d。三餐比例按照每餐所占当日总热量的比例分配：早35%、中35%、晚30%。每日蛋白质、碳水化合、脂肪功能比例为12%～14%、55%～65%、25%～30%。③选择适宜的食物品种，如新鲜水果、蔬菜、鱼、虾、蛋、奶、牛肉、禽肉、动物肝脏、豆制品、白开水。④限制摄入的食物品种：膨化食品、西式快餐、含反式脂肪酸的糕点、糖果、巧克力、冷饮、肥肉、黄油、油炸食品、碳酸饮料、各类含糖饮料。（2）运动疗法：①运动方式：根据患儿具体情况，结合患儿时间、兴趣、气候、场地条件等因素，排除运动禁忌证，设计不同的运动方案。包括慢跑、跳绳、游泳、骑自行车、爬山、各种球类运动等有氧运动。②运动强度：有氧运动为主，运动时心率控制在最大心率（220-年龄）的65%～75%。干预初期进行低强度运动，随着患儿适应能力的提高逐渐增加运动强度。③运动时间：运动时间＞30 min/d，1周≥5 d，推荐60 min/d中等运动强度，强度稍大时可适当减少运动时间，单次＞15 min的运动时间可累计。

1.3 观察指标 所有对象入组时进行体格指标测量及空腹状态下代谢指标、细胞因子的检测，NAFLD组及单纯肥胖组干预期结束时再次测量及检测。体格指标的测量包括身高（Ht）、体质量（Wt），并计算BMI（BMI=Wt/Ht2）。采用全自动生化分析仪检测测血糖（GLU）、胰岛素（INS）、总甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、尿酸（UC）、ALT和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR =FBG×FINS÷22.5。采用美国BD公司FACS Calibur流式细胞仪通过免疫荧光法（细胞因子联合检测试剂盒：赛基生物）测定血清细胞因子水平：白细胞介素（IL）-2、IL-4、IL-6、IL-10及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.3 统计方法 采用SPSS26.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料、生化指标及细胞因子比较 单纯肥胖组及NAFLD组中共有30例脱落，其中17例因感染性疾病中断干预＞1个月、13例因依从性欠佳、难以坚持执行干预方案而退出。最终纳入单纯肥胖组76例，NAFLD组74例，对照组90例，见表1。

表1 三组一般资料、生化指标及细胞因子比较

2.2 NAFLD改善组与无改善组生化指标及细胞因子 见表2-5。

表2 NAFLD改善组干预前后生化指标比较（±s）

表2 NAFLD改善组干预前后生化指标比较（±s）

项目BMI （kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）UC（μmol/L）GLU（mmol/L）INS（μU/mL）HOMA-IR干预前（n=46）26.45±2.8762.0（25.0，104.0）4.24（3.15，6.77）干预后（n=46）25.20±2.8533.0（18.0，42.0）32.0（23.0，63.0）1.09±0.484.22±0.791.47±0.182.55±0.76400±865.29±0.4118.00（14.50，30.12）3.27（2.76，5.21）P值0.0280.0010.0010.1550.3300.0510.5820.0960.1290.1340.062 24.0（19.0，26.0）1.24±0.594.08±0.571.39±0.232.48±0.49370±875.46±0.3313.84（12.40，20.20）

表3 NAFLD无改善组干预前后生化指标比较（±s）

表3 NAFLD无改善组干预前后生化指标比较（±s）

项目BMI （kg/m2）ALT（U/L）AST（U/L）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）UC（μmol/L）GLU（mmol/L）INS（μU/mL）HOMA-IR干预前（n=28）25.62±3.3141.5（22.0，58.0）4.79（3.22，8.36）干预后（n=28）25.81±3.0839.5（25.0，62.0）26.5（24.0，33.0）0.94（0.64，1.71）4.06±1.201.36±0.342.52±1.05395±545.08±0.4620.61（14.93，37.02）5.04（3.34，7.89）P值0.8190.8640.9630.6000.4920.6230.7730.2190.1210.3670.502 25.5（19.0，37.0）1.20（0.88，1.51）3.88±0.701.40±0.352.59±0.54374±745.25±0.4021.79（15.37，32.82）

表4 NAFLD改善组干预前后细胞因子比较

表5 NAFLD无改善组干预前后细胞因子的比较

2.3 单纯肥胖组干预前后生化指标及细胞因子比较 见表6-7。

表6 单纯肥胖组干预前后生化指标比较

表7 单纯肥胖组干预前后细胞因子比较

3 讨论

NAFLD作为肥胖常见的并发症之一，已成为研究热点。肥胖患者多存在糖、脂代谢异常及自体炎症状态。本研究中对照组、单纯肥胖组及NAFLD组基线BMI、UC、INS、HOMA-IR均呈递增状态，NAFLD组HDL明显低于前两组，表明肥胖与NAFLD密切关联，而胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、慢性炎症性损伤、氧化应激等多种因素被认为参与NAFLD的发生［6］。肥胖患者体内脂肪含量过高，促进体内慢性炎症水平状态，具体机制可能涉及到IkB激酶β/核因子kB（IKKβ/NF-kB）通路及c-Jun氨基末端激酶（JNK）通路的激活。而这些的通路的激活受到免疫细胞、外源性病原、理化因素、炎症细胞因子（如IL-6、TNF-α）的影响［7］。单纯肥胖组与NAFLD组IL-6均高于健康儿童，NAFLD组IL-10也明显高于对照组，提示肥胖儿童除糖类、脂类代谢紊乱，还存在一定程度的慢性炎症，以往研究相一致［8］。NAFLD组IL-6高于单纯肥胖组，表明NAFLD患儿有着更活跃的炎症反应。IL-6在NAFLD的发病和进展过程中起着重要作用，这可能与IL-6诱导胰岛素抵抗有关，而胰岛素抵抗则是导致肝细胞中甘油三酯的合成和储存增加，从而引发肝脏细胞脂肪变的关键因素［9］。相关研究也发现NASH患者IL-6水平高于NAFLD患者，提示IL-6可能是导致脂肪变性和炎症的重要因素［10］。IL-10是公认的抗炎细胞因子，其可以在各种肝脏炎症的状态下表达上调，且在慢性肝损伤和纤维化过程中具有一定的保护作用［11］。申甜等［12］发现，成人NAFLD患者经治疗后随着IL-10 mRNA表达的上调，胰岛素抵抗与糖代谢也出现改善。但NAFLD发病的不同阶段，IL-10发挥肝脏保护作用的机制可能也有所差别，研究发现随着NAFLD病情加重，IL-10水平降低，IL-10与严重度呈现负相关的关系［13］。在本研究中，NAFLD儿童体内可能出现IL-10代偿性上调的状态，这也与前期研究一致［8］。NAFLD组ALT、AST明显高于其他两组，表明NAFLD儿童发生一定程度的肝脏细胞损伤。NAFLD发生肝脏细胞损伤的机制是多方面的：首先，脂肪积累会导致肝细胞内脂肪酸过多，进而引发脂肪酸氧化和脂质过氧化反应，产生活性氧自由基，导致细胞膜的损伤和细胞的功能异常；其次，脂肪细胞的炎症因子释放可以直接损伤肝细胞。此外，NAFLD还与肝纤维化和肝硬化的进展相关，这些病理改变也会导致肝细胞的损伤［14］。

在干预结束后，单纯肥胖组及NAFLD改善组BMI均有下降，而单纯肥胖组差异更明显。表明生活方式干预对于改善儿童肥胖有积极作用，但对于NAFLD儿童而言，仅依靠生活方式干预可能不足以达到理想的减重效果。另外，NAFLD改善组除ALT和AST降低外，IL-6水平显著下降，IL-10水平也呈现下降趋势，且更接近对照组水平，这与NAZARII等［15］研究结果相一致。运动已被证明可以改善NAFLD的脂肪变性评分和临床参数［16］。运动可以促进骨骼肌分泌IL-10和IL-15，从而改善NAFLD的炎症状态［17］。通常NAFLD不会因为时间的推移而自发改善，本研究中生活方式干预在改善NAFLD儿童中的炎症状态方面有积极作用。饮食限制可能有助于控制体质量、改善胰岛素敏感性，从而减轻脂肪肝炎症反应。运动有助于促进代谢活动，调节炎症因子的释放和调控［16］。这些干预措施的综合效应可能导致改善组中IL-6水平下降和IL-10水平趋于正常。然而，无改善组的结果提示，生活方式干预的效果可能因个体差异而有所不同。

综上所述，肥胖儿童和NAFLD患儿呈低水平炎症状态。NAFLD患儿病情的好转可促使炎症状态得到改善，血清IL-6及IL-10水平可独立于糖类、脂类代谢指标而改变，这突显了它们在儿童NAFLD治疗中作为评价指标的重要地位。