高选择性翼管神经切断术对过敏性鼻炎患者的疗效

杜慧慧 朱凯铨 麻琼钒 郑国君

过敏性鼻炎（AR）的发生主要与个体过敏体质有关，近年来该病发病率逐渐上升，导致患者生活质量明显下降［1］。AR药物治疗远期疗效并不理想，且治疗后复发率较高［2］。近年来，随着临床对AR研究的逐渐深入及鼻内镜技术的不断发展，高选择性翼管神经切断术在AR治疗中的应用逐渐增加，并已成为药物治疗效果不理想AR患者的重要治疗方法之一［3-4］。本文探讨高选择性性翼管神经切断术治疗AR的效果及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2023年3月本院39例因中重度持续性AR行鼻内镜下高选择性翼管神经切断术患者的临床资料，男28例，女11例；年龄20～66（43.18±9.55）岁；中度24例，重度15例；病程2～28（12.35±3.48）年。纳入标准：均符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》［5］中的相关诊断标准，病情为中重度，临床资料未缺失。排除精神疾病或认知障碍，重要脏器功能障碍，高血压或重度糖尿病，眼部疾病者。

1.2 方法 全身麻醉后，于鼻内镜直视下借助等离子对中鼻甲的中下1/3部位给予切除，同时于上颌窦后囟部位的后方约1 cm位置将软骨膜、黏膜均切开直到骨面部位，然后向后方进行分离，直到筛骨嵴，借助咬骨钳将筛骨嵴咬除，将蝶腭孔的前缘部位充分显露出来，再将该处作为中心部位将附近黏骨进行360°环状切开，直到骨面为止，对翼管神经鼻后神经丛中的鼻中隔支、上鼻甲支以及鼻腔外侧壁支给予依次阻断。借助等离子电凝处理蝶腭动脉断端，向内下方分离黏骨膜，将腭骨蝶突部位充分暴露，再使用咬骨钳给予咬除处理，从而显露出腭鞘管。尽量与蝶腭孔拉开位置借助等离子刀对翼管神经咽支、腭鞘管中的血管神经及筛前神经分支阻断处理。手术完成后，对患者鼻腔进行检查，并借助明胶海绵、纳西棉等材料进行填塞止血处理。

1.3 观察指标 术后6个月、12个月对患者生活质量、主观症状进行疗效评估，生活质量采用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ），涉及鼻部症状、眼部症状及睡眠障碍等7个方面，主观症状采用主观症状视觉模拟评分法（VAS），涉及鼻塞、鼻痒及流清涕等6个方面，将术前、术后12个月评分减分率作为分组标准，同时满足RQLQ、VAS评分的显效与有效的患者作为有效组，将未满足上述标准的患者作为无效组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用方差分析；计数资料以n（%）表示，用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后RQLQ评分比较 见表1。

表1 患者手术前后RQLQ评分比较［（±s），分］

表1 患者手术前后RQLQ评分比较［（±s），分］

注：与术前比较，*P＜0.05

时间点鼻部症状眼部症状其他症状睡眠障碍情感障碍活动限制实际困难术前3.41±0.971.23±0.311.93±0.371.11±0.261.61±0.353.57±0.934.48±0.91术后6个月0.81±0.22*0.51±0.23*0.98±0.24*0.65±0.21*0.55±0.21*1.91±0.65*0.75±0.22*术后12个月0.84±0.19*0.53±0.18*1.02±0.31*0.68±0.24*0.61±0.26*1.97±0.72*0.81±0.30*F值254.177108.443116.23545.773177.11557.440552.525 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 患者手术前后主观症状、VAS评分比较 见表2。

表2 患者手术前后主观症状、VAS评分比较［（±s），分］

表2 患者手术前后主观症状、VAS评分比较［（±s），分］

注：与术前比，*P＜0.05

时间点鼻塞鼻痒流清涕打喷嚏肺部症状眼部症状术前8.25±1.177.81±1.607.18±1.588.39±1.123.45±0.674.83±0.92术后6个月2.33±0.80*2.47±0.55*2.46±0.70*2.77±0.65*1.31±0.24*1.64±0.53*术后12个月2.37±0.93*2.58±0.61*2.52±0.64*2.86±0.90*1.34±0.40*1.77±0.46*F值472.419336.880252.636487.507264.270284.826 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 治疗有效与无效患者基线资料比较 术后12个月，39例患者治疗有效30例，无效9例。见表3。

表3 两组基本资料比较［n（%）］

2.4 影响因素分析 Logistic回归分析结果显示，合并鼻息肉及哮喘均为影响AR患者远期手术疗效的危险因素。见表4。

表4 影响AR手术疗效的多因素分析

3 讨论

高选择性翼管神经切断术作为临床上治疗AR、鼻息肉等疾病的常用术式，可通过切除患者鼻部的副交感神经，促使鼻腔、鼻窦血管收缩，减少鼻分泌物和泪腺分泌。具体机制为切除翼管神经可有效减轻患者鼻黏膜上皮细胞固有层的水肿症状，促使上皮恢复至假复层的状态，消除嗜酸粒细胞、减少肥大细胞脱颗粒，进而降低释放出的组胺、肝素和5-羟色胺等介质水平，缓解或消除术后变态反应，达到治疗目的。近年来较多研究证实高选择性翼管神经切断术对AR的治疗效果［6-7］。本研究结果显示，术后6个月、12个月时的RQLQ及VAS评分比术前更低；经临床评估，术后12个月时，39例患者治疗有效、无效分别为30例、9例。提示高选择性翼管神经切断术治疗AR可有效减轻患者的主观症状，提高生活质量，疗效较为满意。Logistic回归分析结果显示，合并鼻息肉及哮喘均为影响AR患者远期手术疗效的危险因素。提示合并鼻息肉及哮喘均属于高选择性翼管神经切断术治疗AR效果的影响因素。分析原因：（1）合并鼻息肉患者术前鼻黏膜上皮组织的损伤较为严重，影响术后愈合。相关研究指出，鼻炎合并鼻息肉患者的鼻黏膜上皮组织中的基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平较未合并鼻息肉者更高，而该指标水平会直接影响术后愈合效果［8］。（2）合并鼻息肉患者的鼻分泌物中的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）呈高表达状态，而ECP是损害气道上皮细胞、引起局部水肿症状的主要蛋白之一，可导致患者症状加剧，情况严重时还会引起哮喘。（3）合并鼻息肉患者的鼻黏膜中转化生长因子-β1（TGF-β1）、血管内皮生长因子-A（VEGF-A）等一系列重构因子呈高表达状态，容易影响鼻腔结构，造成鼻腔抗原积聚，导致局部炎症加剧。（4）合并鼻息肉的AR患者经手术治疗后，嗅觉恢复难度相对较高，这可能是由于嗅裂上皮的嗜酸性粒细胞产物会对嗅觉神经元凋亡和再生造成影响，进而致使功能性神经元出现暂时性甚至永久性损害。（5）合并哮喘的AR患者手术疗效欠佳可能与其气道高反应性有关，但具体机制还需进一步探讨。

综上所述，对AR患者行高选择性翼管神经切断术可获得较为满意的疗效，合并鼻息肉及哮喘是影响远期手术疗效的危险因素。