TyG指数、GLR联合BISAP评分对高甘油三酯血症性急性胰腺炎严重程度的早期预测价值分析

李双平, 田 霞, 包萨础拉, 武俊逸, 韩 峥, 刘 蒙

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种病因导致的胰酶异常激活后引起胰腺自身消化、水肿、出血及坏死的炎症性损伤,以腹痛和淀粉酶升高为特点。近年来,随着人们生活方式和饮食习惯的改变,高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis,HTG-AP)的发病率逐渐增高,成为中国AP的第二大病因[1]。AP通常具有自限性,病死率约为5%,但仍有20%的患者会发展为重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),病死率可高达40%[2]。早期评估HTG-AP的严重程度,并采取积极的干预措施,对于改善患者预后至关重要。甘油三酯-葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指数是一种评估胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的指标,与多种代谢性疾病的发生相关。有研究显示,TyG指数与AP严重程度相关,是预测AP严重程度的良好指标[3],但是关于TyG指数与HTG-AP严重程度相关性的研究较少。葡萄糖与淋巴细胞比值(glucose-to-lymphocyte ratio,GLR)是由Navarro等[4]提出用于预测胆囊癌患者预后的生物标志物,随后被证实其对胰腺炎[5]、胃癌[6]、结直肠癌[7]、胰腺癌[8]患者的预后也有一定的预测价值,但目前也鲜见关于GLR与HTG-AP严重程度的相关性研究。鉴于此,本文旨在探讨TyG指数、GLR联合急性胰腺炎严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)评分对HTG-AP严重程度的预测价值,以期能够帮助临床医师尽早识别重症HTG-AP患者并进行早期干预,从而改善患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年5月至2023年5月武汉市第三医院收治的166例HTG-AP患者的临床资料。根据《2012年美国亚特兰大急性胰腺炎新分级、分类系统》[9],AP可分为轻症、中度重症和重症,本研究将轻症、中度重症患者归为非重症组,共113例,重症组患者53例。纳入标准:(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[10]中关于AP的诊断标准。(2)合并高甘油三酯血症,血清甘油三酯(triglyceride,TG)水平≥11.3 mmol/L;或血清TG水平在5.65～11.3 mmol/L,且血清呈乳糜状。排除标准:(1)合并其他病因导致的AP。(2)住院时间<48 h。(3)年龄<18岁。(4)合并有恶性肿瘤、血液系统疾病及免疫功能缺陷者。本研究获武汉市第三医院医学伦理委员会批准(批号:武三医伦KY2023-046)。

1.2临床资料收集 通过医院电子病历系统收集研究对象的临床资料,包括(1)人口学资料:年龄、性别、合并症(高血压、糖尿病)、吸烟史、饮酒史、住院时间。(2)实验室指标:于患者入院24 h内采集外周静脉血,采用深圳帝迈DH-71CRP五分类+CRP全自动血液细胞分析仪检测白细胞(white blood cell,WBC)、中性粒细胞(neutrophil,NEUT)、淋巴细胞(lymphocyte,LYM)、单核细胞(monocyte,MONO)、血红蛋白(hemoglobin,HGB)、红细胞体积分布宽度(red blood cell volume distribution width,RDW)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)。采用希森美康CS-5100全自动血凝分析仪检测D-二聚体(D-dimer,DDI)。采用美国BECKMANCOULTER AU5800全自动生化分析仪检测白蛋白(albumin,ALB)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、钾(K+)、钠(Na+)、氯(Cl-)、钙(Ca2+)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、TG、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。TyG指数=ln[空腹TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2][11],GLR=FPG/LYM。(3)BISAP评分[12]:项目包括意识障碍、全身炎症反应综合征、血BUN>25 mg/dL、年龄>60岁及胸腔积液,满足1项记1分,满分5分。在入院24 h内完成评分。

2 结果

2.1两组一般临床资料比较 重症组有高血压病、糖尿病人数比例大于非重症组,住院时间长于非重症组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别以及吸烟、饮酒情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般临床资料比较

2.2两组实验室指标比较 重症组LYM、Ca2+水平低于非重症组,RDW、DDI、CRP、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、TyG指数、GLR水平及BISAP评分高于非重症组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3影响重症HTG-AP发生的多影响logistic回归分析结果 以重症HTG-AP发生情况(否=0,是=1)为因变量,控制高血压、RDW、DDI、CRP、Ca2+、TC、HDL-C、LDL-C等混杂因素,考虑TyG指数和GLR存在较强的共线性,故分两个模型进行分析。结果显示,较高水平的TyG指数、GLR、BISAP评分均是促进重症HTG-AP发生的独立危险因素(P<0.05),见表3、表4。

表3 影响重症HTG-AP发生(包含TyG指数)的 多因素logistic回归分析结果

表4 影响重症HTG-AP发生(包含GLR)的 多因素logistic回归分析结果

2.4TyG指数、GLR、BISAP评分预测重症HTG-AP发生的效能分析结果 ROC曲线分析结果显示,TyG指数、GLR、BISAP评分均具有预测重症HTG-AP发生的应用价值(P<0.05)。BISAP评分联合TyG指数或GLR的预测效能较单一指标更优,见图1、表5。

图1 TyG指数、GLR、BISAP评分预测重症HTG-AP发生的ROC曲线图

表5 TyG指数、GLR、BISAP评分预测重症HTG-AP发生的 ROC曲线分析结果

3 讨论

3.1HTG-AP的具体发病机制尚不清楚,但学界普遍认为胰脂肪酶在胰腺内和胰腺周围水解TG,导致胰腺毛细血管中产生大量游离脂肪酸,这些游离脂肪酸积聚在毛细血管中,导致胰蛋白酶原激活、胰腺水肿坏死和全身炎症反应综合征[13]。TyG指数是由TG、葡萄糖合成的血清学指标,是评估IR及其相关代谢异常的一种新的替代标志物[3]。IR本身是一种慢性轻度炎症状态[14]。伴随IR和代谢异常的炎症变化可能会增强免疫和非免疫应答,从而触发和加重AP[15]。有研究报道,异位脂肪(如非酒精性脂肪性肝病或脂肪胰腺)与SAP有较强的关联性[16]。异位脂肪归因于IR,可激活促炎分子,包括核因子κB、肿瘤坏死因子α和白细胞介素-6[17-18],这些因子可能在IR相关AP的发病机制中起关键作用。Nawaz等[13]通过前瞻性研究发现较高的血清TG水平是胰腺炎患者发生持续性器官功能衰竭的独立危险因素。Park等[19]的研究结果显示较高的TyG指数是SAP的独立危险因素,与本研究结果一致。有研究显示,GLR是接受根治性切除术的胰腺导管腺癌患者的独立影响因素[20],且与胰腺癌、胆囊癌及AP患者的预后有关[8,4-5]。GLR反映AP危重患者的葡萄糖代谢和全身炎症反应情况,具有计算简单、指标检测费用低等优点。高血糖可引起氧化应激,进而导致炎症介质和活性氧的产生[21],从而诱发AP并加重患者病情[22]。糖尿病引起的慢性血管炎症在某些情况下可能会降低胰腺的微循环并增加缺血性AP的风险[23]。另外,LYM作为免疫指标,其水平降低表明存在免疫损伤[24]。Gukovsky等[25]研究显示,与AP相关的全身并发症是由免疫系统激活失调所致。越来越多的证据表明,与健康人群相比,AP患者,特别是SAP患者的LYM(包括T细胞、B细胞和自然杀伤细胞)水平显著降低[26]。因此,GLR可综合反映SAP患者糖代谢及免疫抑制,在病情评估中具有重要意义。本研究结果显示GLR对HTG-AP严重程度有较好的诊断价值。

3.2BISAP评分是2008年由Wu等[12]首次提出用于预测AP病情严重程度及预后的指标,包括BUN、意识障碍、年龄、胸腔积液、全身炎症反应综合征5个评分项目,其具有操作方便、可于发病早期(24 h内)完成评估等优点。本研究结果显示BISAP评分联合TyG指数或GLR预测重症HTG-AP发生的效能优于单一指标,有助于临床医师更准确地评估患者病情的严重程度,从而制定更合适的治疗计划和监测策略,改善患者预后。目前已报道许多可用于评估AP严重程度的评分系统,如Ranson评分、急性生理和慢性健康评估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)评分、CT严重程度指数(CT severity index,CTSI)及改良CT严重程度指数(modified CT severity index,MCTSI)等[27-29]。Ranson评分项目包括入院时的年龄、血糖、WBC、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等5项指标,以及入院48 h后的Ca2+、氧分压、碱缺乏、BUN、红细胞比容下降值和体液丢失量。Ranson评分对各类胰腺炎严重程度及器官衰竭均有较好的预测价值,但是由于需要入院48 h后的指标才能完成评分,耗时相对较长,且部分指标如碱缺乏、体液丢失量对于非ICU患者而言难以完成采集。APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分,需要评估14项指标及详细的病史,评价过程复杂繁琐,不利于临床医师快速评估病情变化。AGI评分主观性较强且难以全面反映患者的临床状况。CTSI评分和MCTSI评分是基于腹部CT及增强CT扫描对患者进行评估,对于妊娠期女性、危重症患者及肾功能不全患者难以完成。本研究结果显示,较高水平的TyG指数、GLR、BISAP评分均是促进重症HTG-AP发生的独立危险因素,BISAP评分联合TyG指数或GLR均能较好预测重症HTG-AP的发生,有助于临床医师快速评估患者病情。

综上所述,BISAP评分联合TyG指数或GLR有助于临床医师快速评估重症HTG-AP的发生风险。但本研究为回顾性研究,部分临床资料未能纳入分析,且研究未能动态检测TyG指数及GLR的变化情况,未来尚需通过前瞻性的多中心、大样本研究进一步验证TyG指数和GLR与HTG-AP的关联性。