发热性溃疡坏死性急性痘疮样糠疹1 例

吕茹娟，李群燕，刘栋

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

发热性溃疡坏死性急性痘疮样糠疹（Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease，FUMHD）临床罕见且严重，是一种特殊类型的急性痘疮样苔藓样糠疹，1966 年由Degons 等[1]首次报告。目前国内外文献检索不足百例，本例患者病情较重，皮疹面积广泛，在天津市中医药研究院附属医院住院治疗25 d，好转出院，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，32 岁，因周身红斑、丘疹、血疱、坏死，结痂20 余天，加重伴疼痛3 d，于2019 年2 月11 日入我院住院治疗。患者入院前20 余天腹部及双上肢出现大小不等红斑、丘疹，无明显自觉症状，病情逐日加重。入院前2 周，就诊于我院急诊，行相关检查后，初步诊断为：血管炎？急性痘疮样苔癣样糠疹？予地塞米松10 mg/（kg·d）静脉滴注治疗，病情略有好转，但仍有新发皮疹；为求进一步治疗，遂住院治疗。患者自发病以来伴发热（具体温度不详），乏力，咽痛；无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无关节疼痛、无质量减轻等。饮食睡眠尚可，二便如常。既往体健，否认药物过敏史及家族史。适龄婚育，子女体健。

体格检查：患者一般情况可，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，系统检查未见异常。体温38.2 ℃，心率90 次/min，呼吸20 次/min，血压130/75 mmHg。皮肤科查体：面颈部、躯干、四肢可见大小不等红斑、丘疹、血疱、结痂、坏死，边界清，部分皮疹中央坏死，触痛明显；双眼睑红斑、丘疹，分泌物较多，鼻腔黏膜可见片状红斑、米粒大小血疱，部分伴结痂、坏死，舌及上颚可见直径约0.5 cm 大小瘀斑，表面糜烂，阴茎及睾丸可见直径约0.3 cm 大小红斑、血疱，部分伴结痂、坏死；双下肢可见新发针尖至米粒大小红斑、丘疹，水疱、血疱，见图1。

图1 1 例32 岁男性FUMHD 患者皮损表现

辅助检查：血清淀粉样蛋白136.05 mg/L，C 反应蛋白（CRP）11.82 mg/L，白细胞计数9.37×109/L，单核细胞计数：1.07×109/L，单核细胞百分比11.4%；肝肾功能：总蛋白55.88 g/L，白蛋白35.6 g/L，谷草转氨酶64.8 U/L，谷丙转氨酶170.8 U/L，γ-谷氨酰转肽酶89.7 U/L，直接胆红素7.37 μmol/L，间接胆红素17.34 μmol/L，尿素8.71 μmol/L，肌酐169 μmol/L，血浆钙2.1 mmol/L，红细胞沉降率（ESR）33 mm/1 h，乙肝、丙肝、梅毒2 项、人类免疫缺陷病毒（HIV）、胸部X 线片、腹部超声，免疫全项、心电图回报未见异常。皮肤组织病理检查：表皮大片楔形坏死，坏死两侧表皮棘层轻度肥厚，可见角朊细胞坏死，淋巴细胞亲表皮，浅层血管扩张，周围较多淋巴细胞、中性粒细胞浸润，未见异形淋巴细胞，少数红细胞外渗，见图2。免疫组化：CD4（+），CD8（+），CD45Ro（+），CD30（-），ki-67 约20%（+），CD68（+），CD79a（很少+），CD3（+），CD20（很少+）。

图2 1 例32 岁男性FUMHD 患者皮损组织病理情况

诊断：FUMHD。

治疗：予强的松1.5 mg/（kg·d）静脉滴注治疗，同时予丙种球蛋白15 g/d，连用3 d；予补钾、补钙、胃黏膜保护剂、保肝药物等支持治疗；患者病情逐日好转，体温逐渐恢复正常，新发皮疹数目逐渐减少；10 d 后无新发皮疹，无发热，红斑颜色暗淡，血疱大部分干涸、结痂，复查相关异常化验，肝肾功能好转；将强的松减量至1 mg/（kg·d），根据皮疹及复查化验回报情况糖皮质激素逐渐减量，病情平稳好转。出院时患者大部分痂皮已脱落，肾功能恢复正常，肝酶略高于正常值；出院后门诊继续治疗，病情好转停药；随访2 年无复发。

2 讨论

FUMHD 病因尚未明确，可能与外源性抗原免疫反应有关，如巨细胞病毒、疱疹病毒、腺病毒及HIV等，不除外与药物反应有关；还与乙型肝炎病毒感染有关。也有学者认为本病是超敏性血管炎或皮肤T 淋巴细胞增生性疾病的一部分[2]。本病的临床特点除急性痘疮样糠疹皮损外，还有起病急，皮损泛发，有坏死、溃疡，伴高热及乏力，可造成多系统功能损害，如肺感染、肝功能异常、神经系统受累及败血症等，且病死率较高，目前统计总病死率约为13%[3]，随年龄增长，病死率明显升高，目前只有1 例儿童死亡病例报告[4]。病理表现与急性痘疮样苔藓样糠疹类似，一般为基底层液化变性，真皮浅层血管周围炎性细胞浸润伴界面皮炎，急性期皮损有致密的细胞浸润，浸润以真皮上部为主，从上至下呈楔形分布，以淋巴细胞为主，间有中性粒细胞，真皮浅层血管内皮增生，管腔闭塞、有血栓形成，表皮为灶性角化不全，可从水肿到广泛的表皮坏死，常有红细胞外溢。本病初期需与水痘、玫瑰糠疹、二期梅毒等鉴别，当出现发热、坏死、肝功能异常等全身症状时，需与淋巴瘤样丘疹病、重症药疹及脓疱性银屑病等鉴别。结合本例患者主要与淋巴瘤样丘疹病相鉴别，淋巴瘤样丘疹病是一种低度恶性的皮肤淋巴瘤，临床表现为慢性反复发作性丘疹，伴有坏死结痂，病情进展缓慢，病理表现为表皮内大量淋巴细胞侵入，细胞核有异形性，且有明显亲表皮现象。免疫病理学方法，主要为CD30（+）的细胞浸润，CD30（-）者诊断淋巴瘤样丘疹病患者较罕见。治疗方面主要以糖皮质激素、免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷片等）、人免疫球蛋白静脉滴注为主，均能取得一定疗效；合并感染者可联合应用抗生素及局部物理治疗等。

国内曾报告以FUMHD 为首发症状的间变性大细胞淋巴瘤1 例[5]。并认为60%～80%的患者间变性淋巴瘤激酶在原发系统性间变性淋巴瘤中表达，是比较特异性标志物。因此对于FUMHD 患者，应早期诊断、早期治疗，监测各项指标、预防并发症，避免不良转归。本例患者虽病情较重，但治疗比较顺利，愈后良好，期待未来有更多相关病例报告，加强对本病认识。