自体细胞移植治疗稳定期白癜风疗效的Meta 分析

王红娟，胡雯，丁媛，康晓静

（新疆维吾尔自治区人民医院/新疆皮肤性病临床医学研究中心/新疆皮肤病研究重点实验室，新疆 维吾尔自治区乌鲁木齐 830001）

白癜风是一种皮肤色素脱失性疾病，由于黑色素细胞的减少与缺失而形成皮肤白斑[1]。该病为损容性疾病，严重影响患者的生活质量和心理健康[2]，目前治疗较为困难，特别是稳定期白癜风治疗尤为棘手。自体黑色素细胞移植是治疗稳定期白癜风的有效手段，包括自体培养黑色素细胞移植（Cultured melanocytes transplantation，CMT）和自体非培养混悬液移植（Non-cultured epidermal cells，NCES）。CMT可以用较少的黑色素细胞治疗面积较大的白斑，但对实验室和操作人员的要求均比较高[3]；NCES 操作简单，治疗周期短，但对大面积白斑需多次移植[4]。本研究收集细胞移植治疗稳定期白癜风的临床文献并进行荟萃分析，探讨细胞移植治疗稳定期白癜风的疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 CMT 治疗稳定期白癜风的随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2 研究对象 稳定期白癜风患者。

1.1.3 诊断标准 以2004 年中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《白癜风临床分型及疗效标准（2003 年修订稿）》[5]作为诊断及分型依据。

1.1.4 结局指标 ①手术完成后的显效率（显效定义为术后3 个月后皮肤白斑减退的面积大于皮损总面积的50%）；②安全性：不良事件发生率。

1.1.5 排除标准 ①非中、英文文献；②重复发表文献；③手术方式不明确；④无法提取、转换或获取关键数据。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库，搜集关于CMT 治疗稳定期白癜风疗效的RCT，检索时限均为建库至2020 年12月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词为“autologous”、“melanocyte”、“transplant”、“suspension”、“grafting”、“vitiligo”。中文检索词为“自体”、“黑色素细胞”、“移植”、“混悬”和“白癜风”。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者同时单独进行文献检索、筛选、数据分析、录入并交叉核对。有意见分歧时，需对文献重新分析，若2 名研究者未能达成一致，则结果由第3 名研究者审阅，若重要信息缺乏，可通过邮件、电话联系原始研究作者尽量获取。数据提取内容为：作者、发表年代、纳入例数、稳定期时长、干预方法、对照组、治疗效果和随访时间。治疗效果评价为最大随访期内，患区皮肤恢复正常肤色（面积≥50%）的数量。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 根据Cochrane 图书馆提供的工作手册中关于RCT 方法学的介绍，对试验真实性、重要性及适用性等方面进行质量评估。每篇纳入文献的质量评价和数据提取均由2 位研究者独立进行，如遇分歧通过讨论解决。

1.5 统计学分析 采用Revman 5.4 软件进行Meta分析，计数资料以合并后相对危险度（RR）值为效应指标，以及95%置信区间（95%CI）＞或＜1 为有统计学意义，文献异质性检验以P 和I2进行评价，I2≥50%、P≤0.1 为异质性明显，选用随机效应模型，I2＜50%、P＜0.1 时，异质性较小，选用固定效应模型。通过漏斗图检验评估可能存在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 共检索到2 780 篇文献，其中中文文献1 457 篇，英文文献1 323 篇，通过阅读题目和摘要，剔除不相关文献2 736 篇，通过全文阅读剩余44 篇文献，最终入选英文文献12篇[6-17]，中文文献2 篇[18-19]。其中2 篇文献设计了多个组别对比[6，16]，1 篇文献白癜风患者稳定期为3 个月以上[7]，2 篇文献稳定期未知[9，11]，其余文献稳定期均在6 个月以上。治疗后随访期3 个月的1 篇[9]，文中未提及随访期限的2 篇[3，17]，其余随访期限均在6 个月以上。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果，见表2。

表1 自体细胞移植治疗稳定期白癜风疗效的Meta 分析纳入研究基本特征

表2 自体细胞移植治疗稳定期白癜风疗效的Meta 分析纳入研究的偏倚风险评价结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 CMT 与黑色素细胞+角质细胞治疗稳定期白癜风疗效分析 5 篇文献进行了CMT 与黑色素细胞+角质细胞治疗稳定期白癜风的疗效比较，共纳入CMT 移植453 处，显效261 处，共纳入黑色素细胞+角质细胞移植228 处，显效164 处，异质性分析（χ2=10.53，P=0.03，I2=62%）显示存在中度异质性，故采用随机效应模型行Meta 分析，结果显示：CMT 与黑色素细胞+角质细胞治疗稳定期白癜风疗效无统计学意义[RR=0.91，95%CI（0.75～1.12），P=0.38]，见图1、表3。

图1 CMT 与黑色素细胞+角质细胞移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

表3 各结局指标的Meta 分析结果

2.3.2 CMT 与NCES 治疗白癜风疗效分析 4 篇文献进行了CMT 与NCES 治疗稳定期白癜风的疗效对比，CMT 共纳入治疗组437 处，显效250 处，NCES 纳入治疗212 处，显效151 处，异质性分析（χ2=10.34，P=0.02，I2=71%）显示有较大异质性，故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示：CMT 与NCES 治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI（0.73～1.18），P=0.16]，见图2、表3。

图2 CMT 与NCES 移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.3 CMT 与CMT+光疗治疗白癜风疗效分析 报道用CMT 与CMT+光疗文献2 篇，其中1 篇文献设计了多个组别对比[6]。CMT 共纳入351 处，显效256处，CMT+光疗纳入治疗360 处，显效331 处，异质性分析（χ2=0.92，P=0.82，I2=0%），固定效应模型Meta 分析显示：CMT 与CMT+光疗差异有统计学意义[RR=0.79，95%CI（0.78～0.86），P＜0.01，见图3，表3。

图3 CMT 与CMT+光疗移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.4 NCES 与NCES+其他成分治疗白癜风疗效分析 4 篇文献进行了NCES 与NCES+其他成分治疗稳定期白癜风的疗效对比，NCES 共纳入治疗组92处，显效60 处，NCES+其他成分纳入治疗92 处，显效71 处，异质性分析（χ2=1.73，P=0.63，I2=0%），采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：NCES 与NCES+其他成分治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义[RR=0.85，95%CI（0.70～1.02），P=0.08]，见图4、表3。

图4 NCES 与NCES+其他成分移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.5 NCES 与NCES+其他疗法治疗白癜风疗效分析 3 篇文献进行了NCES 与NCES+其他疗法治疗稳定期白癜风的疗效比较，NCES 共纳入治疗组59处，显效35 处，NCES+其他疗法纳入治疗60 处，显效55 处，异质性分析（χ2=10.21，P=0.006，I2=80%）显示有较大异质性，故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示：NCES 与NCES+其他疗法治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义[RR=0.63，95%CI（0.35～1.13），P=0.12]，见图5、表3。

图5 NCES 与NCES+其他疗法移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.6 NCES 与NCES+光疗治疗白癜风疗效分析2 篇文献报告了NCES 与NCES+光疗治疗稳定期白癜风的疗效比较，NCES 共纳入治疗组34 处，显效24 处，NCES+光疗纳入治疗35 处，显效30 处，异质性分析（χ2=0.59，P=0.44，I2=0%）显示中度异质性，故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示：NCES 与NCES+光疗治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义[RR=0.81，95%CI（0.51～1.27），P=0.35]，见图6、表3。

图6 NCES 与NCES+光疗移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.7 细胞移植与细胞移植+其他疗法治疗白癜风疗效分析 5 篇文献报告了细胞移植与细胞移植+其他疗法治疗稳定期白癜风的疗效比较，其中1 篇[6]文献设计了多个组别比较。细胞移植共纳入治疗组410 处，显效291 处，细胞移植+其他疗法纳入治疗420 处，显效386 处，异质性分析（χ2=9.69，P=0.14，I2=38%）显示中度异质性，故采用随机效应模型，Meta 分析结果显示：细胞移植与细胞移植+其他疗法治疗稳定期白癜风疗效差异有统计学意义[RR=0.79，95%CI（0.71～0.86），P＜0.000 1]，见图7、表3。

图7 细胞移植与细胞移植+其他疗法移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.8 细胞移植与细胞移植+光疗治疗白癜风疗效分析 4 篇文献报告了细胞移植与细胞移植+细胞移植+光疗治疗稳定期白癜风的疗效比较，其中1 篇[6]文献设计了多个组别比较。细胞移植共纳入治疗组385 处，显效280 处，细胞移植+光疗纳入治疗395 处，显效361 处，异质性分析（χ2=2.87，P=0.72，I2=0%），采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：细胞移植与细胞移植+光疗治疗稳定期白癜风疗效差异有统计学意义[RR=0.80，95%CI（0.74～0.85），P＜0.000 1]，见图8、表3。

图8 细胞移植与细胞移植+光疗移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.3.9 细胞移植与细胞移植+NB-UVB 治疗白癜风的疗效分析 3 篇文献报告了细胞移植与细胞移植+NB-UVB 治疗稳定期白癜风的疗效比较，其中1 篇[6]文献设计了多个组别比较。细胞移植共纳入治疗组376 处，显效276 处，细胞移植+NB-UVB 共纳入治疗385 处，显效353 处，异质性分析（χ2=2.05，P=0.73，I2=0%），采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：细胞移植与细胞移植+NB-UVB 治疗稳定期白癜风疗效差异有统计学意义[RR=0.80，95%CI（0.75～0.86），P＜0.000 1]，见图9、表3。

图9 细胞移植与细胞移植+NB-UVB 移植治疗白癜风疗效的Meta 分析森林图

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示，合并率未发生明显改变，说明Meta 分析结果较稳定。

3 讨论

自体细胞移植包括自体黑色素细胞混悬液直接及培养后移植，主要针对处于稳定期、局限型或者其他手段治疗无效的患者。NCES 治疗白癜风的技术经历了多次改进和简化，可能由于随访时间、疾病特征、色素沉着评估方法、细胞悬液制备技术和术后治疗的差异，在不同研究中移植后色素沉着率有很大差异[20]。角质形成细胞分泌的有助于黑素生成的因子包括内皮素-1、干细胞因子、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和神经生长因子等[21]。富含血小板血浆（PRP）含有生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、bFGF 和胰岛素样生长因子（IGF），bFGF 增加体内人黑色素细胞的生长并增加黑色素细胞的迁移[22]。有研究者假设这些生长因子，尤其是PRP 的bFGF，会刺激黑色素细胞迁移，同时刺激角质形成细胞和成纤维细胞增殖。因此，NCES 加入PRP 会增加色素沉着的速度和程度[10]。研究表明白癜风皮损周围的细胞毒性CD8+T 细胞可能会对黑色素细胞移植的结果产生不利影响，尤其是在病程较短的患者中，针对CD8+T 细胞的策略可能对接受移植的患者有益[23]。已知真皮间充质干细（DMCs）可抑制T 细胞（CD4+和CD8+）增殖并诱导T 细胞凋亡[24]，因此，来自非培养真皮细胞悬液（NDCS）的DMCs 的是否可用作免疫调节特性的辅助剂，以提高NCES 氏病对白癜风患者的疗效。本文对NCES与NCES+其他成分治疗白癜风疗效行Meta 分析结果显示：NCES 与NCES+其他成分治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义（P=0.08）。说明NCES 移植治疗稳定期白癜风疗效，与混悬液中所含成分无关，细胞移植时混悬液在白斑部位停留的时间有限，细胞移植成功与否主要还跟白斑部位的免疫微环境有关。

NCES 移植省去了细胞培养的步骤，不需要实验室细胞培养所需的设备，耗时短，整个过程24 h之内即可完成，门诊就可治疗[25]。CMT 移植，经体外培养后可获得纯的、数量较大的黑色素细胞，可治疗大面积的白斑[26]。研究者对30 例白癜风患者同时使用自体黑色素细胞混悬液移植及培养后移植治疗，发现2 种方法均有较好的复色外观，其中培养后移植的复色率更高[9]，也有研究者报告2 种方法治疗疗效差异无统计学意义[27]。本文纳入4 篇文献进行了CMT 与NCES 治疗稳定期白癜风的疗效比较，结果显示CMT 与NCES 治疗稳定期白癜风疗效差异无统计学意义（P=0.38），表明CMT 和NCMT 2种方法治疗稳定期白癜风都有较好的疗效。细胞移植有复杂性，设计对照试验存在困难，同时白癜风患者患病部位、免疫微环境、细胞培养质量、操作人员的专业程度等因素与疗效有很密切的关系[28]，导致不同研究之间异质性偏大。在培养与非培养黑色素细胞移植治疗的选择上，对于白斑面积较小，考虑经济成本的情况下，应选用非培养混悬液治疗；对于白斑面积较大，心里期望高的患者应选用自体培养黑色素细胞移植的方法治疗。

自体细胞移植是治疗稳定期白癜风较成熟的方法，为了提高疗效和降低风险因素，研究者对移植方法进行了改良。有研究表明将自体非培养混悬液联合NB-UVB 治疗稳定型白癜风，患者在接受NB-UVB 照射后4～8 周开始出现黑色素沉着，14～16 周出现完全黑色素沉着，自体非培养混悬液联合NB-UVB 治疗可以获得更快更好效果[29]；穿孔微型移植联合NB-UVB 光疗治疗稳定期节段性白癜风，微型移植与NB-UVB 光疗联合使用可提高患者的治疗效果[30]；此外，自体细胞移植联合其他疗法治疗白癜风越来越得到研究者重视。本文对黑色素细胞移植与黑色素细胞移植联合其他疗法治疗白癜风进行疗效评估，得出黑色素细胞移植联合其他疗法治疗白癜风的疗效要优于单一用黑色素细胞移植治疗，对选用黑色素细胞移植治疗的白癜风患者，应根据实际情况结合其他疗法以达到较好的治疗效果。

在进一步的研究中，需要进行严格的随机双盲对照研究设计：白癜风的分型、病程及移植部位应纳入考虑因素；移植后复色的评估方法也应考虑；稳定期白癜风的筛选等因素。Meta 分析是综合各项研究来得到一个更可靠结论的统计学方法，但不能避免各研究间的异质性和发表偏倚对分析结果的影响。本Meta 分析纳入的文章数量较少，虽然得出NCES 移植治疗稳定期白癜风疗效，与混悬液中所含成分无关，CMT 和NCMT 2 种方法治疗稳定期白癜风都有较好的疗效，但仍有待更多设计合理的随机对照临床研究进一步证实。总之，黑色素细胞移植联合其他疗法治疗白癜风要优于单一用黑色素细胞移植治疗白癜风。