冠状动脉侧支循环建立情况对急性心肌梗死患者预后的影响

孟晓雪 赵晶 江尕学 药素毓 白明

急性心肌梗死(AMI)血运重建根本目的是挽救闭塞血管远端的存活心肌,提高患者的整体预后。急性冠状动脉(简称冠脉)闭塞病变(ATOs)患者部分具有丰富的冠脉侧支循环(CCC),但有部分无CCC建立。具有丰富CCC的ATOs病变是否比无CCC的病变对远端心肌灌注更具有优势,目前尚未明确。本研究采用心脏专用单光子发射计算机体层扫描系统(D-SPECT)评估AMI患者经皮冠脉介入治疗(PCI)后病变远端心肌灌注的情况,旨在阐明CCC建立情况对AMI患者预后的影响。

对象与方法

1.对象:选择2021年12月～2022年6月在我院住院诊断为AMI的患者92例,所有患者经病史、心电图、心肌酶、冠脉造影均证实靶血管为ATOs(前降支、回旋支或右冠脉)。排除标准:(1)既往有心脏外科手术史;(2)瓣膜性心脏病、心力衰竭、炎症、感染、血液病、脑血管疾病、肿瘤以及多器官严重功能障碍等。本研究经我院伦理审查委员会审核批准,所有受试者及其家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)资料收集:收集所有患者的一般资料及实验室检查结果,包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、中性粒细胞计数及球囊扩张时间。

(2)CCC建立情况评估:由我科两位高年资心脏内科介入医师进行冠脉造影并出具报告。采用Rentrop分级标准评估患者CCC情况(0级:无侧支循环;1级:分支血管显影,而心外膜冠脉未见明显充盈;2级:心外膜冠脉部分显影;3级:心外膜冠脉完全充盈)[1],将0～1级(CCC建立不良)患者45例纳入CCC不良组,其中男40例,女5例,年龄43～71岁,平均年龄(57.72±10.95)岁;2～3级(CCC建立良好)患者47例纳入CCC良好组其中男45例,女2例,年龄41～74岁,平均年龄(56.41±10.94)岁。

(3)心脏D-SPECT检查:患者入院行急诊PCI后4～6天内,行D-SPECT检查评价其心肌灌注水平。本研究采用以色列SPectrum Dynamics 公司研发的D-SPECT心脏专用机,使用静息/负荷动态图像采集一日法进行检查。空腹静脉注射99mTcMIBI 10 mCi(1 mCi=37 MBq),检查前30 min进食脂肪餐以排除肠道干扰,1 h进行静息心肌灌注显像检查;静息显像后30 min行腺苷负荷心肌灌注显像。分别在静息和负荷状态下测定左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)及冠脉血流储备(CFR)。根据QPS/QGS软件计算负荷总缺血范围及总计得分。

结 果

1.两组患者一般资料及实验室检查结果比较:两组患者一般资料及实验室检查结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者入院一般资料及相关实验室检查结果比较

2.两组患者血运重建后心肌灌注水平比较:CCC良好组患者负荷总缺血范围、总计负荷得分及总计静息得分均低于CCC不良组(P<0.05)。其他指标两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血运重建后心肌灌注水平比较

3.影响AMI患者负荷总缺血范围的多因素分析:多因素logistic回归分析结果显示,CCC建立良好是AMI患者负荷总缺血范围降低的独立危险因素(P=0.023)。见表3。

表3 影响AMI患者负荷总缺血范围的多因素分析

4.CCC预测AMI患者负荷总缺血范围的价值:将AMI患者负荷总缺血范围按中位数(20)为截断值分为两组,绘制ROC曲线。CCC预测AMI患者负荷总缺血范围<20的ROC曲线下面积(AUC)为0.64(95%CI0.49～0.80,P<0.05),敏感度为59%,特异度为70%。将AMI患者负荷总缺血范围按下四分位数(13)为截断值分为两组,绘制ROC曲线。CCC预测AMI患者负荷总缺血范围<13的AUC为0.67(95%CI0.47～0.87,P<0.05),敏感度为71%,特异度为63%。

讨 论

临床研究表明人体冠脉狭窄至少达到70%以上才有可能产生CCC,当冠脉狭窄超过该阈值时,侧支血管的生长与狭窄程度直接相关[2]。即狭窄程度越重,越有利于CCC的形成[3]。AMI患者CCC开放的唯一决定因素是梗死前频繁的心绞痛发作,亚急性或者慢性的心肌缺血可触发CCC的形成[4]。但CCC的形成存在着个体之间的异质性,目前不能解释为何有些病变可以形成侧支代偿主支的血流,而有些病变无法形成CCC。即便拥有丰富侧支循环的病变,其逆向血供仅能提供正常前向血流的10%左右。远端存活心肌在持续的低灌注状态下会转变为冬眠心肌,心肌收缩力明显下降。血运重建能够有效地缓解患者的临床症状、提高LVEF、降低主要不良心血管事件(MACE)的发生率,甚至改善患者的临床预后。

D-SPECT心肌灌注显像的原理是利用正常或有活力的心肌细胞有选择的摄取某些放射性阳离子或放射性核素标记化合物的能力,当冠脉狭窄或闭塞导致局部心肌缺血、细胞坏死或瘢痕形成时,缺血或坏死心肌的摄取功能降低或丧失,表现为区域性心肌阶段性放射性分布减低或缺损。D-SPECT较传统的SPECT具有更高的敏感度和分辨率。有相关报道表明,D-SPECT对于存活心肌的检查敏感度高达95%、特异度高达90～100%[5]。心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级为0～1级时患者冬眠心肌和梗死区的范围明显增加[6],随着侧支Rentrop等级的增加,具有存活心肌的可能性更大[7]。

本研究发现CCC良好组患者负荷总缺血范围、总计负荷得分及总计静息得分均低于CCC不良组,表明ATOs患者CCC建立对远端心肌灌注有利。CCC建立不良,远端冠脉血流量减少,心肌缺血加重。负荷总缺血范围在10%～20%为中度异常,>20%为重度异常,本研究发现CCC良好组表现为中度异常,CCC不良组表现为重度异常。多因素logistic回归分析结果显示,CCC建立良好是AMI患者负荷总缺血范围降低的独立危险因素。将负荷总缺血范围按中位数和下四分位数绘制ROC曲线,结果表明,CCC建立良好的患者倾向于较小的负荷总缺血范围。CCC良好组负荷总缺血范围较CCC不良组小,对于远端心肌灌注影响小。而CCC不良组负荷总缺血范围大,对远端心肌灌注影响大,远期预后可能不良,更需要加强PCI后药物干预治疗。本研究中两组患者静息LVEF和负荷LVEF均未见明显差异,而总计负荷得分、总计静息得分、负荷总缺血范围较静息或负荷LVEF可更敏感地反映心肌灌注情况及心功能状态。CCC不良组远端的微循环会出现持续的低灌注,代谢因素被充分激活,产生腺苷等扩血管物质使远端血管网处于扩张状态致血流储备下降。CCC建立良好可以满足心肌的需氧量,为存活心肌带来了一定血流灌注,保护了心肌功能,有Meta分析表明CCC建立良好患者的死亡风险较CCC建立不良的患者低36%[8]。

AMI ATOs患者CCC建立良好的病变较CCC建立不良的病变负荷总缺血范围小,CCC建立良好是AMI ATOs患者负荷总缺血范围降低的独立危险因素,可作为对其远期预后的预测指标。D-SPECT可以反映心肌灌注水平,通过D-SPECT检查发现,对于CCC建立不良的患者即使进行了血运重建,PCI后仍更需要加强改善心室重构治疗,D-SPECT检查对于指导提高患者整体预后具有可靠的临床价值。