不同剂量脑脊液标本对Gene Xpert MTB/RIF检查结果的影响

姚戈 聂琦 涂盛锦 周勇 肖璠 陈华

2020年全球有987万新发结核病患者和128万HIV阴性的结核病患者死亡[1]。结核性脑膜炎(TBM)占所有结核病新发病例的1%～5%,是其最严重的表现形式之一,可致近一半患者严重残疾或死亡[2]。TBM预后不良的主要原因是诊断和治疗的延误[3]。传统的抗酸染色敏感性低,诊断效率和准确性不高[2];而结核菌培养阳性率适中,但需要2～6周出结果,因此不能用于早期诊断[4];免疫学检查中脑脊液腺苷脱氨酶(ADA)测定则由于临界值缺乏标准化,限制了ADA在临床中的应用[5-6];结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)的敏感性高,但受结核感染时机(如潜伏感染,既往感染等)及宿主免疫状态等的干扰,采用单一检查诊断TBM可能导致假阳性、假阴性结果[7];影像学检查难以在早期发现颅内特异性病变,也难以满足早期诊断的要求。近年来随着分子检查技术的快速发展,尤其是测序技术的问世,为TBM早期诊断带来了可能[8-9]。本研究通过送检脑脊液标本的体积不同来比较不同剂量脑脊液标本Gene Xpert MTB/RIF检查敏感度的差异,现报道如下。

对象与方法

1.对象:纳入我院结核科2017年1月1日～2020年12月31日收治的TBM患者116例。将所有患者按随机数字表法分为高剂量组和低剂量组,每组58例。纳入标准:脑脊液涂片检查、脑脊液浓缩集菌改良抗酸染色检查、脑脊液结核培养+药物敏感试验检查和脑脊液Gene Xpert MTB/RIF检查,以上4项检查均完成且至少一项结果为阳性。排除标准:(1)脑疝征象;(2)凝血功能严重障碍;(3)影像学表现为颅后窝有占位性病变,颅内压增高明显者;(4)腰椎穿刺(简称腰穿)部位的皮肤和软组织严重感染;(5)休克、衰竭或严重全身感染。本研究经武汉市金银潭医院伦理委员会审核批准,所有患者均知情同意。

2.方法:两组均给予常规治疗,包括抗结核、激素、护肝、护胃及对症支持治疗;同时行腰穿以鞘内注射异烟肼100 mg+地塞米松5 mg,每周2次,直至脑脊液有核细胞计数和蛋白质水平基本恢复正常。低剂量组第1次腰穿收集脑脊液5 ml送检,检查项目包括:常规、生化、普通细菌培养+药物敏感性试验(简称药敏)、结核分枝杆菌培养+药敏、真菌培养、墨汁染色、细胞学检查、结核抗体、涂片找抗酸杆菌、浓缩集菌改良抗酸染色、病毒性脑膜炎诊断全套、隐球菌荚膜抗原及Gene Xpert MTB/RIF检查,其中Gene Xpert MTB/RIF检查标本量约2 ml。Gene Xpert MTB/RIF检查按照说明书操作指南加入标本处理液后放入仪器中进行核酸扩增,2 h内仪器会自动输出检查结果。高剂量组第1次腰穿收集脑脊液5 ml送检,除Gene Xpert MTB/RIF检查外,送检项目与低剂量组完全一致;第2次腰穿收集脑脊液5 ml,全部送Gene Xpert MTB/RIF检查:将标本抗凝后,以6 000 r/min的速度离心20 min,弃上清液,取沉淀物约2 ml按照说明书操作指南加入标本处理液后放入仪器中进行核酸扩增,2 h内仪器会自动输出检查结果。

结 果

1.两组患者一般临床资料比较:两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.两组患者脑脊液检查结果比较:高剂量组患者脑脊液Gene Xpert MTB/RIF检查阳性率高于低剂量组(χ2=21.713,P<0.001)。其余检查结果两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者脑脊液检查结果比较[例,(%)]

讨 论

TBM是严重威胁人类生命的结核病,其快速准确的诊断并制定合理的治疗方案是决定预后的关键因素[10]。传统脑脊液的抗酸染色涂片检查和分枝杆菌培养因敏感度低或耗时过长等原因难以满足临床需要,寻找早期、快速、准确的诊断方法一直是临床上亟待解决的问题。随着检查设备及手段的不断进步,Gene Xpert MTB/RIF检查系统的问世为结核病的早期诊断提供了快速、有效的确诊方法[11-12]。该技术是一种基于巢式PCR技术发展而来的基因扩增技术,能够在2 h内针对rpoB基因81个碱基对利福平耐药核心区间设计引物、探针,检查其是否发生突变,进而用于诊断结核及检查利福平耐药[13]。Gene Xpert MTB/RIF技术作为WHO推荐的用于结核分枝杆菌及利福平耐药快速检查的手段,具有污染可能性小、检查样本多样、操作简单、检查周期短、敏感性高、特异性强、对实验室要求较低等特点,使其成为结核诊断方面具有里程碑意义的新方法[14]。Sharma等[15]总结了大量评价Gene Xpert MTB/RIF检查诊断TBM的研究,结果发现Gene Xpert MTB/RIF检查的敏感度为14.2%～94.4%;各研究单位Gene Xpert MTB/RIF检查的敏感度差异较大,可能的原因是使用的脑脊液标本剂量不同。本研究中所有病例均通过综合各项检查结果后最终确诊。我们在这些确诊的病例中评价不同剂量脑脊液标本Gene Xpert MTB/RIF检查的阳性率,结果显示高剂量组Gene Xpert MTB/RIF检查的阳性率明显高于低剂量组。考虑是采用了浓缩集菌的方法增加了脑脊液标本中细菌DNA浓度,从而提高了Gene Xpert MTB/RIF检查的阳性率。本研究采用第2次腰穿收集脑脊液5 ml全部送检Gene Xpert MTB/RIF检查,就是为了避免1次腰穿留取脑脊液量过大,导致低颅内压给患者带来的不利影响。虽然第2次腰穿留取的脑脊液标本是在使用了抗结核药物3天后的,但死菌的DNA依然存在,不会影响Gene Xpert MTB/RIF检查的结果。且由于患者每周要进行2次腰穿加鞘内注射,第2次腰穿收集的脑脊液是在当次腰穿加鞘内注射同时留取的,故没有因为需要收集脑脊液标本额外增加腰穿的次数,从而避免增加患者的痛苦。本研究有5例患者被Gene Xpert MTB/RIF检查出利福平耐药并及时调整了其抗结核治疗的方案。

综上,高剂量脑脊液标本浓缩集菌Gene Xpert MTB/RIF检查能明显提高TBM的早期诊断率,且能同时检查出是否对利福平耐药,降低其致残率及死亡率,提高患者生存质量,值得临床医师推广使用。