基于泉州王氏中医痔科“轻创护肛”法择期紧线治疗后马蹄形高位肛瘘的临床观察※

罗观洋，王坚，杨洁，李小玲，魏晓丹，沈旭艳，杨少峰

（福建省泉州市中医院，福建泉州 362000）

高位复杂性肛瘘是一种位于肛周和肛门括约肌较深处的肛瘘，特点为瘘管的一端开口于肛管高位，通常靠近或高于肛门括约肌深部。该病涉及肛门和直肠的重要括约肌结构，处理不当可能导致括约肌损伤，继而影响排便控制，导致肛门失禁。由于高位复杂性肛瘘可能导致较严重的并发症，因此需要综合考虑治疗方案对肛门括约肌功能的潜在影响。临床实践发现，大多数高位复杂性肛瘘与肛管后深间隙有直接或间接关系，且易形成后马蹄形高位肛瘘，这种类型肛瘘病灶深、范围广、内口常位于肠壁薄弱处，是临床较难处理、复发率较高的高位复杂性肛瘘［1］。此类肛瘘除手术较难外，如何提高治愈率，同时最大限度地保留肛门功能及减轻术后疼痛、减少术后分泌物等伴随症状也是临床中的难题［2］。肛瘘挂线术是治疗复杂性肛瘘的常用方法，逐渐割断影响的括约肌组织，使瘘管愈合，同时减少对肛门括约肌功能的损害，以免引起严重的排便失控（失禁）。该治疗方法可减少对肛门括约肌的伤害，但也需要将瘘管切开，存在分泌物多、创口疼痛等术后问题。泉州王氏中医痔科提出“轻创护肛”法，该法注重术前详细检查，明确诊断，注重手术操作技巧细节（包括切口的设计、管壁的处理、皮桥的留存、深部切口的处理、紧线的时机等），以尽量减轻手术对肛门括约肌的损伤，保护肛门功能［3］。本研究比较“轻创护肛”法择期紧线（术后1个月）与传统实挂法（术中紧线）治疗后马蹄形高位肛瘘的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年8月至2022年8月泉州市中医院肛肠二区确诊为后马蹄形高位肛瘘的住院患者60例，采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男女例数分别为18例和12例；年龄范围为29～59岁，平均（42.33±8.75）岁；平均原始创面面积为（12.96±1.03）cm2。治疗组男女例数分别为20例和10例；年龄范围为28～58岁，平均（43.56±9.42）岁；平均原始创面面积为（13.02±0.99）cm2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已由泉州市中医院医学伦理委员会审议通过［审批号：（2020）泉中医伦理审字第（011）号］。

1.2 诊断标准 感染病灶位于截石位6点，呈半环形围绕肛管；瘘管侵犯肛门外括约肌深部以上［4］。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；MRI检查结果与后马蹄形高位肛瘘诊断结果一致；腰麻后行肛瘘切开挂线治疗，且术后原始创面面积为10～16 cm2；年龄18～60岁；无肛门手术史，肛门正常功能；患者自愿参与，签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并肠炎、克罗恩病等肠胃疾病者；合并恶性肿瘤或内科疾病控制不佳者；合并营养不良等影响创面愈合疾病者；妊娠和哺乳期女性；对本研究所用药物过敏者。

2 治疗方法

两组患者完成术前备皮和结肠水疗后，嘱其取屈膝侧卧位，消毒铺巾后给予腰麻。术前常规行MRI及指检，确定肛瘘的走形及有无分支，探针从外口沿瘘管向内口探查，手术刀沿瘘管上端的皮肤切开低位部分，再用氩气刀切开瘘管上方的组织及瘘管壁，切开支管、管腔，切除坏死组织、肉芽组织、双侧皮肤和皮下组织，形成1个口宽大、底部较狭窄的创面，以畅通引流。在探针一端圆头处结扎一根7号线，线的另一端绑一根橡皮筋，然后将探针穿过肛瘘高位内口，再拉出7号线，使橡皮筋一半穿过内口。对照组收拢、拉紧橡皮筋两端，并保持适当张力，然后用7号丝线结扎橡皮筋。治疗组在上述操作基础上，采用泉州王氏中医痔科“轻创护肛”法，具体注意细节如下。①切除时先主管后分支、先外侧后内侧、先浅层后深层；肛缘皮肤暂不切开，尽量保证肛管的直肠形态及外观的完整性，以保护肛门功能，待二次紧线时再考虑切除的范围及深度。②对支末瘘管进行全面探查并考虑留切。③区分窦道和脂肪间隙、管壁和脂肪外筋膜，选择适当的切口或皮瓣进行手术切除，注意引流通畅及伤口是否整齐。若出现脂肪外露可进行手术末尾切除，但避免重复操作，使创口加深。④弯曲瘘管尽量取直线，以减少损伤。⑤马蹄形肛瘘的两侧如果需要另开切口，尽量在3、9点处切开，形成对口引流，以保留足够的皮肤桥。⑥若深部伤口需要扩大，可尝试切开较厚的肌肉，创口底部尽量为球形而非三角形，外部切口可呈扇形或鱼尾形，以防止收缩。若深层有个别硬结需要摘除，应先预测，切除的硬结做到不大不小。⑦操作应尽量一次完成。⑧操作结束后，仔细查看，避免将缝线、结扎线和海绵等异物遗留在切口中。治疗组1个月后在局麻下将橡皮筋两端收拢拉紧以保持适当张力，7号丝线结扎橡皮筋；检查是否有活动性出血，止血后内置凡士林纱条和止血海绵，并覆盖纱布、宽胶布加以固定。两组患者观察时间均为术后3、7、14、30 d，并记录愈合时间。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①创面疼痛评分。创面疼痛按照无、较轻、较重、难忍分别计为0、1、2、3分。②创面分泌物。创面分泌物量按照无、量少、量多渗透内裤、量多需另换纱布分别计为0、1、2、3分。③肛门功能主观症状评分。按照功能正常、偶有少量粪便污染内裤、液体及大便无法控制、排便控制完全丧失分别计为0、1、2、3分。④在创口全部上皮化后，行肛门指检，对肛门裹指功能进行评估，同时以Wexner肛门精细功能评分对患者肛门括约肌功能情况进行评定。按照裹指功能正常、裹指功能减退、裹指无力但有收缩反应、无收缩反应分别计为0、1、2、3分，Wexner肛门精细功能评分按失禁情况（干便、稀便、气体，需要衬垫、生活方式改变）的从不、很少、有时、常常、总是计为0、1、2、3、4分。⑤创口愈合时间。⑥术后2个月随访，记录复发情况。

3.2 疗效评定标准 治愈：症状、体征消失，创口愈合；显效：症状消失，体征好转，创口未愈；有效：症状、体征好转，创口未愈合；无效：症状、体征不变。总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）／总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计量资料不符合正态分布，采用中位数（下四分位数，上四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用秩和检验。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

（1）临床疗效比较 治疗组显效25例，有效5例，总有效率为100.00%（30／30）；对照组显效20例，有效9例，无效1例，总有效率为96.67%（29／30）。两组患者总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

（2）创面疼痛评分比较 术后3、7、14 d，治疗组疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。术后30 d，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组后马蹄形高位肛瘘患者治疗各时间点创面疼痛评分比较［分，M（P 25，P 75）］

（3）创面分泌物评分比较 术后3 d，两组患者创面分泌物评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7、14、30 d，治疗组创面分泌物评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组后马蹄形高位肛瘘患者治疗各时间点创面分泌物评分比较［分，M（P 25，P 75）］

（4）肛门功能主观症状评分比较 术后3、30 d，两组患者肛门功能主观症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7、14 d，治疗组肛门功能主观症状评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

（5）肛门功能情况比较 创口愈合后，治疗组肛门裹指功能及精细功能均优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组后马蹄形高位肛瘘患者创口愈合后肛门功能比较［分，M（P 25，P 75）］

（6）创口愈合时间比较 治疗组创口愈合时间为42～55 d，平均为（47.50±3.70）d，对照组创口愈合时间为46～60 d，平均为（52.56±3.46）d，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

（7）复发情况比较 术后2个月随访，治疗组复发率为0%，对照组复发率为6.67%（2／30），两组患者复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

后马蹄形高位肛瘘属于高位复杂性肛瘘，感染围绕肛门后半圈形成一个后马蹄形状，该病病灶深，可有多个支管，若不及时处理，感染还可在直肠后深间隙、坐骨直肠间隙等间隙弥散。挂线疗法为目前公认的治疗本病的有效方法之一，有效率达90%，但术后患者仍有一定程度的肛门功能损伤风险［5］。因此如何更好地完善手术过程，最大限度地保护肛门功能，是肛肠科医师研究的重要课题。

挂线术的基本原理是利用一根线，通过瘘管引出并围绕肛门括约肌放置，旨在控制感染、促进瘘管的逐步愈合，同时尽可能地保留肛门括约肌功能。肛瘘挂线疗法的应用始于明朝。《古今医统》载：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”又曰：“不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠，外坠铅锤，悬取速效。”这便是传统实挂法的早期形态。近年来，随着外科手术技术的发展和对疾病理解的深入，挂线术已经被逐步改善，以提高治疗效果，减少对患者的影响。虚挂法与实挂法相结合是近年治疗复杂性肛瘘的主要方案，通过橡皮筋收拢、拉紧时对肌肉形成的慢性切割作用及引流作用，使肛门括约肌边愈合、边切割，同时避免一次性切开肛门括约肌，减少大便失禁的风险［6］。传统实挂法是将挂线紧紧地绑在肛瘘通道中，以促进炎症的吸收和创口的愈合，但橡皮筋全程收拢、拉紧及后期存在的多次紧线过程均给患者造成长期的疼痛及不适感，使患者术后更加痛苦［7］。此外，实挂法要求患者进行定期随访和可能的挂线调整，以确保瘘管逐渐完全切割和愈合，这可能对患者的生活和心理状态造成持续影响。王业皇教授临床观察发现，愈合速度与切割速度不匹配可导致肠内粪便长期渗入创面，或切割部位无法得到肌肉支撑而使边缘翘起粘连，且传统实挂法的引流作用不确切，挂线处常有坏死物质残留［8］。

泉州王氏中医痔科“轻创护肛”法吸取了虚实挂线疗法的精髓，并在此基础上细化了择期紧线的具体时机，即术后1个月紧线，将减轻创伤、保护肛门功能这一理念贯彻于手术及术后护理的全过程。手术过程中橡皮筋虚挂于内口，不紧线，仅对内口起异物刺激作用，对创面进行充分引流，以减少患者术后痛苦；1个月后，肉芽组织逐渐填充手术创面，此时再行紧线处理，橡皮筋只需切割部分肉芽组织填充创面，对即将切割分离的肠壁及括约肌起牵拉及支撑固定的作用。留置橡皮筋时，先引流，再紧线切割，可保证引流通畅，利于组织的生长修复，同时可避免炎症引发的复发。

本研究结果显示，泉州王氏中医痔科“轻创护肛”法择期紧线治疗后马蹄形高位肛瘘的总有效率高于传统实挂法，复发率低于传统实挂法，但组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方式治疗后马蹄形高位肛瘘疗效确切。在术后伴随症状方面，治疗组术后3、7、14 d疼痛评分低于对照组，术后7、14、30 d创面分泌物评分低于对照组，提示“轻创护肛”法能减轻术后局部疼痛及创面分泌物渗出情况。在肛门功能方面，创口愈合期间治疗组术后7、14 d肛门主观症状评分低于对照组，创口愈合后治疗组肛门裹指功能与肛门精细功能优于对照组，证实“轻创护肛”法能通过先保证肛管完整性以最大限度地保护肛门功能。治疗组创口愈合时间短于对照组，说明“轻创护肛”法较传统实挂法相比，能缩短愈合时间。

综上所述，泉州王氏中医痔科“轻创护肛”法择期紧线治疗后马蹄形高位肛瘘的疗效明确，能减轻患者术后局部疼痛及创面分泌物渗出的不适感，最大限度地保护肛门功能，且术后愈合恢复时间较快，值得临床推荐。