灸法治疗骨伤科疾病谱的系统整理与分析※

蔡睿峰，李可大，郑一

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847）

骨伤科疾病是指因各种原因导致的以骨骼、韧带、肌肉及结缔组织为病变部位的疾病。此类疾病的症状较为明显，严重限制患者的行动能力，影响其生活、学习及工作状态，严重影响人们的心理健康。据统计，全世界约有17.10亿人受到骨伤科疾病的困扰，且此类疾病是致残的主要原因，还会增加其他慢性疾病的患病风险［1-3］。因此，寻找一种经济、便捷且疗效显著的方法治疗骨伤科疾病已成为研究热点。灸法作为中医特色疗法，具有简、便、廉、验的特点，得到患者认可。

灸法是指以艾叶等热源在腧穴或病变部位进行烧灼、温烤，以起到温通经络、调和气血、扶正祛邪作用的医疗保健方法。灸法作为中医外治法中的重要组成部分，在多种古籍中均有记载，如《左传·成公十年》记载：“疾不可为也。在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”此处提到的“攻”是指灸法［4］。《备急千金要方》曰：“体上常须三两处灸之，勿令疮暂差，则瘴疠温疟毒气不能着人也。”《医学入门》曰：“药之不到，针所不及，必须灸之。”提示灸法具有作用范围广、安全无害、未病先防的优势。此外，灸法还具有操作简便、成本低廉的优势，只需1根艾条就能完成基本的灸法操作，便于推广。

本研究采用文献计量学方法，收集近30年灸法治疗骨伤科疾病的临床研究文献，通过按年份分组的方式，系统整理并分析灸法治疗骨伤科疾病谱的变化，挖掘其常用灸法，以期为今后研究灸法治疗骨伤科疾病提供参考。

1 资料来源

1.1 文献来源 计算机检索中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang），检索时间为1992年1月1日至2022年12月31日。

1.2 文献检索策略 采用主题、篇名、关键词进行检索，检索范围为学术期刊、学位论文及会议文献。CNKI检索条件为（主题＝灸）AND（主题＝临床观察OR临床研究OR 对照试验）；VIP检索条件为（题名或关键词＝灸）AND（题名或关键词＝临床研究OR临床观察OR对照试验）；Wanfang检索条件为（主题＝灸）AND（主题＝临床观察OR临床研究OR对照试验）。

1.3 文献纳入标准 以灸法为干预方法治疗骨伤科疾病的临床研究类文献，包括随机对照试验、非随机对照试验、观察性研究。灸法是指以艾绒或其他药物制成的灸炷或灸条，点燃后熏熨体表一定部位，或采用其他光、电等刺激体表一定部位，以起到防治疾病作用的方法，包括艾灸、灯草灸、药条灸、药物发泡灸等。本研究所指的骨伤科疾病为传统医学的骨伤病、筋伤病、骨病等，即现代医学中由各种原因导致的病位在肌肉骨骼系统与结缔组织的疾病。本研究参考《国际疾病分类第11次修订本（ICD-11）中文版》《实用骨科学》［5］、《中医病证诊断疗效标准》［6］中涉及的全部骨伤科疾病；以灸法为干预措施的治疗组，其结局指标前后自身对照须为阳性，并具备统计学意义；样本量不少于10例。

1.4 文献排除标准 文中诊断标准模糊，不能明确定义具体所研究疾病的文献；不能获取全文的文献；一稿多投的文献依照发表时间只纳入最先发表的1篇。

2 研究方法

2.1 纳入文献分组标准 将收集到的文献以发表年份进行分组，按照时间跨度分为2个时段进行分析，即发表日期为2008年1月1日至2022年12月31日的文献划分为A 组，发表日期为1992 年1 月1 日至2007年12月31日的文献划分为B组。分别统计两组文献的研究类型与疾病谱。

2.2 病名归纳注释标准 西医诊断病名参照《国际疾病分类第11次修订本（ICD-11）中文版》，并辅以北京协和医院世界卫生组织国际分类家族中国合作中心研发的ICD-11编码工具进行归纳；中医诊断病名参照《中医病证分类与代码》进行归纳［7］。由于中医类文献存在中西医诊断混用的特点，为了统一标准，本研究以西医病名为主，中医病名为辅。又因现行版本ICD-11的术语表述形式与医疗场景中的中文使用习惯具有较大的差异，为删芜就简，将部分诊断名进行合并［8］。如将“颈椎间盘退变不伴椎间盘突出”“颈椎间盘退变伴椎间盘脱出”“颈椎间盘退变伴脊柱骨赘”“颈椎间盘退变伴神经系统受累”合称为“颈椎病”。为了降低因排除文献造成的研究误差，部分疾病诊断命名不符合现行规则的文献，经查看原文后，按照其实际内容进行分类。

2.3 灸法分类标准 参照《针灸学通用术语》［9］及《针灸技术操作规范》［10］制定灸法分类标准，将灸法按照施术材料分为艾灸、非艾灸两类。艾灸类包含艾条灸法、温针灸法、艾炷灸法、温灸器灸法。非艾灸类是指采用除艾以外的热源或使用药物发泡等方法施灸的方式，其中包括壮医药线点灸、硫黄灸、灯火灸、红外线灸、电灸、药物发泡灸等。由于非艾灸类灸法种类繁多，故按照应用频次从高到低取前4种进行描述，其他灸法归类于其他。鉴于不同文献撰写的语言习惯不同，将施术方式近似的灸法进行合并。如将“天灸”“发泡疗法”统称为“药物发泡灸”。此外，部分艾灸类文献存在文中未具体描述施灸方式的问题，将此类文献划分至未明确组别。

2.4 文献管理与资料提取 将检索到的所有文献导入NoteExpress V3.7.0软件。使用查重功能排除重复文献后，根据文献纳入和排除标准筛选文献。经标准化处理与核对确认后，统计文献发布年份、文献的临床研究类型、研究的骨伤科疾病病种、施灸方法，1篇计1次，采用Microsoft Excel软件录入信息，进行文献计量学统计分析。

3 结果

3.1 文献年度检索结果与临床研究类型分布 按照检索式检索CNKI获取10 946篇文献，VIP获取3 097篇文献，Wanfang获取65 809篇文献，按照文献的纳入与排除标准，共获得文献3 790篇。其中A 组3 280篇，B组510篇。A组文献以随机对照试验类型的研究占据主体地位，B组文献中随机对照试验类型的研究占比较A组小，以观察性研究为主。1992—2022年灸法治疗骨伤科疾病的临床文献年度分布数量与变化趋势见图1。A组与B组临床研究类型分布数量见图2。

图1 1992—2022年灸法治疗骨伤科疾病的临床文献年度分布数量图

图2 1992—2022年灸法治疗骨伤科疾病的临床研究类型数量分布图

3.2 疾病谱与高频病种演变图 灸法治疗骨伤科疾病共51种，其中A、B组重叠32种疾病，A 组较B组扩充17种疾病，减少2种疾病。占总体文献比例大于5%（频次大于190次）的骨伤科疾病共7种，文献总数从高到低依次是膝骨关节炎（694次）、腰椎间盘突出症（519次）、颈椎病（478次）、强直性脊柱炎（301次）、下背部疼痛（228次）、粘连性肩关节囊炎（222次）、类风湿关节炎（211次）。

若按年度分组后统计高频病种（占分组后文献的比例大于5%，即A 组文献频次大于164次、B组文献频次大于25次），得出A 组高频病种7种，文献总数从高到低依次是膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病、强直性脊柱炎、下背部疼痛、类风湿关节炎、粘连性肩关节囊炎；B组高频病种5种，按照文献总数从高到低依次是肱骨外上髁炎、颈椎病、粘连性肩关节囊炎、慢性肌肉骨骼痛、类风湿关节炎。将A、B组文献中共同高频病种计为1种，可得到各年代高频病种9种，文献总数从高到低依次是膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病（A、B组共有）、强直性脊柱炎、类风湿关节炎（A、B组共有）、粘连性肩关节囊炎（A、B组共有）、下背部疼痛、肱骨外上髁炎、慢性肌肉骨骼痛。灸法治疗骨伤科疾病按年度分类后的疾病谱见表1。A 组与B组共同高频病种的临床文献年度分布数量见图3。

表1 灸法治疗骨伤科疾病按年度分类后的疾病谱

图3 A组与B组共同高频病种的临床文献年度分布数量图

3.3 灸法分类 共3 571篇文献采用艾灸类灸法，219篇文献采用非艾灸类灸法。灸法的具体分类情况及各自类别的文献发表数量见表2。

表2 灸法治疗骨伤科疾病的具体分类情况及各自类别的文献发表数量

4 讨论

4.1 文献发表数量与临床研究类型分析 本研究共纳入3 790篇灸法治疗骨伤科疾病的临床研究文献，从文献发表年份上看，总体呈上升趋势，一方面得益于国家政策对中医的重视，以及中医从业人员数量增多与科研水平不断提高。另一方面离不开灸法治疗骨伤科疾病有确切的疗效，但近2年灸法治疗骨伤科疾病文献发表数量有所下降，从侧面反映出临床应用灸法治疗骨伤科疾病频次有下降的可能，临床工作者应该对此予以重视。

从临床研究类型上看，2008—2022年，随机对照临床试验数量增长占主体地位，而观察性临床研究相对减少，这表明临床工作者越来越重视循证医学在临床研究中的重要性，这也可以规范灸法治疗骨伤科疾病的临床研究。然而从收集的文献发现，大部分临床试验研究的样本量较小，且没有采用多中心的试验方法；在同一研究中，不能保证不同或相同的患者每次治疗时其灸法具体参数的一致性（如灸温、灸感等），这可能会对临床试验所要求的均一性产生负面影响，降低试验的可信度。

4.2 灸法治疗骨伤科疾病的疾病谱与施灸方法分析从文献整理出的疾病谱可以看出，灸法被广泛应用于骨伤科疾病的临床治疗中，共涉及51种病种，治疗的疾病病位广泛，多由肌肉骨骼系统的急慢性损伤、退行性改变或炎性反应导致，多表现为病变部位及其周围组织的疼痛不适与活动障碍、功能受限症状，严重者可累及病位处周围神经。从年度分组上看，骨伤科疾病的疾病谱有所改变，这代表灸法治疗骨伤科疾病的临床研究方向有所变化。一方面是灸法治疗骨伤科疾病向着精细化发展，相比1992—2007年而言，2008—2022年骨伤科疾病的疾病谱数量重叠32种，减少2种，扩充17种；另一方面也表明随着人们生活工作习惯的改变，使部分疾病的发病率有所升高。

从施灸方法上看，以艾灸类方法居多，应用频次高达3 571次，其中艾灸类方法以艾条灸占主导地位。艾条灸主要分为悬起灸和实按灸，具有操作简易、经济安全的优势，得到临床医师和患者的认可。而艾炷灸中值得关注的是长蛇灸，其运用中医经络学说，结合艾灸和生姜／中药的功效，在治疗强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症等骨伤科疾病时发挥着重要作用［11-12］。在非艾灸类施灸方法中，药物发泡灸在临床中较为常见，其通过刺激皮肤、穴位以达到治疗疾病的目的，对于膝骨关节炎、肱骨外上髁炎等风寒湿痹证有较好的疗效［13］。随着科学技术的发展，电灸作为一种新兴技术逐渐崭露头角，其将物理学与灸法交叉融合，协同创新，体现了中医与时俱进、守正创新的精神，应用前景广阔［14］。

4.3 灸法治疗骨伤科高频病种的内在联系与作用机制分析 高频病种为临床常见的采用灸法治疗的骨伤科疾病，将不同时间段中共同的高频病种计为1种，可得出各年代高频病种包括膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病、强直性关节炎、下背部疼痛、类风湿关节炎、粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎、慢性肌肉骨骼痛9种疾病。两组共有的病种为颈椎病、粘连性肩关节囊炎及类风湿关节炎。

膝骨关节炎、腰椎间盘突出症、颈椎病、强直性关节炎、类风湿关节炎、粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎均可归于中医“痹证”范畴，下背部疼痛与慢性肌肉骨骼痛可归于中医“痛证”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《中藏经》记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《诸病源候论》曰：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛。”现代医家普遍认同“不通则痛”“不荣则痛”为痛证的病机。由此可见，痹证与痛证多为本虚标实之证，病因病机可概括为肝肾亏虚，又外感风、寒、湿邪，致使气滞血瘀、筋骨痹阻。故临床多采用温经散寒、祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾之法治疗。研究表明，灸法具有温通、温补、温热的效应，这正是治疗痹证与痛证的关键［15-17］；其作用机制可概括为灸法的热、光、烟刺激局部穴位，引起血液组分和血流动力学改变，调控血管舒缩和释放炎症因子，调节神经-内分泌-免疫网络，以消炎镇痛、恢复脏腑功能［18-21］。

在现代医学理论体系中，以上疾病的发病机制与肌肉骨骼系统的退变和破坏有一定关系，且在发病过程中，均发生炎性免疫反应［22］。因此，倘若能暂缓肌肉骨骼系统的退变，修复损伤，减轻或阻断炎性反应，或许能从根本上减轻或治愈疾病。临床和动物研究证明，灸法可通过抑制基质金属蛋白酶-3表达与调控ROCK／LIMK1／Cofilin通路以暂缓关节软骨退变，并通过降低血清中的Ⅰ型胶原C端肽和抗酒石酸酸性磷酸酶含量以抑制破骨细胞活性，提高血清雌二醇含量，增加骨密度，在提高骨生物力学属性的同时改善骨微结构和肌微结构，促进骨折愈合，改善肌力［23-28］；也可拉伸牵引施灸部位的胶原纤维，增加张力，使其整体呈向心性排布，从而达到修复结缔组织的目的［29］。灸法还可通过下调环氧化酶-2、白细胞介素-6、白细胞介素-8水平以发挥抗炎作用［30］。由此可见，由肌肉骨骼系统退变或破坏导致的风寒湿痹与痛证成为灸法治疗的高频病种是必然结果。

5 小结

灸法在治疗骨伤科疾病中充分发挥其简、验、便、廉的特点，临床疗效确切，但在研究过程中发现灸法治疗骨伤科疾病的临床研究尚存在不足，如在部分文献中，灸法缺乏统一的操作规范，病证的诊断与疗效评价标准不明确、不规范。多数临床观察缺乏对灸法治疗骨伤科疾病的远期疗效观察；缺乏灸温、灸感等干预手段对疾病预后影响的研究。因此，在今后的临床与科研工作中，研究者们应进一步规范灸法的操作流程，明确病证的诊断及疗效标准，并对患者进行长期回访以观察远期疗效与安全性，深入研究灸温、灸感等变量对疗效的影响，为灸法治疗骨伤科疾病提供更可靠的循证医学依据。